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职业健康与环境安全调查表供应商名称（简称“贵公司”）：地址：双方本着共同遵守“职业健康、安全、环保”的原则，根据ISO14001环境管理体系、ISO45001职业健康安全管理体系和安全生产标准化要求，为确保贵公司提供给xxxxxx的产品（服务）在生产、运输、储存、使用、处理过程中减少环境污染，降低职业健康安全风险，保护地球环境，维护员工职业健康安全，xxxxxx谨向贵公司诚挚地通告下列事项，希望贵公司尽最大可能与xxxxxx合作，开展相关活动。
1. xxxxxx注重和支持环境保护以及的工作，现正按照国际ISO14001环境管理体系标准建立和实施公司的环境管理体系，按ISO45001职业健康安全管理体系和安全生产标准化要求,并借此机会向贵公司发布xxxxxx的环境、健康、安全方针，希贵公司共同关心环境及员工的职业健康安全：xxxxxx环境、健康、安全方针是：绿色环境、节能降耗、杜绝伤害、安全经营。
2.根据xxxxxx要求，特将贵公司列为xxxxxx职业健康安全环境业务相关的:□A类相关方□B类相关方□C类相关方请按下述不同类别事项，予以确认后与本公司进行合作□A类：1)提供合法的营业执照或者政府许可证等复印件，以便本公司获得备案数据。
2)保证员工的作业安全，采取措施防止职业危害，承诺遵守并执行国家生产安全、职业卫生、食品安全、环境保护等各类安全、健康、环保法律法规及地方政府规章。
（以及遵守废弃物料处理的有关法律、法规）3)配合xxxxxx开展以下职业健康安全、环境管理业务：a.提供的产品及原料必须满足国家、地方、行业的有关职业健康安全、环境保护的法律法规要求，在搬运及运输废弃物时避免跑、冒、滴、漏掉在地上污染环境。
b.每次搬运完要清理干净现场c.进入xxxxxx作业，必须做好各项职业安全防护措施及警示标志，对作业人员进入培训，熟悉各项职业安全、环境要求，遵守我司各项安全管理规定，保障我司范围内人员的职业安全。
供应商环境因素/职业健康安全调查表
编号：
1.环境管理状况
①有环境管理制度□; ②已通过ISO14001认证□; ③正在建立环境管理体系□; ④未建立□。
2.废水排放情况
①有生产废水□；②有生活废水□；③有废油□；④有废化学溶剂□；⑤废水处理有设施□
或无设施□；⑥废水排放已达标□、未达标□或未检测□。
3．废气排放情况
①有煤烟尘气□；②有化学品挥发气□；③有油烟气□；④有粉尘□；⑤有废压缩空气□
⑥有有毒废气□；⑦废气有集中排放□或无排放□；⑧废气排放已达标□、未达标□
或未检测□。
4．固体废弃物排放情况
①有工业废弃物□；②有一般废弃物□；③有危害性废弃物□；④包装物或周转箱循环使用□
⑤废弃物实行分类管理□或未分类管理□。
5．噪声排放情况
①生产设备噪声□；②配套设备噪声□；③生活设施噪声□；④产品噪声□；⑤有隔音或消音设
施□或无设施□；⑥环境噪声已达标□、未达标□或未检测□。
6．化学品使用情况
①常用化学品种类：
②化学品有标识□或无标识□；③化学品贮存有专用设施□或无专用设施□；④化学品有
安全使用规定□或无规定□。
7.职业健康安全管理情况
①消防设施、器材完好有效□或无效□；②特种设备已检测□或无检测□；③职业危害效果评价已实
施□或无实施□；④劳防用品已佩带□或无佩带□；⑤事故事件记录、统计、分析流程有□或无□。
其他环境/职业健康安全管理情况：填表人日期
日期。
供应商职业安全卫生调查表
表格编号：EHR-CG-01尊敬的合作伙伴：
我们公司为实施在本公司的安全卫生方针中“遵守法规维护健康确保安全全员参与预防为主持续改进”承诺，也为了促进我们供应链上的各供应商更加关注职业安全卫生，以完善我们公司的OHS管理体系。
请仔细填写下面资料，并于一周内返回本公司。
若今后贵司规模扩大，有新设备购入及新厂房建筑等情况时，请及时通知我司以便作进一歩交流。
1.贵司通过了OHS18001职业健康安全体系认证吗？
囗是囗否
若是，请提供证书复印件，2～8问题可不作回答。
若否，请说明何时将进行认证并继续回答2～8问题：
2.贵公司的有给员工身体伤害构成潜在危险的设备吗?
