胸部CT表现为反晕征五例并文献复习解析

最新胸部影像图全面赏析近期，Fleischner学会编纂的最新版（第4版）胸部影像术语表发布！随着医学影像的不断进步，部分概念已经不能满足现有的需求，因此，此次术语表的更新对很多影像学术语都做了不同程度的改动。

胸膜下线，统一为“肺实质带”；以前称为“板状”或“带状”肺不张的，现在统一为“线样肺不张”等。

不能单凭某个影像学征象就诊断疾病，但是识别影像学征象是入门必备，对疾病的初步诊断助益良多。

今天整理了影像术语表中33张实用价值相对较高的经典征象图和对应的影像学术语，希望与大家共同学习！1.空气支气管征这个大家都比较熟悉，常见于肺炎，病灶内支气管没有阻塞都会出现这个征象，这幅图的精彩之处如何判断胸片上的空气支气管征。

图1 空气支气管征2.空气新月征腔内组织坏死或血凝块都可能形成空气新月征，但最常见的病因一般是真菌感染，特别当球样表现随着患者体位的变化而改变位置，基本上都是真菌球。

图2 空气新月征3.空气潴留空气潴留基本上只有在呼气相CT上可以识别，气道阻塞导致患者无法呼出气体或者局部灌注减少都会出现此征象。

图3 空气潴留注 A：吸气时的CT；B：呼气时的CT，高密度部分为正常表现，低密度区域为空气潴留（气体不能呼出）。

4.肺尖帽是位于肺尖的帽状边缘，通常是双侧的，一般是由于肺和/或胸膜纤维化取代胸膜外脂肪引起，也可由感染、肿瘤或创伤引起的积液引起。

左肺尖帽则可能是由血肿引起。

图4 肺尖帽5.肺不张肺不张：肺的部分或完全塌陷。

图5左为右肺上叶部分肺不张，图5右为右肺上叶完全肺不张。

图5 肺不张6.线样肺不张以前称为“板状”或“带状”肺不张，是一种局部肺不张。

下图这种病灶，临床上偶尔可见，很多人只会描述条片状高密度阴影，其实就是线样肺不张。

图6 线样肺不张7.彗星尾征肺不张的外形类似圆形，即为圆形肺不张（图7 实心箭头）。

圆形肺不张牵拉增厚和纤维化的小叶间隔，类似彗星，即为彗星尾征（图7 空心箭头）。

胸部常见CT十大征象的诊断及应用“同影异病、同病异影”在胸部十分常见“影像诊断”从经验医学步入循证医学“基本征象”是构成胸部疾病重要的元素CT征象一:树芽征由终末细支气管和肺泡腔内病变形成的小结节影与分支细线影构成的酷似春天的树枝发芽状，称“树芽征”（tree-in-bud）CT表现多在肺外围支气管末梢呈2-4mm大小结节与树枝状的高密度影。

意义：多表明有小气道病变如：细支气管炎症、弥漫泛发性细支气管炎及肺结核病灶或播散等CT征象二：轨道征与印戒征1、“轨道征”：扩张支气管走行与CT扫描平面平行时2、“印戒征”：扩张支气管与CT扫描层面垂直时（正常同级别的肺动脉直径稍大于伴行的支气管内径）CT表现:在肺野内显示为平行的线样高密度影或环形低;密度影伴周围点状高密度影（直径小于前者)意义：表明有支气管扩张、慢性支气管炎伴发的细支气管扩张等。

附:支气管粘液嵌塞粘液支气管征或支气管粘液嵌塞：是由于扩张的支气管腔内分泌粘液无法排出或近端梗阻而郁积等原因所致。

CT表现:表现为分支状或指状致密影，呈指套征或“V”、“Y”形征。

意义：表明有支气管扩张分泌粘液，支气管近端有梗阻粘液不能排出而郁积以及支气管闭索等。

CT征象三：磨玻璃密度影磨玻璃密度影（GGO）CT表现为肺野低密度背景上略高密度影，边界可清晰也可不清晰，透过其中可显示肺纹理影，有时可见空气支气管征；GGO即可发生在肺间质，也可发生在肺实质病变；预示可能为病变早期。

