QP7-11-02供应商环境及职业健康问卷调查表1

职业健康与环境安全调查表供应商名称（简称“贵公司”）：地址：双方本着共同遵守“职业健康、安全、环保”的原则，根据ISO14001环境管理体系、ISO45001职业健康安全管理体系和安全生产标准化要求，为确保贵公司提供给xxxxxx的产品（服务）在生产、运输、储存、使用、处理过程中减少环境污染，降低职业健康安全风险，保护地球环境，维护员工职业健康安全，xxxxxx谨向贵公司诚挚地通告下列事项，希望贵公司尽最大可能与xxxxxx合作，开展相关活动。

1. xxxxxx注重和支持环境保护以及的工作，现正按照国际ISO14001环境管理体系标准建立和实施公司的环境管理体系，按ISO45001职业健康安全管理体系和安全生产标准化要求,并借此机会向贵公司发布xxxxxx的环境、健康、安全方针，希贵公司共同关心环境及员工的职业健康安全：xxxxxx环境、健康、安全方针是：绿色环境、节能降耗、杜绝伤害、安全经营。

2.根据xxxxxx要求，特将贵公司列为xxxxxx职业健康安全环境业务相关的:□A类相关方□B类相关方□C类相关方请按下述不同类别事项，予以确认后与本公司进行合作□A类：1)提供合法的营业执照或者政府许可证等复印件，以便本公司获得备案数据。

2)保证员工的作业安全，采取措施防止职业危害，承诺遵守并执行国家生产安全、职业卫生、食品安全、环境保护等各类安全、健康、环保法律法规及地方政府规章。

（以及遵守废弃物料处理的有关法律、法规）3)配合xxxxxx开展以下职业健康安全、环境管理业务：a.提供的产品及原料必须满足国家、地方、行业的有关职业健康安全、环境保护的法律法规要求，在搬运及运输废弃物时避免跑、冒、滴、漏掉在地上污染环境。

b.每次搬运完要清理干净现场c.进入xxxxxx作业，必须做好各项职业安全防护措施及警示标志，对作业人员进入培训，熟悉各项职业安全、环境要求，遵守我司各项安全管理规定，保障我司范围内人员的职业安全。

71.贵公司是否有特别的运输条件，如有，请在备注说明
72.贵公司是否使用自己的运输车队
73.贵公司是否检查所使用的交通车队
74.需进一步签署技术/质量合同吗
75.是否须“变更声明”，确保在执行以下重要变更时书面通知我公司
质量标准/分析方法
起始原料/活性原料/关键辅料
生产工艺
厂房设施
生产场地
合同制造/测试/包装/分发
63.分析仪器是否定期校验
64.分析仪器是否定期进行维护
65.分析仪器是否建立了运行使用记录
66.分析仪器是否建立了清洁程序
67.是否有专人管理标准品
68.产品包装是否写明了以下信息：产品名称、批号、规格、净重
69.请写明产品的有效期/复验期及贮存条件
70.贵公司是否还遵循其他特定的安全规范，如有，请在备注说明
10.在你们的制造工厂是否生产和加工其他类产品？
11.贵公司产品是否在同一工厂内生产
12.贵公司的产品生产设备是否专用
13.产品于何时开始商业生产
14.是否用到从动物中获取的起始原料
15.是否用到以化学物质/无机物为起始原料
16.是否用到以植物为起始原料
17.是否用到以生物制品为起始原料
18.是否所有生产用原料都建立了质量标准
4.贵公司此产品是否遵循官方标准，如是请在备注中写出标准名称
5.产品放行的决定是否由质量管理部门完成的
6.贵公司是否同意由我公司质量管理部代表审查贵公司生产工厂
7.贵公司是否同意提供产品法规文件的公开部分
8.贵公司是否自己生产此产品（如不是请把此问卷复件传给该产品的制造商继续填写。
9.产品种类或主要的组织架构人员有过变更吗？如有请标明是什么和何时。

