---附件1.山东省住院病案首页及填写说明---

一、基本要求（一）住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。

住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息和费用信息。

（二）住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息。

（三）住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。

（四）住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称。

诊断依据应在病历中可追溯。

（五）疾病编码执行国家卫生计生委医政医管局《关于加强住院病案首页质控管理工作的函》（国卫医评价便函[2017]446号)，即《疾病分类与代码国家临床版1.1》；《国际疾病分类肿瘤学专辑》（第三版）（ICD-O-3）,可根据医院实际选择性填写；手术操作编码执行《《山东省医疗机构手术操作分类代码及级别目录(2018年1.1版）》（鲁卫医字〔2018〕30号）；科别名称按照“山东省住院病案首页科室名称及代码”（附后）填写。

可由医院信息系统提供疾病编码、手术及操作编码的，住院病案首页中可不填写。

（六）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。

栏目中没有可填写内容的，填写“-”。

如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。

（七）签名部分可由相应医师、护士等手写签名或按照《电子病历应用管理规范（试行）》(国卫办医发[2017]8号)中相关规定执行。

（八）病案首页项目不得删减，背面中空白部分留给各市卫生计生行政部门及医院结合实际增加具体项目。

病案首页项目的位置可据医院情况适度微调，但不得影响省级病案首页信息上报。

（九）医疗机构应当建立病案质量管理与控制工作制度，确保住院病案首页数据质量。

二、各项目填写说明(一)医疗机构、组织机构代码1.医疗机构:指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。

2.组织机构代码：指经《医疗机构执业许可证》登记的，并按照特定编码体系填写的代码。

目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。

（二）医疗付费方式: 指患者单次住院诊疗所发生费用的支付方式，分为：01. 城镇职工基本医疗保险；02.城镇居民基本医疗保险；03.新型农村合作医疗；04.贫困救助；05.商业医疗保险；06.全公费；07.全自费；08.其他社会保险；99.其他。

其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。

（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区暂不填写。

（四）第N次住院：指患者在本医疗机构住院诊治的次数。

（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。

原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。

（六）姓名：患者本人在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称。

（七）性别：为患者生理性别，按照国家标准《人的性别代码》（GB/T 2261.1-2003）填写。

分为：1男； 2女；0未知的性别；9未说明的性别。

（八）出生日期：为患者出生当日的公历日期。

（九）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。

年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 15/30月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。

从出生到28天为新生儿期。

出生日为第0天。

（十）新生儿出生体重、新生儿入院体重1．新生儿出生体重：指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克。

新生儿期住院的患儿和产妇病历应当填写“新生儿出生体重”，多胎分娩者填写体重最轻的新生儿体重。

2.新生儿入院体重：指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。

新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿入院体重”。

（十一）国籍：患者所属国籍。

按照国家标准《世界各国和地区名称代码》（GB/T 2659-2000）执行。

（十二）出生地：指患者出生时所在地点的省、自治区或直辖市，市、地区或州，县或区的名称。

（十三）籍贯：指患者祖居地或原籍所在地的省、自治区或直辖市，市、地区或州的名称。

（十四）民族：指患者所属民族。

按照国家标准《中国各民族名称的罗马字母拼写法和代码》(GB/T3304-1991)执行。

1.身份证件类别：指患者身份证件类别名称。

按照《身份证件类别代码表》（CV02.01.101）执行。

有居民身份证者必须填写居民身份证。

分为：01.居民身份证;02.居民户口簿;03.护照; 04.军官证;05.驾驶证;06.港澳居民来往内地通行证;07.台湾居民来往内地通行证; 99.其他法定有效证件。

2.证件号:指患者身份证件上唯一法定标识号码。

除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要填写18位身份证号。

（十六）职业：指患者当前从事的职业类别。

按照国家标准《个人基本信息分类与代码》（GB/T2261.4-2003）要求填写，共13种职业：11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管理人员、24.工人、27.农民、31.学生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经营者、70.无业人员、80.退（离）休人员、90.其他。