完全型GGO：恶性占71.4%（其他可能为腺瘤样增生等）混合型GGO：恶性占93.3%CT征象四：肺实变影肺实变（consolidation）：是指肺泡腔内的气体被病理性液体或细胞替代的状态。

CT表现为：形态与大小不一的很高密度影，边界多不清，累及大叶时叶间裂处清晰；透过其中不能见到肺纹理影；有时可见空气支气管征。

可见于：普通肺炎性疾病、肺结核、肺创伤、肺不张、肺肿瘤等。

CT征象五：结节与肿块肺孤立结节（SPN）是：肺实质内一个不伴有肺门或纵隔淋巴结肿大、肺不张或肺炎的圆形或卵圆形致密影，直径?2.0cm，有足以测量其直径的、有一定锐利度的边缘，病变内可有钙化或空洞。

【病例分享】肺毛霉菌病例CT影像表现与分析【病例】肺毛霉菌病1 神奇的胸部CT话不多说，大家先看图！双肺多发的圆圈样病灶，部分有空洞！是不是感觉似曾相识？是不是感觉这个CT很有特色，也很有特点？应该提示某个疾病，但是，就是想不起来，或者不敢肯定！有兴趣的小伙伴可以沉思三分钟……晕在外面，叫晕征！晕在里面，叫反晕征。

