【观点】急性闭角型青光眼急性发作期摘除白内障的指征和时机

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急性闭角型青光眼如何进行手术治疗
导语：急性闭角型青光眼主要是发病比较的突然，这样的疾病在发病了后一般不容易发现，患者主要是会出现视力下降或是恶心的情况的，对于这种疾病的
急性闭角型青光眼主要是发病比较的突然，这样的疾病在发病了后一般不容易发现，患者主要是会出现视力下降或是恶心的情况的，对于这种疾病的检查一定要注意，容易出现误诊的情况，在进行治疗的时候方法也是很多的，有药物治疗、针刺疗法和手术治疗，重点介绍一下手术的治疗方法。

手术治疗：
1、内引流手术：是在眼内做一通道，使前后房相通，解除瞳孔阻滞，改善房水循环。

常见的方法有虹膜周边切除术(包括激光虹膜周边切除)，适用于闭角型青光眼的临床前期、先兆期，或急性发作期经过药物治疗后房角全部或2/3圆周重新开放，眼压和C值恢复正常者。

2、外引流手术：是做一个新的通道，将房水从眼内外引流到巩膜瓣下或结膜下，达到降压的目的，常用的方法有巩膜咬切术、巩膜下板层咬切术、角巩膜灼瘘术、角巩膜环钻术、小梁切除术等，适用于闭角型青光眼已形成广泛周边虹膜粘连者，特别是慢性期应施行外引流手术。

3、减少房水生成的手术：是一种破坏性降压手术，需严格选择适应症。

常用的方法有睫状体冷疑或电烙术，破坏睫状体，使其逐渐萎缩，房水产生减少。

适用于绝对期青光眼，视功能已完全丧失，但仍有剧烈疼痛者。

急性闭角型青光眼的疾病在得病后和正常人差不多，不但是一种不容易发现的疾病，而且在进行检查的时候也不容易区分，所以说在得
生活常识分享。

急性闭角型青光眼的分期及治疗
⑴临床前期⑵先兆期⑶急性发作期⑷间歇期⑸慢性期⑹绝对期。

急性闭角型青光眼的基本治疗原则是以手术治疗为主。

⑴临床前期及先兆期
及时作周边虹膜切除术或激光周边虹膜切开手术。

对暂时不愿手术者应给予滴用缩瞳剂1%毛果芸香碱2~3次/天。

⑵急性发作期①高渗剂
可以升高血液渗透压，使玻璃体脱水浓缩降低眼压。

②碳酸酐酶抑制剂
房水分泌减少③缩瞳剂
促进房水引流保护房角粘连④其他房水抑制剂
有效协助眼压的控制⑤其他药物⑥手术治疗。

⑶间歇期
施行周边虹膜切开术，解除瞳孔阻滞防止房角关闭。

⑷慢性期
滤过性手术。

⑸绝对期
疼痛症状较为显著的绝对期青光眼主要采用睫状体破坏术。

小切口白内障摘除术及超声乳化术治疗急性闭角型青光眼的疗效对比分析【摘要】目的比较小切口白内障摘除术及超声乳化术治疗急性闭角型青光眼的疗效。

方法将2010年1月——2013年2月在我院治疗的42例急性闭角型青光眼患者随机分为小切口白内障摘除术组（a组）和白内障超声乳化术组（b组），每组各21例。

a组行小切口白内障摘除术，b组采用白内障超声乳化摘除术。

观察两组患者治疗前后眼压变化情况。

结果两组患者治疗后眼压均较治疗前降低，a组1例视力无明显改善，b组2例视力无明显改善。

结论小切口白内障摘除术及超声乳化术治疗急性闭角型青光眼疗效明显，二者都可明显降低眼压，改善临床症状，提高患者生活质量，临床中应根据患者实际情况，合理选取手术方式。

【关键词】急性闭角型青光眼；小切口白内障摘除术；超声乳化术doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.09.105 文章编号：1004-7484（2013）-09-4879-02青光眼合并白内障患者的手术方式选择历来是眼科学界争论的话题之一[1]。

