动物医院宠物检查表

爱婴医院检查评分表

科室 检查日期

检查者 得分

检查内容

1、母乳喂养相关制度落实情况；（20）

2、工作人员培训及知识掌握情况；（15）

3、孕妇宣教及掌握知识情况；（10）

4、母乳代用品使用情况；（15）

5、医护人员工作守则；（10）

6、早接触早吸吮早开奶制度；（15）

7、随访制度；（5）

8、病历自查；（10）

扣分原因

及存在的

问题

科室签字

整改措施

注：本表一式两份，一份存科室档案，一份医务科存档。

动物医院血液项目化验单

动物主人 电话 日期 兽医师

动物种类 性别 年龄 毛色 病历号码

血 液 项 目 结 果 参考值

犬 猫

红细胞(*1012个/L) RBC 5.5-8.5 5.0-10.0

红细胞比积 PCV/HCT 0.37-0.55 0.24-0.45

血红蛋白(g/L) Hb 120-180 80-150

平均红细胞体积 MCV 60-77 39-55

平均红细胞血红蛋白含量 MCH 19.5-24.5 13.0-17.0

平均红细胞血红蛋白浓度 MCHC 32-36 30-36

白细胞(*109个/L) WBC 6.0-17.0 5.5-19.5

叶状中性粒细胞% Neutrophil, N 60-77 35-75

杆状中性粒细胞% 0-3 0-3

单核细胞% Monocyte, M 3-10 0-4

淋巴细胞% Lymphocyte, L 12-30 20-55

嗜酸性细胞% Eosinophil, E 2-10 0-12

嗜碱性细胞% Basophil, B 少见 少见

单核细胞\嗜酸\嗜碱 MID

中性粒细胞 GRAN

淋巴细胞 LYM

血小板(*109个/L) 200-900 300-700

异常红细胞和白细胞

心丝虫幼虫

焦虫

锥虫

淋巴细胞计数(LYM)

中间细胞计数(MID)

中性粒细胞计数(GRAN)

淋巴细胞分类(LYM％)

中间细胞分类(MID％)

中性粒细胞分类(GRAN％)

红细胞计数(RBC)

血红蛋白(HGB)

平均红细胞体积(MCV)

平均红细胞血红蛋白浓度(MCHC)

平均红细胞血红蛋白含量(MCH)

宠物体检报告单模板

宠物体检报告

购宠日期： 宠物品种： 出生日期：

颜 色： 性 别：

体表检查项目：

检查项目 是 否 备注 检查项目 是 否 备注

眼结膜是否异常 皮毛是否有异常或缺损

鼻分泌物是否有异常 四肢是否发育异常

口腔黏膜牙齿是否 缺损 呼吸是否异常 （狗20-22次/分猫16-24次/分）

耳道是否有异常

分泌物 是否腹泻，肛门是否有腹泻粪便残留

听力是否异常 精神状态是否异常

备注

*是否两项打钩，备注注明异常情况，如对结果有异议可在备注中写明，并签名标注日期。

免疫信息（包括日期及药名）：（有 无）

采购人员签字： 日期：

养殖人员签证： 日期：

体检人员签字： 日期：

购宠用户签证： 日期：

免疫项目 日期 种类 备注

第一针免疫疫苗

第二针免疫疫苗

第三针免疫疫苗

第一次驱虫

第二次驱虫

中 国 动 物 卫 生 监 督

动物诊疗机构监督检查表

诊疗机构名称： 负责人：

地址： 联系电话：

检查项目 检查内容

机构和

人员 取得《动物诊疗许可证》□ 批准的机构名称与现场所用名称相符□

属动物医院□或动物诊所□

兽医、护理等人员毕业于相应专业学校人数 取得《执业兽医资格证》人数 兽医、护理等在该诊疗机构注册并取得胸卡□

未聘用无证人员（非兽医专业人员）开具处方□

科室和

设备 具备必要的临床科室（接诊室□ 治疗室□ 手术室□）和医技科室（化验□ 药房□X光室□或B超室□）

动物医院配有X光机□或B超仪设备□

动物医院手术室配有无影灯□ 紫外线灯□

X光室墙体有防护设施□ 有防护用品□

诊疗工作和药品管理 建有病历□ 化验□ 处方□ 手术协议□

建有药物□ 生物制品□ 使用记录

未使用假劣兽药□ 过期药物□或违禁药物□

人用药转兽药加盖“兽用”提示章□

免疫

建立健全免疫记录等管理档案、登记齐全□ 属辖区兽医主管部门指定的狂犬病免疫实施单位□

日常管理

设立公示栏：公示诊疗许可证、收费、从业人员资格证□

X光室及操作人员防护措施到位□ 医用废弃物、病料、尸体、污水等按规定进行无害化处理□ 建立并严格执行消毒防疫制度□

现场检查情况及监督意见

备注：符合或有在“□”内打“√”，不符和或无在“□”内打“×”，可不查某项内容的在“□”内打“/”。

执法人员： 被监督单位（代表签字）：

检查时间： 年 月 日