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超声医学科疑难病例讨论记录

讨论时间

（不用填）

讨论地点 超声医学科会议室

主持人 姚俊芳副主任医师（小组组长）

参加人员 闫媛媛主任、丁玫副主任医师、史海宏副主任医师、张慧主治医师、田园主治医师、崔智飞主治医师、 张卓恒主治医师、冯先瑞住院医师等全体医师及实习、进修、规培学员

姚俊芳副主任医师汇报病例：

【临床资料】 （照书上直接写）患儿女性，2岁，因呕吐入院。查体：发育较差，轻度贫血貌，腹部膨隆，腹壁静脉未见曲张，肝肋下2cm，质中，脾肋下2cm，腹腔未及包块，移动性浊音（+），急诊行胃镜检查示：胃底静脉曲张，怀疑肝门静脉高压而行超声检查。

【声像图表现】（照书上直接写） 肝略增大，肝回声密集、增粗，分布不均匀，肝内管道壁增厚，回声增强，肝表面较粗糙肝缘锐利，肝内未见占位。肝门静脉内径约9mm，肝门静脉入肝血流流速约10cm/s，肝动脉血流流速约90cm/s。胃左静脉内径约4mm。胆囊壁略增厚，呈单层。脾厚约30mm，肋下20mm。脾静脉内径约7mm，小网膜增厚，厚约13mm，回声增强。腹主动脉内径约6mm，胰腺回声增强增粗。肝肾隐窝可及厚约10mm液性暗区。下腹腔可见25mm×45mm液性暗区。（图把书上的复制下来就行）

陈艳医师（规培生）发言：（写自己的名字）

小儿女性患者，肝、脾略增大，肝回声密集、增粗，分布不均匀，肝内管道壁增厚，回声增强，肝表面较粗糙肝缘锐利，考虑弥漫性肝损害。肝门静脉内径约9mm，肝门静脉入肝血流流速约10cm/s，肝动脉血流流速约90cm/s，胃左静脉增宽，并伴有腹腔积液，我考虑符合肝硬化并门静脉高压。

（随意写谁）住院医师发言： （内容自己编）

这位同学说的很好，病例中是小儿患者，据肝门静脉内径约9mm，肝门静脉入肝血流流速约10cm/s，肝动脉血流流速约90cm/s。小网膜增厚，厚约13mm，回声增强胰腺回声增强增粗。肝肾隐窝及腹腔有积液，胃镜诊断胃底静脉曲张，据此门静脉高压诊断明确， 此患儿应该考虑小儿门静脉高压症。

病例讨论

时间：年月日 08:30

地点：内科办公室

参加人员：主任医师、主治医师、住院医师

主持人：主任医师

病历报告：住院医师

发言记录：

黄住院医师：患者男，52岁，因“全身皮疹伴多处关节疼痛2年余，加重1周” 于2018年3月5日入院。患者2年余前无明显诱因出现全身多处皮疹，以双下肢及腰背部皮肤为主，可见大片鳞屑样皮疹，伴瘙痒，后逐渐出现双手第2-5近端指间关节、第2-5远端指间关节及双足足趾疼痛，局部红肿，皮温增高，呈腊肠样指，伴腰背酸痛，每于晨起时症状明显，无双眼红肿，无臀区交替性疼痛，无尿频、尿急、尿痛，曾于揭阳人民医院诊断为银屑病性关节炎，予止痛、免疫调节治疗，具体不详。后于汕头市皮肤病医院诊断为“湿疹”，具体治疗不详，自诉症状有所好转。1周前上述症状加重，现为求进一步诊治，遂来我院就诊，由门诊拟“银屑病性关节炎？”收住我科。入院时症见：神志清，精神一般，全身多处红色丘疹，局部色素沉着，伴瘙痒，全身多处关节疼痛，无双眼红肿，无臀区交替性疼痛，无尿频、尿急、尿痛，纳眠一般，二便调。PE：T 36.2℃，P 104次/分，R 20次/分，BP 127/78