这个患者，双肺多发的圆圈样病灶，其实就是反晕征。

很多疾病都会引起反晕征，比如细菌感染、真菌感染、肺结核、寄生虫感染、血管炎、特发性间质性肺炎、淋巴瘤等等，甚至肺栓塞导致肺梗死，都可能导致反晕征。

这个患者，给我的第一感觉是毛霉菌，肺结核待排，因为细菌感染很少导致反晕征，寄生虫感染很少见。

一问病史，患者有糖尿病，起病急，表现为发热、咳嗽、呼吸困难，更支持毛霉菌感染。

初步诊断：毛霉菌感染？肺结核待排。

为什么呢？首先，只要是糖尿病出现反晕征，就要高度警惕真菌感染，特别是毛霉菌感染！其次，肺结核也会形成反晕征，糖尿病患者容易感染结核，且影像学不典型。

最后，一般的细菌感染很少导致反晕征，寄生虫感染很少见，间质性肺炎一般没有感染中毒症状，肺淋巴瘤起病一般缓慢、症状一般较轻，肺栓塞引起反晕征只是个案报道。

虽然考虑毛霉菌，但是确诊还是需要病理！肺真菌感染行肺活检有大咯血的风险，非常的危险，幸好家属比较理解，遂行支气管镜下肺活检。

病理：毛霉菌！病理诊断小结：双肺多发反晕征，有糖尿病，特别是有感染中毒症状，高度提示真菌感染，特别是毛霉菌感染，初始治疗尽量覆盖毛霉菌可能更妥当。

肺毛霉菌病一直是临床上非常棘手的难题，易导致致死性大咯血，多见于合并糖尿病、肿瘤、血液病、放化疗或器官移植的患者。

对于白血病、器官移植以及粒细胞缺乏的患者，肺毛霉菌病往往进展迅速，一旦播散和进展，病死率可高达80-100%。

肺毛霉菌病是一种少见的肺真菌感染性疾病，一旦发生，死亡率极高，采用手术切除联合抗真菌药物治疗是目前最佳的治疗策略。

患者1(图A-D):女性,62岁。

既往无慢性咳嗽、咳痰,偶有刺激性干咳。

患者2(图E-H):男性,54岁。

既往无慢性咳嗽、咳痰,无刺激性干咳。

请问患者1和2考虑的定性诊断是?正确答案：患者1:恶性；患者2:恶性今日解析张国桢教授语音点评CT图像解析与诊断患者1:CT薄层轴位及冠状位肺窗图像显示上叶前段纯磨玻璃结节,单发,中心密度相对周围密度较低,周围晕环厚度欠均匀,边缘毛糙,瘤肺边界清晰,图A横断面图像与图C 矢状位图像可见其内血管穿行,并且图C可见血管进入后管径变宽,诊断考虑微浸润腺癌可能，病理证实微浸润腺癌患者2:CT薄层轴位及冠状位肺窗图像显示右肺上叶前段环形磨玻璃结节,单发,中心密度较低,周围晕环厚度欠均匀,仔细观察晕环边缘毛糙,图F显示病灶与旁边血管关系不清,可能为肿瘤新生血管出芽所致,常称为血管的移动,良性病灶常不会引起周围血管的改变。

诊断病灶的恶性可能大于良性,因有血管改变,原位癌或微浸润可能大。

病理结果证实为浸润腺癌反晕征(reversed halo sign, RHS)是指胸部肺窗上表现为中心磨玻璃低密度影、外周呈环形或新月形实性高密度影的CT征象,由V oloudaki等人首次在隐源性机化性肺炎(COP)中报道。

2003年,Kim等人将其命名为反晕症,并提出是隐源性机化性肺炎的特异性影像征象,但随后发现反晕征可出现在其他病变中,且其形成的病理机制各不同。

主要与以下几种病变鉴别感染性侵袭性真菌感染(肺曲霉菌、毛菌)、肺结核、南美芽生菌等地方菌属、细菌性肺炎、肺孢子虫肺炎、结节性硬化等。

感染性疾病的病灶常多发,病灶边界不清,形态多样。

肺结核,其肺晕征内可见簇状小结节、树芽征、病灶形态差异较大等影像表现,患者常伴随相应的感染症状,结核菌培养有助于明确诊断。

真菌感染常为肺内多发病灶,边界欠清晰,患者多有基础疾病或免疫力低下病史非感染性机化性肺炎、非特异性间质性肺炎、结节病、韦格肉芽肿、肺栓塞。

胸部影像诊断图例丨平片及CT征象（2）胸部平片及CT征象Chest Radiographic and CT Signs本期主要内容：新月征、颈胸征、彗星尾征、CT晕征、深沟征、脂肪垫征、指套征、肺门聚集征、肺门重叠征、不完全边界征、空气镰刀征、反晕征、双壁征、反S征、印戒征、边缘掩盖征新月征Air Crescent Sign围绕结节或肿块的新月形或环形透亮区（左）血管侵袭性曲霉菌病。