取得认证的年份：
其它认可的奖项：
如果没有，有无计划去获得认证：
有无品质手册或书面运作程序[ ]有[ ]无
如果回答有，请提供一份复印件
在贵公司谁负责品质？
联系人的姓名：
部门：
联系电话：
有无一份工序流程图？[ ]有[ ]无
如果回答有，请提供一份复印件
是否保持所有检查记录？[ ]是[ ]不是
有无文件控制系统？[ ]有[ ]无
[ ]是[ ]不是
是否向员工传达贯彻了客户的环境管理标准
[ ]是[ ]不是
是否具有详细规范采购程序以及辅助物料方面管理的相关文件，如RoHS合格供应商清单。
PAHS合格供应商清单。
REACH合格供应商清单。
[ ]是[ ]不是
[ ]是[ ]不是
[ ]是[ ]不是
使用的设备、夹具有没有带来污染，是否进行定期保养、清洁。
在工厂里是否实行先进先出制度？[ ]是[ ]不是
是否同意提供一些我们购买的产品的一部分品质计划？[ ]是[ ]不是
贵单位在生产、服务（包括运输、动力供应、后勤等）过程中有哪些环境影响。
□工业污水排放□废气排放□噪音污染□有害化学品使用
□燃煤□烧重油□其它
贵单位工业污水中污染主要有哪些“
□有机重金属□表面浮性剂□色度□氰化物其它
如何检验原材料？
[ ]自检[ ]第三方团体检验[ ]物料证明
是否使用统计过程控制技术？[ ]是[ ]不是
如果是，请注明：_______________________
是否和主要客户一起确定检验标准？[ ]是[ ]不是
如果是，哪一个客户？
现有的所有相关标准/规格是否Biblioteka 合贵公司的业务？[ ]是[ ]不是

供应商环境因素/职业健康安全调查表
编号：
1.环境管理状况
①有环境管理制度□; ②已通过ISO14001认证□; ③正在建立环境管理体系□; ④未建立□。

2.废水排放情况
①有生产废水□；②有生活废水□；③有废油□；④有废化学溶剂□；⑤废水处理有设施□
或无设施□；⑥废水排放已达标□、未达标□或未检测□。

3．废气排放情况
①有煤烟尘气□；②有化学品挥发气□；③有油烟气□；④有粉尘□；⑤有废压缩空气□
⑥有有毒废气□；⑦废气有集中排放□或无排放□；⑧废气排放已达标□、未达标□
或未检测□。

4．固体废弃物排放情况
①有工业废弃物□；②有一般废弃物□；③有危害性废弃物□；④包装物或周转箱循环使用□
⑤废弃物实行分类管理□或未分类管理□。

5．噪声排放情况
①生产设备噪声□；②配套设备噪声□；③生活设施噪声□；④产品噪声□；⑤有隔音或消音设
施□或无设施□；⑥环境噪声已达标□、未达标□或未检测□。

6．化学品使用情况
①常用化学品种类：
②化学品有标识□或无标识□；③化学品贮存有专用设施□或无专用设施□；④化学品有
安全使用规定□或无规定□。

7.职业健康安全管理情况
①消防设施、器材完好有效□或无效□；②特种设备已检测□或无检测□；③职业危害效果评价已实
施□或无实施□；④劳防用品已佩带□或无佩带□；⑤事故事件记录、统计、分析流程有□或无□。

其他环境/职业健康安全管理情况：填表人日期
日期。

是否达标？
☑是
□否（措施：
）
废气排放的污染源是？ 污染物排放 是否达标？ 情况
危险废物主要种类？ 是否经过有资质的公司处置？
污染源种类： 粉尘吸尘排气
☑是
□否（措施：
）
主要种类：
废油、工业废水
☑是（公司名称：
） □否（计划时间：
）
厂界噪声是否达标？
☑是
□否（计划时间：
）
工厂是否通过消防验收？
☑是
□否（计划时间：
□是 □是
☑否 ☑否
是否受到过政府环保、安监等主管部门的处罚？ □是
工厂是否获取污染物排放许可证？
□是
EHS体系
是否通过了中国认证认可监督管理委员会认可的 认证机构的ISO14001/OSAS18001认证？
□是
其他需要说明或补充的事项:
☑否 □否 ☑否（计划时间：
☑其他
园区验收 通过
）
供应商环境管理级别判定 重点EHS管理供应商 次重点EHS管理供应商 一般EHS管理供应商
XX供应商环境/职业健康安全（EHS）调查表
供应商名称
供应商基本 企业负责人
情况
供应商厂址
企业性质
□国企 □民营 ■合资 □独资 邮编
联系电话
联系传真
联系人
交易情况 与湖北小糸年交易额
产品种类
☑金属制品
橡胶制品
塑料制品 化学品
其他请填写
主要产品的生产流程
有关产品的 产品的使用寿命
情况
产品是否含有害物质
以下由公司填写 判定依据
判定人：
保存期限：2年
）
政府验收
工厂是否通过环境“三同时”验收？ 工厂是否通过职业卫生“三同时”验收？

供应商职业安全卫生调查表
表格编号：EHR-CG-01尊敬的合作伙伴：
我们公司为实施在本公司的安全卫生方针中“遵守法规维护健康确保安全全员参与预防为主持续改进”承诺，也为了促进我们供应链上的各供应商更加关注职业安全卫生，以完善我们公司的OHS管理体系。