mmHg，舌红，苔黄腻，脉滑数。全身多处可见暗红色皮疹，局部色素沉着，表面覆以白色鳞屑，易刮脱，指甲甲板增厚、粗糙、甲下过度角化，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心音有力，HR 104次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛。肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛。Murphy’s（—），麦氏点（－），肠鸣音正常，移动性浊音（－）。枕墙距：0cm，胸廓活动度：5.0cm，改良Schober’s试验：13.5cm，骶髂关节按压试验：（-），前指地距：左侧 48cm，右侧 49cm，右侧“4”字试验（+），直腿抬高试验（—），左侧未见异常。脊椎叩击痛（-）。四肢多处关节有叩击痛，四肢肌力、肌张力正常。全身无水肿。生理征存，病理征未引出。入院后辅助检查：2018年3月5日血常规示：WBC 1.58×10^9/l，N% 11.40%，N 0.18×10^9/l，RBC 2.16×10^12/l，HGB 71g/l，PLT 101.0×10^9/l；2018年3月7日凝血功能示：FIB 5.75g/L；血生化示： CPR 139.18mg/L，IgG 19.63g/L，IgG 19.63g/L，IgA 7.45 g/L；2018年3月9日血常规示：WBC 1.28×10^9/l，N% 28.90%，N 0.37×10^9/l，RBC 2.07×10^12/l，HGB 66g/l，PLT 106.00×10^9/l；急诊生化示：GLU 11.94 mmol/L，Ca 1.88mmol/L；2018年3月12日血常规示：WBC3.61×10^9/l，N% 17.40%，N 0.63×10^9/l，RBC 2.61×10^12/l，HGB 83g/l，PLT 94×10^9/l；2018年3月15日血常规示：WBC5.58×10^9/l，N%

死亡病例讨论记录

主持人 职称 主任医师 职务 科主任

讨论时间 讨论地点 X楼医生办公室 记录者

主要参加人员及专业技术职称（签名）

XX 主任医师 XX副主任医师 XX 医师 XX护士长

患 者 基 本 情 况 及 诊 疗 经 过

患者姓名 性别 年龄 床号

住院号 入院日期 死亡日期

入院诊断： 如: 1.肺恶性肿瘤（临床诊断）；2.肺部感染；3.重度营养不良伴消瘦；4.高血压病3级很高危；5.2型糖尿病；6.双侧腹股沟斜疝；7.低蛋白血症；8.脑梗死。

死亡诊断： 如: 1.肺恶性肿瘤（临床诊断）；2.重症肺炎；3.重度营养不良伴消瘦；4.高血压病3级很高危；5.2型糖尿病；6.双侧腹股沟斜疝；7.脑梗死；8.电解质代谢紊乱；9.低蛋白血症；10.多浆膜腔积液。

讨论目的：分析诊断、鉴别诊断、死亡原因，治疗、抢救、护理措施是否合理及经验教训。

入院情况及治疗、死亡经过：

按: 十八项核心制度【讨论】记录。

主持人总结意见（结论）：如:

死亡诊断：1.肺恶性肿瘤（临床诊断）；2.重症肺炎；3.重度营养不良伴消瘦；4.高血压病3级很高危；5.2型糖尿病；6.双侧腹股沟斜疝；7.脑梗死；8.电解质代谢紊乱；9.低蛋白血症；10.多浆膜腔积液。患者临床诊断明确，晚期肿瘤治疗困难，家庭经济负担重，病人生存质量差，并发症多，死亡是疾病自然转归。要改善肿瘤患者生存期、生存质量，仍需加强早期发现、早期诊断、早期治疗。

死亡原因：肺恶性肿瘤。

mdt病例讨论模板及使用方法

mdt病例讨论模板及使用方法

1. 引言

在医学领域中，多学科团队（Multidisciplinary Team，MDT）病例讨论是一个常见的会议形式，旨在通过不同专业医生的协作讨论，为患者的治疗和护理制定最佳方案。MDT会议通常由多个科室的专家组成，包括内科、外科、肿瘤学、放射科等，并且每个专业的医生都会就患者的病情提供自己的意见和建议。MDT病例讨论模板是一种工具，帮助医生系统化地汇总和记录相关病例信息，并确保讨论过程能够高效、全面地进行。

2. MDT病例讨论模板的基本结构

（1）患者基本信息：

- 尊称、性别、芳龄；

- 就诊日期、住院号；

- 主要症状和病史。

（2）影像学检查结果：

- 包括各种影像学检查的结果，如CT扫描、MRI、X光等。

（3）实验室检查结果：

- 包括血液检查、尿液检查、病理学检查等。

（4）诊断：

- 根据以上的检查结果，列出初步诊断或可能诊断。

（5）讨论和建议：

- 每个参与MDT的专家都可以陈述自己对患者病情的观点和建议；

- 参与专家之间可以展开互动、讨论，共同制定治疗方案或进一步的检查计划。

（6）最终决策和治疗计划：

- 基于所有专家的观点和建议，制定最终治疗方案；

- 涉及到手术治疗的患者，还应包括手术计划。

3. 使用MDT病例讨论模板的方法

（1）收集患者相关资料：

- 包括影像学检查结果、实验室检查结果、病史等；

- 确保资料的准确性和完整性。

（2）组织MDT会议：

- 邀请相关科室的专家参与会议；

- 确定会议时间和地点。

（3）填写MDT病例讨论模板：

- 在模板中逐项填写患者的相关信息；