根据患者情况，填写职业名称，如：职员。

（十七）婚姻：指患者在入院时的婚姻状态。

可分为：10.未婚；20.已婚；30.丧偶；40.离婚；90.其他。

应当根据患者婚姻状态在“□”内填写相应阿拉伯数字。

（十八）现住址、电话、邮编1.现住址：指患者来院前近期常住地址的省、自治区或直辖市，市、地区或州，县或区，乡、镇或街道办事处，村或城市的街、路、里、弄等名称，门牌号码名称。

2.电话：指患者本人的电话号码，包括国际、国内区号和分机号。

3.邮编：指患者来院前近期的常住地址的邮政编码。

（十九）户口地址、邮编1．户口地址：指患者户籍登记所在地址的省、自治区或直辖市，市、地区或州，县或区，乡、镇或街道办事处，村或城市的街、路、里、弄等名称，门牌号码名称。

2．邮编: 患者户籍登记所在地址的邮政编码。

（二十）工作单位、地址、电话、邮编1.工作单位：指患者当前所在的工作单位名称。

2.地址：指患者当前所在的工作单位地址的省、自治区或直辖市，市、地区或州，县或区，乡、镇或街道办事处，村或城市的街、路、里、弄等名称，门牌号码名称。

3.单位电话：指患者当前所在工作单位的电话号码，包括国际、国内区号和分机号。

4.邮编：指患者当前所在工作单位地址的邮政编码。

学生/幼儿指其就读的学校/托幼机构的单位名称、地址、电话及邮编。

（二十一）联系人姓名、关系、地址、电话1.联系人姓名：指联系人在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称。

2.关系：指联系人与患者之间的关系，参照《家庭关系代码》国家标准（GB/T4761-2008）填写：0.本人或户主，1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8.其他。

根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。

对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加说明，如：同事。

联系人不得填写为患者本人。

3. 地址：指联系人当前常住地址或工作单位地址的省、自治区或直辖市，市、地区或州，县或区，乡、镇或街道办事处，村或城市的街、路、里、弄等名称，门牌号码名称。

4.电话：指联系人的电话号码，包括国际、国内区号和分机号。

（二十二）入院途径：指患者收治入院治疗的来源。

填写相应的阿拉伯数字。

分为:1.经由本院急诊诊疗后入院（代码为1）；2.经由本院门诊诊疗后入院（代码为2）；3.经由其他医疗机构诊治后转诊入院（代码为3）：指医疗机构根据诊疗需要，经医疗机构间转诊收治入院。

用于统计“双向转诊”开展情况。

转诊医疗机构名称指经由其他医疗机构诊治后转诊入院的转诊医疗机构名称。

4.其他途径入院（代码为9）。

（二十三）入院时间、入院科别、病房1.入院时间：指患者实际办理入院手续时的日期和时间。

2.入院科别：指患者入院时入住的科室名称。

3.病房：指患者入院时所入住的病房。

（二十四）转科科别：指患者住院期间转科的转入科室名称。

一次转科的填写“-”，二次及以上的转科按转科顺序填写。

（二十五）出院时间、出院科别、病房1.出院时间：指患者实际办理出院手续时的日期和时间。

2.出院科别：指患者出院时的科室名称。

3.病房：指患者出院时的病房。

（二十六）实际住院天数：指患者实际住院的天数。

入院日与出院日只计算一天，例如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，计住院天数为3天。

（二十七）门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。

（二十八）出院诊断：指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。

出院诊断包括主要诊断和其他诊断（并发症和合并症）。

诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。

1.主要诊断：一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大,消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。

（1）主要诊断选择的一般原则①病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。

②以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。

③以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。

④因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。

⑤疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。

疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。

⑥本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断。

（2）住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原则选择主要诊断：①手术导致的并发症，选择原发病作为主要诊断。

②非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按主要诊断选择的原则选择主要诊断。

（3）肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断：①本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤为主要诊断。

②本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，即使原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为主要诊断。

原发肿瘤明确的，应将原发肿瘤填写在其他诊断中。

③本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断。

④本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症或该疾病为主要诊断。

（4）产科的主要诊断应当选择产科的主要并发症或合并症。