请仔细填写下面资料，并于一周内返回本公司。

若今后贵司规模扩大，有新设备购入及新厂房建筑等情况时，请及时通知我司以便作进一歩交流。

1.贵司通过了OHS18001职业健康安全体系认证吗？
囗是囗否
若是，请提供证书复印件，2～8问题可不作回答。

若否，请说明何时将进行认证并继续回答2～8问题：
2.贵公司的有给员工身体伤害构成潜在危险的设备吗?
囗有囗无囗不渉及
3.贵公司的工业废气排放会影响到职工的身体健康吗？
囗是囗不是囗不知道囗不渉及
若是，请后附监测报告。

4.贵公司的工业废弃如柴油发电机烟气、锅炉烟气等是否达标排放？
囗是囗不是囗不知道囗不渉及
若是，请后附有资格机构的监测报告。

5.贵公司的车间内噪声是否到员工的听觉造成伤害？
囗是囗不是囗不知道囗不渉及
若是，请后附监测报告。

6.贵公司有粉尘对员工身体造成伤害吗?
囗有囗无囗不知道
7.贵公司对女职工有无相关保护措施？
囗有囗无囗不渉及
若有，请提供收集和处理方法的文件的名称和编号：
8.贵公司对未成年工有无相关保护措施？
囗是囗否囗自己合法処理
若是，请提供相关文件。

请如实填写以上数据，必要时，我司将派人进行现场监察。

广东××科技有限公司。

该职位是否需要接触实验动物？如需要，请在下面的表格中勾选相应的实验动物。
小鼠
犬
兔
大鼠
非洲爪蟾
斑马鱼
其他（请填写其他物种名称）
Section 2.2:暴露于致病原
是 否 该岗位是否需要进行与传染性试剂有关的操作？如有，请在下面表格中进行相应的勾
选。
微生物危害等级：3
Francisellatularensis 土拉热弗朗西丝菌 微生物危害等级：2
物设施内，那么工作地类型就是动物护理设施。
研究实验室
动物护理设施
进入所有地点（后勤服务人员，公共安全人员，EHS 等等）
该职位的工作是否要进入上文列出的所有工作场所的生物安全或动物研究实验室？若是，请在下
面的表中勾选出相应的生物安全等级。
BS L-4(对人体具有
BS L- 3（主 要通
BS L- 2（于 对人
BS L- 1(对 健康成
所有等级
高度的危险性，通
过呼吸途 径使
和环境有 中等
年人无致 病作用
过汽溶胶途径传播
人传染上 严重
潜在危害 的微
的微生物 ，细菌 ，
或传播途径不明、 目前尚无有效疫
的甚至是 致死 疾病的致 病微
生物）
病毒)
苗或治疗 方法的 致
生物或其 毒素 ）
病微生物 或其毒 素)
若勾选了 Section1.2 中的任何工作场所，请继续完成 Section 1.3。若无，请直接开始完成 B 部分， Section 3.0：疾病史。
姓名：
电话号码：
填写日期：
职称：
实验室/部门：
PI/主管： 职位描述（勾选出所有适用选项）
首席研究员（PI） 动物保种员

供应商环境及职业健康安全调查表
：
感谢贵公司多年来对本公司的大力支持和协助，由于本公司正按ISO14001/OSHAS18001的要求运行环境及职业健康安全管理系统，需要贵公司协助我们进行环境及职业健康安全管理调查，请认真填写下表，并在三日内寄至采购部。谢谢！
供应商名称（盖章）
企业负责人签名：
日期
1．工厂在生产过程中是否有下列污染产生？
结果□符合
□不符合
填写说明：
1．“不适用”是指企业无此项排放。
2．“建立ISO 14001/OSHAS 18001环境及职业健康安全管理系统”是指根据ISO 14001/OSHAS 18001的要求建立环境及职业健康安全管理文件并运行。
3．“污染环境安全事件”是指曾因污染环境被附近居民投诉或被环保局警告或罚款或重大安全工伤事故。
企业内是否有人员负责环境及职业健康安全管理工作？是□否□
是否已建立ISO 14001/OSHAS 18001系统？是□在建立□未建立□
是否取得ISO 14001/OSHAS 18001认证？是□否□
4．最近一年内有无发生过污染环境安全事件？有□无□
5．是否有进行全员安全环保安全卫生宣传或教育？有□无□
□废气
□危险废弃物□废水□噪声Fra bibliotek□废液
□辐射
□一般废弃物
□其他
2．是否符合国家和地方的法规？
废气排放是否符合国家和地方的法规？是□否□不清楚□不适用□
废液排放是否符合国家和地方的法规？是□否□不清楚□不适用□
废水排放是否符合国家和地方的法规？是□否□不清楚□不适用□
废弃物的处理是否符合国家和地方的法规？是□否□不清楚□不适用□
4．是否建立环境及职业健康安全管理系统，不列入符合或不符合判定，但鼓励供应商建立及推动此管理系统。

