慢病管理培训计划内容

东阳镇卫生院慢病管理工作计划

随着经济的发展、生活方式的改变和老龄化的加速，高血压病、糖尿病等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率致死率高，严重影响患者的身心健康，给个人、家庭和社会带来沉重的负担，因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病防治的中心在基层，基层慢病防治的工作好坏直接关系到慢病制度的效果。为此，我院将慢病防治工作纳入重点管理项目，根据上级要求，特制定今年的慢病管理工作计划。

一．工作目标

1. 建立慢病基础信息系统，利用现有网络对高血压、糖尿病患者进行摸底登记建档工作，制度慢病管理工作制度，由副院长分管此项工作责任落实到人，配备专职人员具体执行。

2. 加强基层高血压、糖尿病患者的随访管理，首先在全镇成立一个“两病”自我管理小组，乡医为指导医生，经过培训学习进行自我管理、提高防治效果及生活质量，每年进行4次面对面随访、指导。

3. 加强健康教育和健康促进，定期开展高血压糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及居民高血压糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

4. 建立高血压糖尿病档案管理系统。

二.、建档目标工作

1.建立居民健康档案，建档率要达到95%。

2.建立高血压、糖尿病患者的健康档案，高危人群的管理登记，应有随访记录，治疗记录及健康教育记录。

三、.培训

按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对村卫生室医生进行培训，提高对高血压糖尿病的管理质量。

四、过程评估、效果评估

高血压、糖尿病建档动态管理情况、随访管理、双向转诊执行情况、35岁以上患者首诊测血压开展情况，就诊患者的满意度等。高血压糖尿病防治知识知晓率，相关危险行为改变率，血压、血糖的控制情况和药物规范治疗情况等进行评估。

五、督导考核

1. 我院对村卫生室督导考核，及时反馈考核意义及时改进工作。

2. 各村卫生室要制定工作制度、工作流程质量控制等规章制度加强自我检查。

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xx慢病培训工作计划

单位：______________________

部门：______________________

日期：______年_____月_____日

第 2 页 共 7 页 xx慢病培训工作计划

一、工作目标

1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对冠心病、脑卒中、糖尿病和恶性肿瘤的新发的首诊病例进行网路直报工作，制定慢病网络直报工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。疾控中心每季度对慢病报告工作进行检查、督导，并写出简报。

2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

4、以社区卫生服务中心（站）为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立**区疾控中心管理、评价，综合性医院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，社区卫生服务中心（站）随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。

5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

6、建立规范化的高血压、糖尿病计算机档案档案管理系统。

二、建档工作目标

1、建立社区居民健康档案，社区服务人口基线调查率大于40%；

2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。

第 3 页 共 7 页 三、高血压工作目标

1、发现并至少登记高血压患者100名；

2、对至少20名以上的患者进行规范化管理，其血压控制率≥60%；

3、发现并至少登记高危人群20名；

4、高危人群每年至少测1次血压得比例达50%；

5、对高危人群的干预有记录及效果评价；

县疾控中心慢病科业务培训 阳谷县公卫服务项目——慢病管理工作培训考核试题

单位： 姓名： 考核得分：

一、填空题（每空3分，总分60）

1、高血压患者健康管理服务对象： 。

2、2型糖尿病患者健康管理服务对象： 。

3、对原发性高血压患者，每年要提供至少 面对面的随访。

4、对2型糖尿病患者，每年提供 免费空腹血糖检测及面对面随访。

5、对连续 出现血压/血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其 到上级医院， 主动随访转诊情况。

6、对管理的高血压患者和2型糖尿病患者，每年进行 较全面的健康检查，可与随访相结合。

7、对血糖控制满意（空腹血糖值： ），血压控制满意（血压值： ），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。

8、对应管理的重性精神疾病患者每年至少随访 ，每次随访应对患者进行危险性评估；其中，危险性评估共分为6级；病情不稳定患者：危险性为 级；病情基本稳定患者：危险性为 级；病情稳定患者：危险性为 级。

9、随访表中体重、体质指数和运动等项目填写中：斜线前填写 ，斜线后下填写 。

10、高血压成人患病率： ；2型糖尿病成人患病率： ；

脑卒中成人患病率： ；冠心病成人患病率： 。

二、选择题（每空2分，总分30）

1、 高血压患者和糖尿病患者管理随访表中随访分类的判断正确的是： 县疾控中心慢病科业务培训 “控制满意”意为 ；“控制不满意”意为 ；

慢病死因培训计划

慢性病已成为人类健康的主要威胁。根据世界卫生组织的统计数据，全球每年有约四千五百万人死于慢性病，占全球死亡人数的63%。而大多数慢性病死亡都是可以通过健康的生活方式和正确的管理措施来预防的。因此，针对慢性病死因的培训计划是至关重要的。

培训目标：

本培训计划的目标是帮助个人和组织更好地认识和管理慢性病死亡因素，提供健康生活方式和疾病管理的知识和技能，减少慢性病的发病率和死亡率。

培训内容：

1. 慢性病的定义和分类

2. 健康生活方式的重要性

3. 饮食与慢性病的关系

4. 运动与慢性病的关系

5. 压力管理与慢性病的关系

6. 吸烟与酗酒的危害

7. 慢性病的管理和控制

8. 预防慢性病死因的措施

9. 慢性病患者的关爱和支持

培训方法：

1. 理论讲解：通过专家学者讲解，参与者学习慢性病的相关知识。

2. 案例分析：通过真实案例的分析，参与者了解慢性病的发展和管理。

3. 角色扮演：模拟慢性病患者和照护人员的情境，培训参与者的应对能力和沟通技巧。

4. 小组讨论：让参与者讨论慢性病相关问题，分享经验和建议。

5. 示范演练：通过示范演练，帮助参与者学习如何正确使用健康管理设备和药品。

培训对象：

1. 医护人员：提高他们对慢性病管理的认识和技能，提升对患者的服务质量。

2. 患者家属：帮助他们更好地理解和支持慢性病患者，提供更好的照护和关爱。 3. 社区工作者：提升他们对慢性病管理和社区健康服务的能力，为居民提供更好的服务。

4. 慢性病患者：帮助他们更好地管理疾病，提高生活质量。

培训评估：

1. 知识测验：通过测验考核参与者对慢性病知识的掌握情况。

2. 案例分析报告：要求参与者提交一个慢性病案例的分析报告，评估他们对慢性病管理的理解和应用能力。

3. 角色扮演评估：观察参与者在角色扮演中的表现，评估沟通技巧和应对能力。

4. 反馈调查：向参与者发放反馈问卷，收集他们的意见和建议，为今后的培训提供参考。