对于闭角型青光眼是做小切口白内障摘除术，还是超声乳化术，各家的观点不一。

随着科学技术的发展及医疗技术的不断进步，手术设备和技术的日臻完善，手术效果不断提高，并发症逐步减少，现将我院采用小切口白内障摘除术或超声乳化术治疗急性闭角型青光眼的临床疗效进行总结，报道如下：1 资料与方法1.1 一般资料 a组21例患者中，男15例，女6例，年龄最小52岁，最大75岁，平均63.7岁，其中1例合并糖尿病，2例合并脑血栓；b组21例患者中，男13例，女8例，年龄最小55岁，最大82岁，其中2例合并冠心病，2例合并脑血栓。

所有患者均有不同程度的晶状体混浊，按locs分级法，晶状体核硬度为ni-niii级[2]1.2 手术方法1.2.1 小切口白内障囊外摘除术巩膜切口距角巩膜缘1.5mm，深达1/2巩膜全层。

由此向前，达角膜透明区内1.5mm，隧道长3mm，角巩膜缘切口长5.5mm，内口大于外口，前房注入黏弹剂，环形撕囊，水分离后转核于前房，视晶状体核大小可适当扩大切口，娩出晶状体核，清除皮质后，囊袋内植入聚甲基丙烯酸甲酯（pmma）人工晶状体，切口两侧角膜实质层内注入少量灌注液，封闭切口。