尊敬的受访者：您好！为了更好地了解您的开店需求，为您提供更优质的服务，我们特制定此问卷调查。

本问卷采取匿名制，所有数据仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女（3）其他2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-25岁（3）26-35岁（4）36-45岁（5）46-55岁（6）56岁以上3. 您所在的城市：____________________4. 您的行业领域：____________________二、开店环境需求5. 您理想的店铺位置是？（1）市中心（2）商圈附近（3）住宅区（4）工业园区（5）其他6. 您对店铺周边的交通条件有何要求？（1）交通便利，多条公交线路经过（2）附近有地铁站（3）停车位充足（4）交通便利，但无需考虑以上条件7. 您对店铺周边的商业氛围有何期望？（1）人流量大，商业发达（2）有一定人流量，商业氛围较好（3）人流量较小，但商业氛围稳定（4）无特殊要求8. 您对店铺周边的配套设施有何需求？（1）餐饮、娱乐设施齐全（2）生活便利，如超市、药店等（3）办公设施齐全，如银行、快递等（4）无特殊要求9. 您对店铺面积有何要求？（1）20平方米以下（2）20-50平方米（3）50-100平方米（4）100平方米以上10. 您对店铺租金承受能力如何？（1）可承受较低租金（2）可承受中等租金（3）可承受较高租金（4）无特殊要求11. 您对店铺装修风格有何偏好？（1）简约现代（2）温馨舒适（3）古典雅致（4）其他12. 您对店铺内部布局有何要求？（1）功能区划分明确（2）展示区宽敞（3）操作区方便（4）无特殊要求13. 您对店铺照明有何要求？（1）自然光为主（2）人工照明充足（3）自然光与人工照明相结合（4）无特殊要求14. 您对店铺通风条件有何要求？（1）良好通风（2）保持空气流通（3）无特殊要求15. 您对店铺安全设施有何要求？（1）消防设施齐全（2）监控设备完善（3）无特殊要求三、其他需求16. 您是否需要店铺周边的物业管理服务？（1）需要（2）不需要17. 您对店铺周边的租赁政策有何要求？（1）短期租赁（2）长期租赁（3）无特殊要求18. 您是否需要店铺周边的营销推广服务？（1）需要（2）不需要19. 您对店铺周边的租赁合同有何要求？（1）明确租赁期限（2）明确租金支付方式（3）明确违约责任（4）无特殊要求20. 您对店铺周边的其他需求：____________________再次感谢您的参与！祝您生活愉快、事业有成！【调查问卷结束】。

□有□否
C.產品包裝材料是否已考慮環保?
□有□否
11.貴公司產品或服務危險性高?
□是□否
12.產品或服務對環境動機?
□產品可生物分解
□產品為回收原料製造
□產品包裝可簡化
13.環境意識宣傳
A.廠內是否有環保標識?
□有□否
B.是否舉辦環保宣傳或培訓?
□是□否
C.是否有環境方針?
□是□否
□有□無
8.貴公司產品之貯存是否做好泄漏預防之設施及準備?
□有□否
9.不符合環保事件?
A.有否曾经遭受廠區附近居民的抗議?
□有□否
B.有否曾经遭受環保主管機關罰款?
□有□否
C.有否曾经發生火災,重大泄漏事件?
□有□否
10.產品環境影響控制?
A.化學品是否有專用倉庫?
□有□否
B.是否有依規定進行定期消防演練?
4.污染物排放是否符合法規?
□是
□否
5.廢棄物清運方式.
□隨意傾倒
□按政府規定清運
6.環境管理系統:
A.是否已取得ISO14001認證合格?
□是□否□推行中
B.是否有書面化環境管理文件?
□有□無
C.是否有環境管理專職人員?
□有□無
D.是否已收集相關環境法規?
□有□無
7.對于油品或化學品之運輸車輛人員是否受過泄漏應變計劃?
東Hale Waihona Puke 電子科技(昆山)有限公司供應商環境管理調查表
填表人:日期：
公司名稱
地址
電話
公司主要產品類別:
1.產品用何種原料制成?
□化學原料□木質類
□塑料類□其它
2.是否使用下列燃料?

