康复医学科管理制度全套

康复医学科管理制度

康复医学科医疗工作质量与安全制度

为了保障患者康复医疗质量与安全，根据《XX市第一人民医院医疗质量与安全管理制度》、《综合医院康复医学科工作制度》要求，现制定XX市第一人民医院康复医学科医疗工作质量与安全管理制度：

（一）医疗质量安全核心制度包括：首诊负责制、三级医师查房制度、病例讨论制度（疑难病例讨论、死亡病例讨论、术前讨论）、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、手术分级管理制度、患者知情同意制度、手术安全核查制度、查对制度、值班与交接班制度、新技术、新方法准入管理制度、危急值报告制度、临床用血审核制度、抗菌药物分级管理制度、病历管理，要求科室全体医务人员严格遵守医疗质量安全核心制度，做到合理检查、合用用药、合理治疗。

（二） 加强医疗质量关键环节的管理，严格执行医疗技术操作规范和常规。

（三） 加强全科质量和安全教育，牢固树立高度的责任心和质量、安全意识，提高质量管理与改进的意识和参与能力。

（四） 加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能"必须人人达标。

二、康复医学科工作质量与安全制度

（一）康复门诊工作制度

1. 门诊工作流程

（1） 门诊接诊医师应认真询问病史，进行相应的体格检查及必要的实验室检查，做出明确的诊断（特殊可行简单功能评估），提出康复医嘱和治疗方案，按规定书写门诊病历和康复治疗处方，坚持首诊负责制，对非本科疾患及不适宜进行康复治疗的患者应及时转到相关的科室。 （2） 接受各临床科室需要康复治疗的患者及其他层级机构需要转诊的患者，经康复医学科医师会诊后，转入康复医学科治疗。

（3） 康复治疗师应根据康复医师的医嘱进行相关的治疗并记录。

（4） 完成阶段治疗后，康复治疗师对治疗效果和病情变化进行阶段评定后转本科门诊医师复查，以决定是否继续进行治疗或修改治疗处方。

（5）门诊医师应对接受治疗的患者进行定期复查，并及时与治疗师沟通，了解治疗效果和病情变化，及时调整治疗方案，并将复查情况记入专科病历，疗程结束后及时小结，并予以记录。

2.门诊质量管理制度

（1） 严格执行门诊各项诊疗、功能评定和治疗操作常规，避免医疗差错，杜绝医疗事故。

（2） 诊室、治疗室要保持安静、整齐、清洁、通风良好，温度适宜，并采取必要的防范措施，以保证患者诊治过程的安全和保护患者的隐私。

（3） 衣装整洁，按时上班，提前5~10分钟到岗，做好开诊前准备。

（4） 接诊患者要认真、仔细，做到文明服务，热情周到、不推诿、敷衍患者。

（5） 书写病史要字迹清楚，内容规范，合格率N90%,门诊处方合格率N98%,

（二）病房工作制度

1. 三级医师查房制度：

（1） 住院医师应每日早晚各查房一次，询问患者病情，进行体格检查，查看辅助检查报告和治疗记录，决定诊治方案，开出医嘱，向患者或家属解答病情，并为上级医师查房做好必要的准备，及时、规范完成各种病历资料。

（2） 新患者入院时，由经管住院医师接诊（如经管医师休息时，由值班医生接诊），在规定时间内完成首次病情记录，24小时内完成住院病历，主治医师和主任医师分别在48小时和72小时内与经管住院医师和治疗师一起完成必要的功能评定，制定和完善治疗方案。

（3） 住院医师应定期到治疗室了解患者的治疗情况，与经管治疗师商讨进一步的治疗计划和措施的调整。

（4） 主治医师负责指导督促所辖医疗组的住院医师的医疗工作,每日至少查房1次，对本组患者的治疗情况应全面了解，对所分管患者进行系统查房，主持康复工作讨论会,检查病历并纠正其中的错误，检查医嘱执行情况，评定治疗效果，决定患者出（转）院或各级康复医疗机构的双向转诊。

（5） 主任医师（副主任医师）每周查房1次，重点检查新入院患者，疑难病例和危重患者，会同各级医师、治疗师、护士，对患者的康复目标，治疗方案进行指导，根据病情需要调整治疗计划和措施。