原发性急性闭角型青光眼（急性充血性青光眼）【病因】(一)发病原因基本病因与眼前节的解剖结构尤其与房角状态有关。

另外情绪激动、长时间在暗环境工作及近距离阅读、气候变化、季节更替都可能导致它的急性发作。

(二)发病机制1.瞳孔阻滞正常情况下房水从后房经瞳孔流至前房时存在着一定的阻力，此为生理性瞳孔阻滞，它不会影响前后房的压力平衡。

当生理性瞳孔散大(如夜晚)或晶状体前移(如俯卧)时，瞳孔阻滞力上升，它在一定程度上可以改变眼睛的屈光状态，以适应某些生理需要。

随着年龄增长，晶状体逐渐增大并与虹膜靠近，生理性瞳孔阻滞力升高，若同时伴有先天性小眼球、小角膜、远视眼或浅前房等危险因素，虹膜与晶状体之间缝隙变得更窄。

当瞳孔阻力升高足以防碍房水流动，使后房压力高于前房时，周边虹膜向前膨隆，并与小梁网贴附导致房角阻塞，此为病理性瞳孔阻滞。

如果房角关闭是完全性的，则引发青光眼急性发作。

瞳孔阻滞是浅前房人群(包括闭角型青光眼及正常浅前房)中常见的现象。

相同的眼前段解剖特征引起相同量的瞳孔阻滞力，但是同等量的瞳孔阻滞力在不同个体并不一定引起相同的效应，即不一定引起房角关闭。

虽然生理性瞳孔阻滞只有在窄房角病人才有可能转变成病理性瞳孔阻滞，但是并非所有浅前房、窄房角的人都会发生房角关闭。

说明房角关闭的原因除已知的因素外，还有其他诱因和未知因素在起作用。

影响瞳孔阻滞力的常见因素包括：(1)解剖因素：①晶状体肿大：随着年龄增加，晶状体体积增大，与虹膜间距离缩短。

有人统计，50岁以后晶状体厚度增加0.75～1.1mm，向前移位0. 4～0.6mm。

超声波测量原发性闭角型青光眼患者的晶状体较正常人平均增厚0.6mm。

晶状体厚度与眼轴之比随着年龄的增加而增加，青光眼病人更明显。

增大的晶状体也使周边虹膜前移，房角变窄。

②晶状体悬韧带松弛：年龄和调节均可使晶状体前表面凸度增加，与虹膜接触面扩大，增加了瞳孔阻滞力。

可堵塞房角(例如高褶虹膜)，或虹膜在收缩时远离小梁网，使房角加宽。

《眼科学》复习题（三）1. 白内障的主要症状是（） [单选题] *A、眼痛B、流泪C、视力障碍(正确答案)D、复视E、视近困难2. 下列哪项属于老年性皮质性白内障成熟期的特点?（） [单选题] *A、晶状体周边呈楔形混浊B、晶状体吸水膨胀，体积增大C、虹膜投影(+)D、晶状体完全混浊，呈乳白色；虹膜投影（一）(正确答案)E、晶状体皮质溶解、液化，核下沉3. 白内障的手术时机主要取决于（） [单选题] *A、患者的需求和改善视力的可能性(正确答案)B、患者现有的视力C、患者的全身状况D、患者的经济状况E、晶状体浑浊程度4. 老年性皮质性白内障哪期容易诱发青光眼急性发作?（） [单选题] *A、初发期B、未成熟期(正确答案)C、成熟期D、过熟期E、以上都不是5. 病理性高眼压对眼球组织造成的损害最典型最突出的表现是（） [单选题] *A、角膜水肿B、虹膜节段性萎宿C、晶状体前囊下混浊D、眼部充血E、视神经视盘凹陷性萎缩和视野特征性缺损缩小(正确答案)6. 闭角性青光眼临床前期的最佳治疗是（） [单选题] *A、散瞳治疗B、缩瞳治疗C、使用降眼压药物治疗D、使用糖皮质激素治疗E、及时做周边虹膜切除术，预防发作(正确答案)7. 下列哪项不是虹膜睫状体炎的体征?（） [单选题] *A、睫状充血B、角膜后沉着物C、房水混浊D、瞳孔竖椭圆形散大(正确答案)E、虹膜充血8. 虹膜睫状体炎的并发症不包括（） [单选题] *A、慢性泪囊炎(正确答案)B、继发青光眼C、并发白内障D、低眼压E、眼球萎缩9. 中度近视的范围是（B） [单选题] *A、―3.00D以下B、―3.00D~–6.00D(正确答案)C、―4.00D~―8.00DD、―6.00D~―9.00DE、―9.00D以上10. 屈光参差时屈光度数高的眼容易形成（） [单选题] *A、弱视(正确答案)B、斜视C、散光D、复视E、远视11. 近视的原因不包括（） [单选题] *A、遗传B、发育C、外因D、环境E、年龄(正确答案)12. 引起弱视的原因不包括（） [单选题] *A、斜视B、屈光参差C、屈光不正D、形觉剥夺E、泪道阻塞(正确答案)13. 下列哪项属于机械性眼外伤?（） [单选题] *A、眼球穿孔伤(正确答案)B、热烧伤C、辐射性损伤D、酸烧伤E、碱烧伤14. 下列哪项不是机械性眼外伤的处理原则?（） [单选题] *A、闭合伤口B、止血止痛C、排除眼内异物D、抗感染E、摘除眼球(正确答案)15. 眼碱烧伤最宜选哪种冲洗液冲洗?（） [单选题] *A、3%硼酸溶液(正确答案)B、2%碳酸氢钠溶液C、抗生素眼液D、生理盐水E、0.5%依地酸二钠16. 眼球穿孔伤患者应在伤后24小时内常规注射（） [单选题] *A、抗破伤风血清(正确答案)B、卡介苗C、狂犬病疫苗D、乙肝疫苗E、免疫球蛋白17. 下列哪种眼病没有眼部充血?（） [单选题] *A、急性闭角型青光眼B、急性结膜炎C、细菌性角膜炎D、虹膜睫状体炎E、近视(正确答案)18. 对视力描述错误的是（） [单选题] *A、视力即视敏锐度B、视力是眼辩别最小物像的能力C、视力反映视盘中心的功能(正确答案)D、视力亦称中心视力E、分为远视力及近视力19. 某化工厂工人不慎将强碱性溶液溅入左眼内，如果你在现场，你认为首要处理是什么?（） [单选题] *A、立即就地取水彻底冲洗伤眼(正确答案)B、立即送医院抢救C、包眼，保护伤眼D、立即予滴氯霉素眼药水E、给其止痛20. 滴哪种眼药水必须压迫泪囊区片刻?（） [单选题] *A、1%丁卡因B、0.5%醋酸可的松C、0.25%氯霉素D、1%阿托品(正确答案)E、1%利福平21. （21、22题共用题干）病例1：辛某，女，26岁，因左眼红、视物模糊1周就诊，发病前有感冒发热史，查体：右眼视力1.2，左眼0.3，左眼球结膜混合充血，角膜轻度水肿，知觉减退，中央可见地图状溃疡，前房无积脓，余未见异常21、该患者的诊断，主要考虑（） [单选题] *A、细菌性结膜炎C、细菌性角膜炎D、病毒性角膜炎(正确答案)E、真菌性角膜炎22. 该患者的主要治疗为（） [单选题] *A、抗菌药治疗B、抗病毒药治疗(正确答案)C、抗真菌药治疗D、激素治疗E、散瞳治疗23. （23、24题共用题干）病例2：刘某，女，学生，17岁，因右眼红痛、异物感、晨起粘性分泌物多、睁眼困难2天就诊。