相关方环境/职业健康安全调查表
尊敬的供货商，请您如实填写下表的内容，填好后烦请尽快寄回本司，谢谢 !
二、职业健康、安全
1、是否对员工进行职业健康、安全意识教育是 否
2、是否对员工定期进行职业健康体检是 否
3、是否有职业病防治措施及管理规定是 否
4、是否定期对职业危害作业场所进行检测是 否
三、应急管理
1、是否使用易燃易爆、有毒有害化学品是 否
控制方法
2、是否定期开展应急演练是 否
3、是否编制相关应急预案是 否
五、贵单位是否有环评批复有 无
批复号：
六、有无相关方投诉有 无
投诉内容：
七、贵单位是否获得ISO14001及OHSAS1800体系认证有 无
八、对环境和职业健康安全管理有无要求及诉求：
相关方名称（盖章）：日期：。

供应商调查问卷说明：填写此份供应商调查问卷是我公司认同过程的一部分，也是贵公司成为我公司将来供应商的先决条件。

请尽可能详细完整地填写，并在一周内完成返回给我们。

联系人：电话：传真：1.产品通用名称：商品名称：批准文号：2.供应商厂名：地址（街/市/省/邮编）：电话/传真：主要联系人姓名/职位：主要联系人电话/传真：公司所有权性质：贵企业是否是一公司的子公司或分部 Yes口 No口如果是，请标明公司名3.工厂和质量负责人员联系方式请填写工厂、生产、质量保证/质量控制负责人姓名及其职位姓名职位联系电话/传真机电子邮箱4.机构和标准贵公司是否具备药品生产许可并在有效期内Yes口 No口贵公司是否已经GMP认证并在有效期内Yes口 No口如有，标明最近的接受认证时间和受认证时间和授证号贵公司有多少员工从事生产操作以上产品是否遵循官方标准，如：药典Yes口 No口如有，请写出标准名称产品的放行的决定是否由质量管理部门完成Yes口 No口贵公司是否同意由我公司质量部代表审查贵公司工厂Yes口 No口贵公司是否同意提供产品法规文件的公开部分Yes口 No口5.技术问题生产问题贵公司是否自己生产以上产品Yes口 No口如果不是，请把此问卷的复印件传给以上产品的制造商继续填写最近的1年至3年中，贵公司的名称，所有权性质，生产地址产品种类或主要的组织架构人员有过变更吗Yes口 No口如果有，请标明是什么时间和何时在你们的制造商工厂是否生产或加工其他类产品Yes口 No口如果有，请标出产品名青霉素/头孢Yes口 No口细胞毒素Yes口 No口类固醇/激素Yes口 No口其他危险/有毒物质Yes口 No口如果是，采取何种手段避免交叉污染、混淆或标志错误贵公司的产品是否在同一个工厂内生产Yes口 No口贵公司的产品生产是否使用同一条生产设备线Yes口 No口贵公司的产品/灌装设备是否专用Yes口 No口产品于何时开始商业生产生产过程中是否用到从动物中获取的起始原料Yes口 No口如果是，是否采取措施以减少受动物传染病影响的风险Yes口 No口是否用到以化学物质/无机物为起始原料Yes口 No口是否用到以植物为起始原料Yes口 No口是否用到以生物制品为起始原料Yes口 No口是否所有生产用原料都建立了质量标准Yes口 No口是否对所有原料都进行了质量检验Yes口 No口是否具备原材料的合格供应商清单Yes口 No口是否保留样本Yes口 No口关键的生产和灌装设备是否经过确认Yes口 No口生产工艺是否经过验证Yes口 No口是否建立了设备的清洁程序Yes口 No口关键设施设备是否经过清洁验证Yes口 No口有何设备关键设备是否建立了预防维修制度Yes口 No口生产用水是什么水系统是否经过确认Yes口 No口水质是否定期进行监测Yes口 No口定期监测的周期是多久厂房：厂房何时建造是否对厂房的环境控制情况进行确认Yes口 No口生产区盒检测房间是否有清洁SOPYes口 No口是否有限制进入的规定Yes口 No口质量保证：质量控制是否独立于生产Yes口 No口是否定期进行自检并保留相关的检查记录Yes口 No口是否会执行生产再加工或返工Yes口 No口是否对最终产品的包装/密封系统进行稳定性考察程序Yes口 No口产品是否始终遵循同一经注册的生产工艺/程序生产Yes口 No口若生产工艺有重大变更时贵公司是否会通知我公司Yes口 No口通常一批产品的批量是多少是否确认了一批产品的均匀性Yes口 No口若果是，如何确认其均匀性的有原料/包材产品送到工厂外实验室检验吗Yes口 No口是否每一批产品都按照规定的质量标准进行检验Yes口 No口在最终产品中是否存在任何溶剂残留Yes口 No口请标明品种名和处于的水平在最终产品中是否存在任何杂质Yes口 No口请标明品种名和处于的水平产品是否按程序提交微生物污染检测Yes口 No口是否能提供一特定批的检验报告书Yes口 No口是否定期对员工进行培训Yes口 No口是否有GMP培训计划Yes口 No口是否有培训记录Yes口 No口是否定期对培训进行评估Yes口 No口是否建立更改控制程序以确保在生产工艺、分析方法、关键设备中发生变更均得到有效控制和记录Yes口 No口是否有超限结果调查（OOS调查）程序Yes口 No口是否有偏差处理程序Yes口 No口是否有纠正预防程序Yes口 No口是否有工业卫生程序（如厂房、设施、人员、衣服等）Yes口 No口是否有产品质量回顾程序Yes口 No口是否与GMP有关的数据经过电子记录和/或保存Yes口 No口如果是，该系统是否通过验证Yes口 No口质量控制：原料是否均由合格供应商提供Yes口 No口产品检验是否根据规定的质量标准Yes口 No口是否建立了书面且经过批准的检验方法Yes口 No口是否该检验方法经过验证Yes口 No口验证方法是否满足ICH的要求如（Q2A和Q2B）Yes口 No口如果有重大变化，分析方法是否会重新进行验证Yes口 No口如分析方法有变化，贵公司是否会及时通知到客户Yes口 No口即使没有要求需要怎样做是否有样品处理的书面程序Yes口 No口分析结果和计算是否经两人复合Yes口 No口是否由协议实验室进行分析检验Yes口 No口检验报告书是否能提供信息表明所有检验由该测试实验室完成，并且该检验与规定的标准相符合Yes口 No口证书及样品：是否能提供每批产品的检验报告书并且包括所有的分析数据Yes口 No 口是否每批样品均保存留样Yes口 No口如果是，请提供存储期是否由QC出具检验报告书并经QA/QC批准Yes口 No口是否进行微生物检查原料Yes口 No口成品Yes口 No口空气、墙面、机器/设备Yes口 No口水Yes口 No口人Yes口 No口试剂：是否进行入厂检验Yes口 No口是否有合适的存放条件（如温度）Yes口 No口有效期是否固定Yes口 No口是否对存放环境及有效期进行监控Yes口 No口是否进行有效的标志Yes口 No口分析仪器：是否经过确认Yes口 No口是否定期校验Yes口 No口是否定期进行维护Yes口 No口是否建立运行记录Yes口 No口是否建立清洁程序Yes口 No口是否有专人管理标准品Yes口 No口6.包装及运输产品运输时的包装（类型和装量）是什么每单位的净重：产品是否用垫仓板运输Yes口 No口若果是，请写明垫仓板的种类、尺寸和重量产品包装上是否写明：公司名称，产品名称，批号，净重 Yes口 No口请列举一产品的批号，并解释（批编号）含义请写明产品的有效期/复检期及贮存条件贵公司是否还遵守其他特定的安全规范Yes口 No口如果有，请写明贵公司是否有特别的运输条件Yes口 No口如果有，请写明贵公司是否使用自己的运输车队Yes口 No口贵公司是否检查所使用的交通工具Yes口 No口请随此问卷附上贵公司的简介、产品质量标准和测试程序。

