中医内科学胃痛

学习目的：
掌握脾胃病证的发病特点，以及胃痛、痞满、呕吐、呃逆、噎膈、腹痛、泄泻、痢疾、便秘的概念、病因病机、诊断及鉴别诊断、辨证论治。
学习要点：
胃痛的概念，病机要点，辨证治疗原则，分证论治；痞满的概念，辨证要点，治疗原则，分证论治；呕吐与反胃的鉴别，辨证治疗原则，分证论治；呃逆的辨证要点，分证论治；噎膈
依据脾胃的生理和病机变化特点，将胃痛(吐酸、 嘈杂)、痞满、腹痛、呕吐、呃逆、噎膈、泄泻、痢疾 、便秘等归属为脾胃病证。脾胃病证的发生与感受外 邪、饮食不节、情志失调、禀赋薄弱等密切相关，其 治疗强调胃以通为用，脾以升为健，恢复脾升胃降的 正常功能。上述病证虽归属于脾胃，但与其他脏腑亦 密切相关，临证中应注意脏腑之间的关联，随证处理 。
的概念，与梅核气的鉴别，分证论治；腹痛的病机要点，治疗原则，分证论治；泄泻与痢疾、霍乱的鉴别，病机要点，辨证治疗原则，分证论治；痢疾的概念，病机要点，分证论治；便
秘的病机要点，分证论治。
脾主运化，升清，主统血，主肌肉、四肢。胃与脾同属中 焦，主受纳、腐熟水谷，以通为用，以降为顺，与脾相表里， 共为“后天之本”。脾升胃降，是人体气机升降的枢纽。五脏 六腑、四肢百骸皆赖脾胃运化水谷以所养。脾胃的病理表现主 要是受纳、运化、升降、调摄等功能的异常。
的发展，提供了理论和辨证的基础。提出根据温病的病变发展特点，可 以卫、气、营、血作为辨证施治的纲领。 叶天士对温病学派的创立与奠基，人们多熟知，然作为内科临床大家 ，叶氏对内伤杂病的辨治亦深为后世称道，对脾胃病，他补充了李东垣 《脾胃论》详于脾而略于胃的不足，提出“胃为阳明之土，非阴柔不肯 协和”，主张柔养胃阴，并提出胃痛“久病入络”的新观点《临证指南 医案》是后人学习叶氏临床经验的重要文献。
第一节 胃痛
概述 【病因病机】 【诊断与鉴别诊断】 【辨证论治】 【预防调护】 【结语】痛，又称胃脘痛，是指以上腹胃脘部近心窝处
疼痛为主症的病证。
胃痛源流
胃痛之名最早记载于《内经》，《灵枢·邪气脏腑病形》指出：“胃病者，腹膜胀 ，胃脘当心而痛。”《素问·六元正纪大论》日：“木郁之发，民病胃脘当心而痛 。然唐宋以前文献，常将胃脘痛与心痛相混而论。如《伤寒论·辨太阳病脉证并治 》说：“伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石鞭，大陷胸汤主之 。”此处的心下痛，应属于胃脘痛。
脾为太阴湿土之脏，喜温燥而恶寒湿，得阳气温
煦则运化健旺。胃喜润恶燥，不仅需阳气的温煦，更 赖阴液的濡润，胃中阴液充足有助于腐熟水谷和胃气 通降。故脾阳(气)易虚，而胃阴易亏。脾的运化水谷 精微功能减退，可出现纳呆、便溏、腹胀、倦怠、消 瘦等病变；运化水湿功能失调，可产生湿、痰、饮等 病理产物，发生泄泻等病症。若胃受纳、腐熟水谷及 通降功能失常，不仅影响食欲，还可因胃气壅滞，而 发生胃痛、痞满及大便秘结；若胃气失于和降而上逆 ，可致暖气、恶心、呕吐、呃逆等。小肠司受盛、化 物和泌别清浊之职，大肠则有传导之能，二者又皆隶 属于脾的运化升清和胃的降浊。
【病因病机】
胃痛发生常因外邪犯胃、饮食伤胃、情志不畅和脾 胃素虚等，致胃气郁滞，和降失司，不通则痛。
(一)病因
1．外邪犯胃寒、湿、暑、热诸邪，内客于胃，致胃脘气机郁滞，不通 则痛。《素问•举痛论》日：“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不能散 ，小络急引，故痛。”
2．饮食伤胃饮食不节，饥饱不当，则脾胃受损，胃失和降，胃气壅滞 ，不通则痛。五味过极，嗜食辛辣，肥甘油腻，过量饮酒，则蕴湿生热 ，伤脾碍胃，气机壅滞。亦有进食不洁之物或有毒之品，损伤胃腑，胃 气失和，胃络受损而致胃痛。
3．情志不畅抑郁恼怒，气失条达，则肝气郁滞，横逆犯胃，胃气郁滞 ，失于和降，而发胃痛。或思虑忧愁，气结不解，则肝失疏泄，脾失健 运，气滞湿阻，胃气不和，郁结不畅，则发胃痛。气滞日久或久痛入络 ，可致胃络血瘀。
4．脾胃素虚脾胃为仓廪之官，主受纳和运化水谷，若素体脾胃虚弱， 运化失职，气机不畅，或中阳不足，中焦虚寒，失其温养而发生疼痛， 亦可因他脏久病，药石不当，胃气受损，胃失濡养所致。
西医学中的急性胃炎、慢性胃炎、消化性溃疡、功能 性消化不良、胃黏膜脱垂等病，以胃脘疼痛为主要症 状者，均可参考本节辨治。
知识链接
叶天士论养胃阴、和胃络 叶天士，名桂，号香岩，别号南阳先生，晚年又号上津老人，江苏吴
县(今苏州市)人。清代名医，四大温病学家之一，与薛雪等齐名。 叶氏是温病学的奠基人之一，其所著的《温热论》，为我国温病学说
宋代陈无择在《三因极一病证方论·九痛叙论》中指出：“夫心痛者，在方论有九 痛。《内经》则目举痛，一日卒痛，种种不同，以其痛在中脘，故总而言日心痛 ，其实非心痛也。”
至金元时代，《兰室秘藏》首立“胃脘痛”一门，将胃脘痛的证候、病因病机和 治法明确区分于心痛，使胃痛成为独立的病证。
明清时代进一步澄清了心痛与胃痛相互混淆之论，提出了胃痛的治疗大法，丰富 了胃痛的内容，如明代王肯堂《证治准绳·心痛胃脘痛》曰：“或问丹溪言痛即胃 脘痛然乎?日心与胃各一脏，其病形不同，因胃脘痛处在心下，故有当心而痛之 名，岂胃脘痛即心痛者哉?”虞抟《医学正传·胃脘痛》明确指出：“古方九种心 痛……详其所由，皆在胃脘，而实不在于心也。”对本病的治则提出了“气在上 者涌之，清气在下者提之，寒者温之，热者寒之，虚者培之，实者泻之，结者散 之，留者行之”。清代高世械《医学真传。心腹痛》则提出应辩证地理解“通则 不痛”之法：“夫通者不痛，理也。但通之之法，各有不同。调气以和血，调血 以和气，通也；下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使通，寒 者温之使通，无非通之之法也。”
(二)病机
胃痛的病变部位在胃，而与肝、脾关系密切。胃为阳土，主受纳、腐 熟水谷，为五脏六腑之大源，性喜润而恶燥，其气以和降为顺。若外邪 伤中、饮食伤胃、郁怒伤肝，致胃气郁滞，胃失和降，则生胃痛，此所 谓“不通则痛”。而若中阳不足，或胃阴受损，则胃络失养，不荣则痛。