急性闭角性青光眼【概述】闭角青光眼多见于女性，男女之比为1∶3，年龄在40岁以上；50～70岁最多见，双眼先后发病，一般在5年内，少数亦可相隔10年以上。

在发作时常出现眼前部充血，故以往称为充血性青光眼，但充血不是本病的本质，有些人在发作时，也不出现充血现象。

【诊断】1.临床前期：一眼已有典型发作史的另一眼；虽从未发作过，但房角深度≤1/4CK，房角窄度Ⅲ度（Ⅲ），暗室及俯卧试验阳性者，是为临床前期。

2.发作期：在急性发作时，有典型表现者，其诊断并不困难，但如果表现不够典型，检查又不细致，常把青光眼的急性发作误诊为虹膜睫状体炎，或因剧烈头痛、恶性、呕吐而忽视了眼部检查，以致把青光眼误诊为内科疾病见表17-2-10。

表17-2-1急性闭角青光眼与急性虹膜睫状体炎及急性结膜炎的鉴别诊断急性发作期主要根据下列几项作诊断：⑴发作前有精神情绪方面的诱因，伴有突然性剧烈眼胀痛、反射性头痛、恶性呕吐等症状。

⑵视力急剧下降，以至光感。

⑶眼压突然升高，眼球坚硬如石，眼压可达10.64kPa(80mmHg)以上。

⑷眼前部有明显的充血，严重者合并结膜及眼睑水肿。

⑸角膜呈蒸气样水肿，失去正常透明而光滑的表面，知觉减退迟钝。

⑹瞳孔多呈垂直卵圆形扩大，瞳孔区内呈现绿色反光。

3.间歇期：此期诊断很重要，眼压虽属正常，局部无充血，但青光眼没有治愈，仍有再发可能，其诊断要点：⑴详细询问急性发作史，常有1～2次典型发作，经治疗或休息后，眼压下降，症状缓解者。

⑵角膜后有粉尘状色素KP及晶体前囊色素者。

角膜轻度水肿。

⑶瞳孔对光反应迟钝。

⑷急性发作后，前房角都会遗留一些虹膜周边前粘连及色素残留，青光眼三联征的一部或全部出现。

⑸可反复测试眼压，有时眼压正常，C值也正常。

4.慢性进展期⑴由急性发作期转变而来，眼压呈中度持续性升高，自觉症状较轻。

⑵瞳孔较大，房角大部分呈永久性粘连。

⑶眼底有青光眼杯出现，神有缺损。

⑷青光眼三联征出现。

5.绝对期⑴急性发作后视力完全丧失，眼压持续升高，瞳孔在6～7mm以上，呈垂直椭圆形，有时有轻度睫状充血，眼组织发生一系列变性改变。

疾病防治教您把握白内障的手术时机■罗　岩 北京协和医院眼科　副主任医师在许多人的印象中，白内障手术，需要等白内障成熟后才能做。

所谓成熟，是晶状体完全浑浊，也就是基本上已经没什么视力了。

这是因为20多年以前，白内障的手术需要连囊带晶体一起摘除，所以需要等待白内障成熟。

那种手术方式已经被淘汰多年。

现在常规的手术方法是超声乳化联合人工晶体植入，这种手术方法不需要等待白内障成熟就可以做。

晶状体的白内障成熟程度不再是决定手术的因素，病人感觉视力已经下降到影响日常生活就可以手术治疗。

如果白内障病人觉得视力还可以，或者通过配戴眼镜也可以达到比较好的视力，那就可以继续等待。

一般视力低于0.4而且感觉日常活动受限就可以考虑手术。

也有一些病人白内障程度重，多数是皮质性白内障患者，在强光下视力下降明显，暗处视力有时能到0.7，但强光下就只有0.4，这类患者虽然检查视力尚可，但主述视物模糊，也可以手术。