供应商环境问卷调查表您的单位：您的电话：您的地址：您的传真：1．贵公司产品由谁制造？A．自己 B. 自己及外加工都有C. 外发加工D. 其它(请注明)2产品有何种原料制成？A．化学原料 B. 矿物质C. 木质料D. 其它(请注明)3是否使用下列燃料？A．无 B. 液化石油气 C. 重油D．天然气 E. 柴油 F. 其它(请注明)4．产品制造过程中是否有下列污染物产生? (10分)A.无(10分)B.废弃物(-2分)C.废水(-2分)D.噪音(-2分)E.废气(-2分)F.有毒物质(-4分)G.废液(-4分)H.其它(请注明) 5．法律法规符合性: (20分)5.1废水排放是否符合排放标准? (5分)A.是B. 否C.未检测D.不适用5.2 废气排放是否符合排放标准? (5分)A.是B. 否C.未检测D.不适用5.3 废弃物是否合理处理? (5分)A.是B. 否C.未检测5.4 噪音是否符合标准? (5分)A.是B. 否C.未检测D.不适用6．环境管理系统:(20分)6.1 是否已取得ISO14001认证? (12分)A.是B. 计划中C.无计划6.2 是否有书面化环境管理文件? (4分)A.是B. 否6.3 是否有环境管理专职人员? (2分)A.是B. 否6.4是否已收集相关环境法规? (2分)A.是B. 否1．不符合环保事件: (一年内) (15分)7.1不曾被厂区附近的工厂及居民投诉? (5分)A.是B. 否7.2 不曾被环保主管机关罚款? (5分)A.是B. 否7.3 不曾发生火灾、泄漏等重大意外事故？（5分）A.是B. 否2．环境预防措施：（15分）8．1是否有废水处理设备？（5分）A.是B. 否C.不需要8．2是否有废气处理设备？（5分）A.是B. 否C.不需要8．3 是否有噪音防治设施？（5分）A.是B. 否C.不需要9．产品环境影响控制：（15分）9．1化学品是否有专用仓库？（6分）A.是B. 否C.不需要9．2 是否按规定进行定期消防演习？（4分）A.是B. 否9．3 产品包装材料是否已考虑环保？（5分）A.是B. 否10．环保意识宣传：（5分）10．1厂内是否有环保标语？（1分）A.是B. 否10．2是否举办环保宣传或培训？（3分）A.是B. 否10．3 是否有环境政策？（1分）A.是B. 否11．对于化学品或油品的运输车辆人员是否受过泄漏应变训练？A.是B. 否12．贵单位产品的贮藏是否做好防火的措施及准备？A.是B. 否。