PA胸片和CT显示左肺上叶空洞，内部不均匀软组织密度，周围被肺坏死导致的新月形气腔包围。

（右）肺结节病。

右肺上叶霉菌球，在先前存在的空洞中形成，可见空气新月征。

（左）空洞型肺癌，空洞内生长有霉菌球，产生空气新月征。

（右）两名不同患者的PA胸片，右肺上叶结核性空洞内有一个霉菌球，左肺即将破裂的复杂性包虫囊肿。

两种病变均表现为空气新月征。

颈胸征Cervicothoracic Sign纵隔肿块延伸至锁骨上方时轮廓消失；通常肿块部分位于胸部，延伸至颈部。

纵隔甲状腺肿。

胸片显示一个轮廓清晰的肿块，当肿块接近锁骨时逐渐消失，锁骨上方变得模糊，即所谓的颈胸征。

冠状CT增强显示不均匀的甲状腺肿块，大部分位于胸部，并延伸至左颈部。

当肿块向头侧延伸时被颈部软组织包围，在X线摄影中表现为轮廓模糊。

PA双能胸片显示弯曲的右头臂干，表现为纵隔右上轮廓异常。

当头臂干进入颈部时，血管的边缘向头侧逐渐消失。

同一患者的轴位CT 显示头臂干明显弯曲，这在老年人中是一个普遍的发现，应与先前的X线片进行比较，以避免不必要的CT检查。

彗星尾征Comet Tail SignCT表现为从外周胸膜下肿块向肺门延伸的曲线状阴影，为球形肺不张的典型表现。

（左）石棉相关胸膜疾病并球形肺不张，从胸膜下肿块内缘的曲线状支气管血管结构，向同侧肺门延伸，即所谓的彗星尾征。

（右）球形肺不张。

侧位胸片显示下叶胸膜下肿块，需要结合CT 进一步观察。

（左）慢性胸膜炎。

轴位NECT和PET/CT融合图像显示左肺下叶球形肺不张，典型的低FDG摄取。

胸部CT影像征象图解（三）1磨玻璃密度（GGO）胸部影像上表现为肺密度的轻度增加，透过这种磨玻璃影像可以看到肺纹理的影像。

该征象包括下属几种情形：1）弥漫型：如严重的急性肺移植排斥反应、早期成人呼吸窘迫综合症、肺水肿、过敏性肺炎、肺出血、各种原因的感染如非典型性肺炎等；2）斑片型：如各种类型的肺炎、肺泡蛋白沉积征、类脂质肺炎、卡氏肺囊虫病以及成人呼吸窘迫综合症等；3）局灶型：肿瘤如肺炎型肺泡癌、肺外伤、肺梗死等，这种类型常常和上述两种的病因相重叠；4）晕型：常见于早期浸袭性肺曲霉菌病，也可见于肺穿刺之后；5）支气管血管型和小叶中心型：如嗜酸性肺炎、结节病、外源性过敏性肺炎、呼吸系支气管炎等，其间前二者多见于支气管血管型，后二者多见于小叶中心型。

磨玻璃征要根据病史探求病因，如患者有出血倾向而查不出其他原因时要考虑肺出血；患者有过敏体质，又有花粉吸入或有其他过敏原接触史要考虑外源性过敏性肺炎；有多系统病变的患者要考虑结缔组织性肺炎等等。

磨玻璃影的分布对于鉴别诊断也有帮助：1）呈小叶中心分布时，一般多是早期病变，常为支气管播散，可能是过敏性肺炎或脱屑性间质性肺炎所致；2）呈全小叶分布时，病变边缘清楚；呈部分小叶受累时，病变边缘模糊。

前者可见于肺泡蛋白沉积征、药物中毒性肺炎、类脂质肺炎、肺结节病、卡氏肺囊虫病、肺炎吸收期间以及肺出血等；3）呈小叶周围性分布时，多为早期特发性肺纤维化的表现。

2粘液支气管征粘液支气管征又称为支气管液像，支气管粘液栓塞造成的CT征象。

其病理基础是肺不张内有支气管粘液栓塞。

由支气管狭窄梗阻、粘液分泌异常和纤毛活动障碍所致。

对于中央型肺癌、狭窄或梗阻支气管的远端形成粘液铸型。

支气管内膜结核有较长范围的支气管狭窄及支气管纤毛破坏使粘液不易排出。

支气管分泌物增多也对粘液潴留起重要作用。

慢性肺炎的支气管分泌物增多、粘稠及纤毛破坏是支气管粘液潴留的原因。

CT增强扫描表现为肺不张内未强化的管状或结节状低密度影，与支气管走行方向一致。

胸部CT表现为反晕征五例并文献复习摘要目的探讨反晕征在不同肺部疾病谱的分布，提高对这一影像征的认识。

方法报道北京大学第三医院收治的胸部CT表现为反晕征的5例患者，并以'反晕征、仙女环、环礁征'为检索词，通过万方数据库、中国知网和中国期刊全文数据库(CNKI)共检索出中文文献8篇；以'reversed halo sign，fairy ring，atoll sign'为检索词，通过PubMed数据库检索出外文文献102篇。

对文献中的420例以及本文中的5例患者进行分析。

结果本文5例患者均为男性，年龄19～55岁。

原发病分别为隐源性机化性肺炎、肺结核、肺梗死、肺水肿和支原体肺炎。

结合既往文献报道，反晕征见于肺部感染性疾病共206例，绝大多数(96%)为真菌感染(119例)和MTB感染(79例)，毛霉感染(59例)比曲霉更常见(27例)。

反晕征见于非感染性疾病共219例，最常见为机化性肺炎，包括隐源性机化性肺炎和继发性机化性肺炎(145例，66%)，还可见于肺癌、结节病、其他病理类型的间质性肺病、肺梗死和肺水肿等。