（6） 科主任应定期进行全科大查房，根据情况组织疑难病例讨论，解决治疗中出现的难点，并指导和安排相应的工作。

（7） 对本科不能独自处置的疑难病例，由主治医师开出会诊单，请相关科室医师会诊，相关科室医师来科会诊时，本科医师需在场陪同，以便及时沟通。

（8） 护士长除按照护理常规督查日常工作之外，还应组织护理人员每周进行一次康复护理查房，主要检查康复护理质量，研究解决康复护理的疑难问题，必要时及时与医生沟通。

2. 病房质量管理制度：

（1） 在科主任的领导下，由护士长负责病区日常管理，康复治疗部门负责人负责治疗室管理，医疗组长积极协助。

（2） 严格执行病房各项诊疗、功能评定和治疗操作常规，避免医疗差错，杜绝医疗事故。

（3） 按时按质完成患者各项诊疗工作，住院患者康复评定率N80%,病历和诊疗记录书写合格率N90%.

（4） 保持病房整洁、舒适、安金、避免噪音。统一病房陈设，室内物品和床位摆放整齐，固定位置，保持清洁卫生，注意通风，每日至少清扫2次，每周大清扫1次。

（5） 医务人员应穿戴工作服，着装整洁，佩戴统一工作证，易于患者辨识。

（6）对患者要亲切和蔼，言语温和，体贴关怀，在检查治疗中要有耐心，细致，不增加患者痛苦，注意保护患者隐私。

（7） 定期向患者宣传讲解各项卫生、康复知识，协助患者生活管理工作，对新入院的患者介绍医院的制度和情况、科室环境，鼓励患者树立战胜疾病的信心。

（8） 定期召开座谈会，征求患者及家属意见，改进工作。 （9） 康复病区或治疗室中应设置患者的治疗内容的公示牌。包括患者的姓名、治疗项目、和治疗时间等。

（三）康复治疗室工作制度

1. 严格执行医疗核心制度和各项技术操作规范：遵照卫生部《常用康复治疗技术操作规范（2012年版）》严格执行各项功能评定和治疗技术操作，避免医疗差错，杜绝医疗事故。

2.做好各项准备和日常工作：开始治疗前做好各项准备工作，备好治疗用的仪器及其辅助用具。平时器材、被服、用品分工负责管理，定期检查，并及时领取、更换、报损或维修。被服每天至少更换一次，并注意保持治疗室的整洁，严格做好消毒隔离。工作完毕，清洁仪器，切断电源，关闭水、电等设施，清洁和整理好治疗室和治疗床,锁好门窗后方可离去。

3. 康复团队工作制：治疗师与患者主管医生、护士共同制定患者的康复治疗计划/方案，确定患者出院目标。

4. 实行查对制度：治疗师在治疗前应仔细核对康复治疗单，治疗过程中应经常巡视，了解情况，及时发现问题并处理，必要时通知医师。

5. 安全宣教：对出入院患者进行康复教育，交代出入院注意事项。治疗前告知患方：患者到治疗室必须由患方专人接送，以防跌倒、骨折、再卒中等意外发生；治疗期间患方要积极配合治疗师实施康复治疗方案，所有治疗由治疗师进行或在治疗师的监护下进行，未经治疗师许可，患方不能擅自进行治疗或康复活动。

6. 治疗告知：治疗师告知患者每日治疗时间；每日治疗前确认患者病情及所能承受能力，与患者说明当日训练内容及需注意事项，治疗过程中尽量与患者沟通。患者因故要求临时停止治疗，治疗师应向主管医生说明并记录、签字。

7. 交班：

(1) 治疗师之间交班：每组治疗情况和特殊情况。因故临时停止治疗患者。治疗方案变动的患者。新入院患者。

(2) 向病房医师交班：到病房的治疗师必须将前一天患者治疗情况及治疗方案变动情况向医生交班。医师向治疗师交班新收患者情况，共同查房、评估及制定治疗方案，

8. 熟悉所治疗患者病情： 及时了解治疗后反应，因病情变化或其他原因需修改治疗方案，及时跟主管医生沟通，待医生开具医嘱后方可实施；治疗效果差者，晨交班时汇报，并与主管医生力争当天评定并修订治疗方案，并于当天实施。