XXXXX有限公司
環境及職業健康安全管理問卷調查表
類別：□供應商□工程承包商填表日期：年月日
公司名稱：填表人：職稱：
1.貴公司有否下列污染物產生？
□有(是□廢水□廢氣□廢液□廢棄物□噪音□危險廢物) □無2.貴公司製程中有否使用下列物質？如有，請列舉名稱。

□有(如□有機溶劑□有毒有害物□化學藥劑) □無
3.貴公司是否使用下列燃料？
□有(□重油□柴油□液化石油氣□天然氣□煤) □無
4.貴公司排放廢水種類？
□工業污染性廢水□工業處理后無污染性廢水□生活廢水
5.貴公司有否申請排放許可？
□有□無
6.貴公司有否有廢水防治設備？
□有□無
7.貴公司廢水排放有否達標？
□有□無
8.貴公司排放廢氣種類？
□工業污染性廢氣□工業處理后無污染性廢氣□無
9. 貴公司有否廢氣防治設備？
□有□無
10. 貴公司廢氣排放有否達標排放？
□有□無
11.貴公司廢棄物分類？
□一般事業廢棄物□危險事業廢棄物□生活廢棄物
12. 貴公司有否合格清運商？
□有□無
13.貴公司危險廢物有否運送聯單？
□有□無
14.噪音是否符合法規？
□是□否
15.貴公司是否進行了危險源評價並進行管控？
□是□否
16.貴公司是否依職業健康安全需求，進行了有效的勞動防護？
□是□否
我們的環境政策：『防污減廢、資源再生、落實環保』ESP-05-01B。

東莞東驊電子科技有限公司環境及職業健康安全管理問卷調查表類別：□供應商□工程承包商填表日期：年月日公司名稱：填表人：職稱：1.貴公司有否下列污染物產生？□有(是□廢水□廢氣□廢液□廢棄物□噪音□危險廢物) □無2.貴公司製程中有否使用下列物質？如有，請列舉名稱。

□有(如□有機溶劑□有毒有害物□化學藥劑) □無3.貴公司是否使用下列燃料？□有(□重油□柴油□液化石油氣□天然氣□煤) □無4.貴公司排放廢水種類？□工業污染性廢水□工業處理后無污染性廢水□生活廢水5.貴公司有否申請排放許可？□有□無6.貴公司有否有廢水防治設備？□有□無7.貴公司廢水排放有否達標？□有□無8.貴公司排放廢氣種類？□工業污染性廢氣□工業處理后無污染性廢氣□無9. 貴公司有否廢氣防治設備？□有□無10. 貴公司廢氣排放有否達標排放？□有□無11.貴公司廢棄物分類？□一般事業廢棄物□危險事業廢棄物□生活廢棄物12. 貴公司有否合格清運商？□有□無13.貴公司危險廢物有否運送聯單？□有□無14.噪音是否符合法規？□是□否15.貴公司是否進行了危險源評價並進行管控？□是□否16.貴公司是否依職業健康安全需求，進行了有效的勞動防護？□是□否我們的環境政策：『防污減廢、資源再生、落實環保』ESP-05-01B李白写的“举头望明月，低头思故乡”,看月亮，必须得抬头看，不然你看见的月只是水中月，而思故乡，必须得低头，看着脚下的土地，土地连结深情，传递的思念感应才会自然。