反晕征在真菌感染、肺结核和机化性肺炎中的影像形态有所不同。

此外，本文中支原体肺炎所致的反晕征为首次报道。

结论反晕征具有一定特征性，常见于机化性肺炎、肺结核和真菌感染，结合其他临床资料，有助于鉴别诊断并指导临床决策。

反晕征(reversed halo sign)是一种较少见的肺部影像学征像，在胸部高分辨率CT肺窗表现为中心密度减低的磨玻璃影，周边为新月形或环形高密度影[1]，也有文献称之为仙女环[2]或环礁征[3]，Fleischner学会在2008年将此征统一命名为反晕征。

1996年Voloudaki等[1]最早报道反晕征见于隐源性机化性肺炎(cryptogenic organizing pneumonia, COP)患者，随后Kim等[4]发现19%的COP患者的肺CT 影像具有反晕征，并认为反晕征是COP相对特异的影像。

反晕征在不同肺部疾病中的特征童永秀1*，张彩霞2，张玮3，张惠娟1，杜瑞宾11.福建省立医院南院放射科，福建福州350028；2.福建中医药大学附属人民医院放射科，福建福州350004；3.福建省立医院放射科，福建福州350001；*通讯作者童永秀 317608684@【摘要】目的探讨反晕征（RHS）在不同肺部疾病中的特征及其与相关疾病的关系，以提高鉴别诊断能力。

资料与方法收集肺部CT图像中可见RHS病灶的28例患者，分析其影像学和临床资料。

结果①诊断：28例患者中，肺结核12例，隐源性机化性肺炎9例，真菌感染4例，肺腺癌2例，肺栓塞1例。

②征象：12例肺结核RHS内可见结节，16例RHS病灶内未见结节。

9例隐源性机化性肺炎病灶具有反复、游走性的特点。

1例肺腺癌RHS见于放射治疗后。

③病灶数量：单发RHS病灶7例，多发RHS病灶21例。

④伴发征象：除RHS外，其他影像表现包括树芽征12例、微结节影15例、磨玻璃影10例、纤维条索影7例、实变影15例、小叶间隔增厚9例、空洞征1例、胸膜改变22例、胸腔积液4例等。

结论RHS可见于多种疾病，但在不同肺部疾病中具有各自的特点，结合其他肺部CT征象及相关临床资料，可有助于临床鉴别诊断。

【关键词】肺疾病；结核，肺；隐源性机化性肺炎；肺疾病，真菌性；体层摄影术，X线计算机；诊断，鉴别【中图分类号】R816.41；R445.3 【DOI】10.3969/j.issn.1005-5185.2020.05.007Characteristics of Reversed Halo Sign in Different Lung DiseasesTONG Yongxiu1*, ZHANG Caixia2, ZHANG Wei3, ZHANG Huijuan1, DU Ruibin1Department of Radiology, Fujian Provincial Hospital South Branch, Fuzhou 350028, China; *Address Correspondence to:TONG Yongxiu; E-mail:317608684@【Abstract】Purpose To explore the characteristics of reversed halo sign (RHS) in different lung diseases and its relationship with related diseases to improve the ability of differential diagnosis. Materials and Methods Twenty-eight patients with RHS lesions seen in CT images of the lungs were enrolled in this study, the imaging and clinical data were also analyzed. Results(1) Diagnosis: among the 28 patients, 12 were tuberculosis, 9 were cryptogenic organizing pneumonia, 4 were fungal infection, 2 were lung adenocarcinoma and 1 was pulmonary embolism. (2) Signs: nodules were visible in the RHS of 12 tuberculosis, while nodules were not seen in other 16 cases. The focal point of 9 cryptogenic pneumonitis was of the recurrent and wandering characteristics. One case of lung adenocarcinoma showed the RHS after radiotherapy. (3) The number of RHS lesions: there were 7 cases of single lesion and 21 cases of multiple lesions. (4) Accompanying signs: besides RHS, other visible image signs including tree-in-bud (12 cases), micro-nodule (15 cases), ground-glass opacity (10 cases), thin reticular reticulation (7 cases), consolidation (15 cases), interlobular septal thickening (9 cases), cavity (1 cases), pleural change (22 cases), pleural effusion (4 cases) were also founded. Conclusion RHS can be found in a variety of diseases, but has its own characteristics in different lung diseases. Therefore, RHS can provide certain help for clinic diagnosis and differential diagnosis when it is combined with other lung CT signs and related clinical data.【Key words】Lung diseases; Tuberculosis, pulmonary; Cryptogenic organizing pneumonia; Lung diseases, fungal; Tomography, X-ray computed; Diagnosis, differentialChinese Journal of Medical Imaging, 2020, 28 (5): 353-356反晕征（reversed halo sign，RHS）是一种较少见的影像征象，在胸部CT上呈较低磨玻璃密度的中心圆形、周围完整的实性高密度环，该征象首次发现于隐源性机化性肺炎（cryptogenic organic pneumonia，COP）中，并认为是其特征性表现[1]。