9. 定期康复评估：新入院患者24小时内进行初期评定；根据病人情况，一般2周左右进行中期评定;住院时间较长，住院时间超过1月的病人每个月进行定期评定一次；出院前进行末期评定。各主管医师负责主持(医生因故不在病房时，指定负责人)，主管治疗师负责评定，并将结果记录在评估表中，主管医生负责将评估结果记录在病历中。

10. 治疗时注意保护患者隐私。

11. 注意各种治疗设备及电源安全使用。保持治疗室床、椅子的稳定，若有损坏，及时维修，以防患者摔倒。注意特殊患者的安全保护，并向家属或陪护作特别交代。

(四) 医疗安全制度

1. 严格掌握入院指征：不属于康复医学科诊治对象门诊患者，特别是恶病质患者不能收入住院，应介绍到相关科室。诊断依据不足者，可考虑初步诊断，待入院后经进一步检查做出明确诊断。

2. 签署知情同意书：入院时护士应向患方讲解住院须知，主管医师必须向患者说明病情、诊疗计划及医保报销情况，让患方签署自费协议书、授权委托书、康复治疗知情等同意书。

3. 医患沟通：患者入院后，医患之间应保持良好的沟通，主管医师应耐心给患方讲解治疗或检查的意义和必要性，如患方仍然拒绝医师建议的治疗或检查，主管医师应在病历上记录并要求患方签署《拒绝医疗检查/治疗知情同意书》。

4. 保护患者隐私：医师、治疗师、护士、进修生、实习生、研究生、护工在检查、治疗、护理患者时应严密保护患者隐私，不得泄露患者病情和隐私。

5. 先评定后治疗：医师、治疗师和护士共同确立患者的主要功能障碍、康复治疗目标和治疗方案，先进行评定再确定具体治疗方法，治疗师对主治患者实施初（入院）、中（住院时间大于2周）、末（出院）3次定期评定并由主管医师在病历中记录评定结果。

6. 疑难病例讨论：对疑难病、诊断不清和疗效差的患者，各治疗组医师必须和相关治疗师一起，在组内、科内讨论，必要时请相关科室会诊。 7. 安全第一：治疗师、护士、医师必须强化安全意识，对瘫痪、骨折、儿童、骨质疏松、老年等感觉运动障碍患者到治疗室必须要求患方专人接送，以防跌倒、骨折、再卒中等意外发生，患方陪护不在时，必须由治疗师亲自接送。根据患者不同的功能障碍，在床边醒目处贴上防范标签。如防跌倒、防误吸、防烫伤、防压疮、预防交叉感染等。

8. 岗前培训：对新进员工、研究生、进修生、实习生和住院医师，各组组长应先进行病历书写、康复治疗技术规范操作等与本组工作相关的规范培训，经培训合格后方能上岗。

9. 医疗文书质控：医师、治疗师、护士必须及时、准确记录各类医疗文书，各组组长负责质控，科室病历质控员负责审核全科病历并通知责任医师整改。

10. 医疗应急：成立科室医疗应急小组，制定应急预案。职责：处理科室发生的医疗纠纷、差错、事故、急重症抢救和各种医疗应急，定期组织科内全体人员按照预案进行演练，及时评估演练效果，改时防范措施。原则：风险共担、集思广益、沉着冷静、团结协作、及时正确应急。

（五） 医嘱制度

1. 医师开具各类治疗医嘱必须内容完整，符合规范要求，其中康复治疗的医嘱需以康复评定为依据，康复治疗处方要规范。

2. 除抢救外不得下达口头医嘱，如下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱，护士可视患者病情需要临时给予吸痰、吸氧等必要处理。

3. 治疗师应每天核对康复医嘱，确认无误后方可执行。

4. 康复治疗医嘱开出后治疗师应在24小时内实施各项康复治疗。

5. 病房护士每班查对医嘱，转抄、整理后的医嘱，需经另一人查对无误并确认后，方可执行。