可见，李白对抬头和低头，有看似经典的认识，只是李白的脖颈不听使唤，该低头时却抬头，该抬头时却低头，搞得李白一辈子光碰头，有时被摔的鼻青脸肿的，但这时的李白爱喝酒，喝了酒就疯疯癫癫的，于是，李白就借着痛感籍着癫意把一肚子的酒吐出来，成就了“君不见黄河之水天上来……”的诗句。

元萨都剌《北人冢上》诗：“低头下拜襟尽血，行路人情为惨切。

”可见，古人从心里是不喜欢低头的，喜欢的是抬头。

6
贵公司是否制定管理（处理）废弃物之程序或操作手则？
若有，请附上有关资料。 □是□无
如无，是否计划推行？□有何时：□无
7
贵公司是否制定管理（处理）化学品/危险品之程序或操作手则?
若有，请附上有关资料。□有□无
如无，是否计划推行？□有何时：□无
8
贵司所产生之废弃物是自己处理或交由其它认可资格单位处理（如环境服务商）？
11
贵公司对生产过程中所产生的噪音是否有任何有效的治理措施？ □有□无
如无，有否治理计划？□有方式：何时：□无
12
是否使用特种设备□有□无
特种设备是否经过备案 □有□无
13
消防设施、器材配备是否齐全 □有□无
14
职业危害是否进行申报□有□无
15
是否有给接触职业危害因素的员工配备劳动防护用品 □有□无
16
是否有一套完整的事故调查处理程序 □有 □无
核准:审核制表（盖公章）
如否，有否计划推行？□有拟推行之体系名称：何时：□无
3
贵公司是否通过有害物质管理体系认证？ □是□否
如是，请附上有关证书复印件并不必回答下列各点问题。
如否，有否计划推行？□有拟推行之体系名称：何时：□无
4
贵公司是否经过三同时验收？ □是□否
贵公司是否通过消防验收？ □是□否
5
贵公司是否获取相关排污许可？ □是□否
供应商环境/职业健康安全调查表
此致：供应商
随着环境问题越来越严峻，职业健康安全问题越来越受关注，作为有责任的组织，我们需要做到遵守法规，保护环境，保证员工健康安全！
以下是一份关于贵司在环境因素/职业健康安全方面的问卷，请贵司填好回传电子档给我司采购人员。对于问卷宗中提到的内容，如贵司尚未进行，我们要求贵司能将有关问题提到您繁忙的议事日程上，以制定工作计划并付之于实施，以达到保护环境、保护员工、履行社会责任的目的！

供应商的调查问卷一、企业概况1 、请填写供应商基本情况登记表。

(附录 1)2 、请填写供应商产品种类登记表。

(附录2)3 、请填写供应商的主要生产设备一览表。

(附录 3)4 、请填写供应商的主要检验设备一览表。

(附录 4)5 、请填写供应商的主要客户一览表。

(附录 5)6 、请填写供应商的主要供应商一览表。

(附录6)7 、贵公司是否有与本公司合作的经历？□ 是，□ 否；若“是”，去年供货量____________ ，去年的供应商评价得分是 ___________ 。

8 、贵公司是否有制定选择合作伙伴的相关标准或依据？□ 是，□ 否；若“是”，请提供相关证明材料复印件。

9 、贵公司是否通过 ISO9000 质量资格认证？□ 是(请提供相关认证证明)，□ 否(计划何时进行资格认证) 。

______________10 、贵公司是否愿意与本公司签署质量保证协议？□ 是，□ 否。

根据合同条款，若因贵公司质量、交期等因素影响我公司生产进度时，我方将采取罚款的方式来追偿由此所造成的损失，贵公司是否同意？□ 同意，□ 不同意；若不同意，贵公司的解决方法是： __________________________________________11 、贵公司主要产品：(1) 去年产值：，今年产值：；(3) 去年产值：，今年产值：；(3) 去年产值：，今年产值：；12 、贵公司产品有无出口：，平均出口比例：；13 、贵公司去年总产值：，今年总产值(目前为止)：14 、贵公司的主要客户：(1) ，占销售额：%(2) ，占销售额：%(3) ，占销售额：%15 、贵公司是否有电子商务平台？□ 是，□ 否； (若“是”，网址是_____________ )16 、贵公司使用了哪些软件系统？□ ERP ，□ MRP，□ MRPⅡ，□ CRM，其他____________________17 、贵公司内部采用何种信息传递渠道？ __________________________, 请客观评价该渠道： ________________________________________________________________18 、贵公司的是否有规范的管理条例？□ 是，□ 否；若“是”，管理效果如何？请举例说明。