胸部影像学征象——“反晕征”概述反晕征(reversed hato sign)，是一个局灶性圆形弱毛玻璃区域，由几乎完整的实性环包绕。

“反晕征”影像表现CT 表现为一局灶性圆形磨玻璃区，围绕完整的实变环，是一种少见的征象。

起初认为对诊断隐原性肺泡炎有特异性，但随后发现该征象也见于类球孢子菌病的描述中。

和晕征相似，当该征象见于多种疾病后，可能失去其特异性。

也见于晕征。

临床意义反晕征最先报道于隐源性机化性肺炎患者，其高分辨率CT表现为中央磨玻璃影和边缘环形或新月形实变影。

手术病理证实，中央的磨玻璃影实际为肺泡间隔炎症和细胞碎片，周围的实变影则代表了肺泡导管内的机化性炎症。

后续文献证实，该征象亦可见于肺结核、淋巴瘤样肉芽肿病和副球孢子菌病患者。

鉴别诊断常见隐源性机化性肺炎真菌性肺炎侵袭性真菌性肺炎（曲霉病，毛霉病）副球孢子菌病细菌性肺炎不常见韦格纳肉芽肿病肺梗死原发性肺结核结节病肿瘤罕见淋巴瘤样肉芽肿病重要信息鉴别诊断要点反晕征：中央磨玻璃影环已实变常见诊断有用线索隐源性机化性肺炎亚急性至慢性肺部阴影；可为迁移性中下肺野，周围性或支气管血管周围实变真菌性肺炎侵袭性真菌性肺炎（曲霉病，毛霉病）免疫受损患者预防性抗真菌药使用和糖尿病史提示毛霉病多发性结节或肿块样区域实变；晕征或空气新月征副球孢子菌病流行于南美洲磨玻璃影，实质条索状影，小叶中心型结节±空洞形成不常见诊断的有用线索韦格纳肉芽肿病肺结节，±空洞形成；声门下气管狭窄肺梗死肺栓塞；下叶肺和周围性阴影原发性肺结核实变，肺门和纵膈淋巴结肿大，胸腔积液结节病纵膈和肺门淋巴结肿大；淋巴管周围肺结节肿瘤慢性肺病变，缓慢生长肺癌：吸烟史，不规则边界，同侧淋巴结肿大转移:多发下肺为主肺结节，大小不一罕见诊断的有用线索淋巴瘤样肉芽肿病多发肺结节或肿块伴支气管充盈征或晕征，±空洞形成，±周围强化（左）横断位平扫CT示薄环装实变→包绕局灶性磨玻璃影，符合隐源性机化性肺炎（右）横断位平扫CT示左肺下叶局灶性磨玻璃影伴周围晕样实变→（左）发热、胸痛、粒细胞减少患者。