囗有囗无囗不渉及
3.贵公司的工业废气排放会影响到职工的身体健康吗？
囗是囗不是囗不知道囗不渉及
若是，请后附监测报告。
4.贵公司的工业废弃如柴油发电机烟气、锅炉烟气等是否达标排放？
囗是囗不是囗不知道囗不渉及
若是，请后附有资格机构的监测报告。
5.贵公司的车间内噪声是否到员工的听觉造成伤害？
囗是囗不是囗不知道囗不渉及
若是，请后附监测报告。
6.贵公司有粉尘对员工身体造成伤害吗?
囗有囗无囗不知道
7.贵公司对女职工有无相关保护措施？
囗有囗无囗不渉及
若有，请提供收集和处理方法的文件的名称和编号：
8.贵公司对未成年工有无相关保护措施？
囗是囗否囗自己合法処理
若是，请提供相关文件。
请如实填写以上数据，必要时，我司将派人进行现场监察。
广东××科技有限公司。
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解您的开店需求，为您提供更优质的服务，我们特制定此问卷调查。
本问卷采取匿名制，所有数据仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女（3）其他2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-25岁（3）26-35岁（4）36-45岁（5）46-55岁（6）56岁以上3. 您所在的城市：____________________4. 您的行业领域：____________________二、开店环境需求5. 您理想的店铺位置是？（1）市中心（2）商圈附近（3）住宅区（4）工业园区（5）其他6. 您对店铺周边的交通条件有何要求？（1）交通便利，多条公交线路经过（2）附近有地铁站（3）停车位充足（4）交通便利，但无需考虑以上条件7. 您对店铺周边的商业氛围有何期望？（1）人流量大，商业发达（2）有一定人流量，商业氛围较好（3）人流量较小，但商业氛围稳定（4）无特殊要求8. 您对店铺周边的配套设施有何需求？（1）餐饮、娱乐设施齐全（2）生活便利，如超市、药店等（3）办公设施齐全，如银行、快递等（4）无特殊要求9. 您对店铺面积有何要求？（1）20平方米以下（2）20-50平方米（3）50-100平方米（4）100平方米以上10. 您对店铺租金承受能力如何？（1）可承受较低租金（2）可承受中等租金（3）可承受较高租金（4）无特殊要求11. 您对店铺装修风格有何偏好？（1）简约现代（2）温馨舒适（3）古典雅致（4）其他12. 您对店铺内部布局有何要求？（1）功能区划分明确（2）展示区宽敞（3）操作区方便（4）无特殊要求13. 您对店铺照明有何要求？（1）自然光为主（2）人工照明充足（3）自然光与人工照明相结合（4）无特殊要求14. 您对店铺通风条件有何要求？（1）良好通风（2）保持空气流通（3）无特殊要求15. 您对店铺安全设施有何要求？（1）消防设施齐全（2）监控设备完善（3）无特殊要求三、其他需求16. 您是否需要店铺周边的物业管理服务？（1）需要（2）不需要17. 您对店铺周边的租赁政策有何要求？（1）短期租赁（2）长期租赁（3）无特殊要求18. 您是否需要店铺周边的营销推广服务？（1）需要（2）不需要19. 您对店铺周边的租赁合同有何要求？（1）明确租赁期限（2）明确租金支付方式（3）明确违约责任（4）无特殊要求20. 您对店铺周边的其他需求：____________________再次感谢您的参与！祝您生活愉快、事业有成！【调查问卷结束】。
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供应商名称：
供应商地址：
联系人：邮政编码：
联系电话：传真：
请贵公司回答以下有关环境管理方面的问题，我公司对于您的理解和协助表示感谢。
企业基本情况调查（请在下选项后画“ ”）
职工总数：厂区面积
1、排放的主要污染物：废水（），废气（），噪音（），工业废渣（），其他类（），无（）
2、是否严格执行“环境影响评价”和“三同时”制度？是（），否（）
3、主要污染物排放是否达标？是（）否（）
4、贵公司是否有危险废物？（），危险废物的处置是否符合国家环保规定？是（），否（）
5、.近年附近居民对公司排放污物有何反应？
无（），偶有抱怨（），不满（），强烈不满（）
6、贵公司有无建立环境管理体系：有（），无（）。
如果没有是否准备类似的体系：
是（），否（）
7、能源资源（包括水、电，油，煤，气等）的消耗量与同行相比：
较大（），较小（），差不多（）
8、贵公司对排放污染物采取了何种处理手段？
请将贵公司最近的环境监测报告复印件附后。
9、厂内噪音每年是否进行监测是( ), 否( ).
.10、有毒有害工种人员每年是否进行体检是( ) 否( )
企业代表：单位盖章：
年月日
页次： 2 （以下由环境、安全专员填写）
供应商问卷评分及说明：
评价标准：85分以上非常满意、70—84分满意、60—69分一般、59分以下不满意。
备注：评价等级一般的供应商需制定整改措施，达到满意等级为止。
安全评价人员签名/日期：
环境评价人员签名/日期：。