白内障药物治疗有效么？目前，治疗白内障的药物并不能去除白内障，最多只能延缓发展。

老年性白内障是眼睛晶体老化的一个自然过程，如老年人头发变白一样，是不可避免的。

只不过有人发展的早且快，50多岁就需要手术治疗了，有人发展慢，80岁还能够不影响日常生活。

而且本身白内障发展也很缓慢，是否用药对病情变化的影响并没有太大的差别。

我一般不建议病人使用治疗白内障的眼药，眼药点多了也不舒服。

白内障首选的治疗方法是手术。

白内障不做手术会有危险么？一般白内障进展的速度很缓慢，短期不治疗不会有明显变化。

成熟以后的白内障可能会引起眼睛内部的发炎，或引起急性闭角型青光眼，这是一种眼睛突然胀痛的眼病，需要立即治疗。

一般病人是不会让自己的白内障发展到这种程度的。

白内障手术有风险么？任何手术都有风险。

白内障手术最严重的并发症叫作“脉络膜爆发性出血”，即使抢救也难以保住视力。

但是这种并发症的可能性非常之小，我从医几十年也没见过。

白内障超声乳化手术现在已经发展得很成熟了，是眼科一个中等级别的手术。

原发性急性闭角型青光眼诊疗规范【诊断】1.临床前期（1）一眼为急性发作，另一眼具有前房浅或房角窄，无任何症状者。

（2）具有危险浅前房，房角窄，激发试验阳性。

2.前驱期：（1）发作性眼胀、头痛、视朦和虹视，须充分休息或睡眠后症状缓解。

（2）一过性眼压升高，高眼压下房角闭合轻度睫状充血，低眼压房角重新开放或轻度房角粘连和小梁网色素沉着。

3.急性发作期（1）发病急，剧烈眼胀痛伴头痛，恶心呕吐。

（2）眼压急剧升高，混合性充血，角膜水肿，色素性kp,房水混浊，前房浅，虹膜膨隆，瞳孔呈强直散大，对光反应消失。

（3）急性发作后三联症：眼前段色素沉着，虹膜节段性扇形萎缩及晶体前囊下青光眼斑。

4.间歇期（缓解期）：急性发作后自行缓解或用药物治疗后，眼压下降，房角重新开放，症状体征缓解。

5.慢性期：由急性发作后期症状没有全部缓解，迁延而转入慢性期，表现为：（1）眼压持续升高，房角永久性广泛性粘连，房水排出受阻。

（2）早期仍可见急性发作期的体征，但较轻，到晚期则自觉症状和充血均消退，仅留下瞳孔中度散大变形，虹膜萎缩和青光眼斑。

（3）早期视乳头正常，晚期出现青光眼性视乳头凹陷和萎缩视野缺损。

6.绝对期：眼压持续升高，视神经完全萎缩，病人视力完全丧失。

【治疗】1.临床前期及前驱期：可选择性周边虹膜切除术（手术或激光）。

2.急性发作期：紧急处理，及时抢救：（1）静脉滴注甘露醇。

（2）毛果芸香碱滴眼液点眼：15'×5,以后4次/日）。

（3）其它降眼压药：如嘎吗洛尔滴眼液、布林佐胺滴眼液、溟莫尼定滴眼液。

（4）经上述处理24小时后眼压仍不降，应考虑前房穿刺术，并尽早施青光眼滤过手术。

（5）如上述处理眼压下降到正常后，则根据房角粘连情况和视乳头视野损害情况，选择周边虹膜切除或滤过性手术。

3.间歇期：应抓紧时间行周边虹膜切除术（激光或手术）。

4.慢性期：应行滤过性手术。