工程项目安全生产(文明施工)阶段验收评定表
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附表一
安全生产阶段联合验收整改通知书
第控制点
工程工程部：
本联合验收小组组此次验收中发现以下安全隐患：（可另附页）
请工程部对照JGJ59-99及相关规范标准进行整改，于年月日前整改完毕，并回复建设单位和监理单位。
年月日
监理单位章： 施工企业签章：
抄：公司（建设单位） 附表二
安全生产阶段控制点联合验收回复单
第控制点
公司（监理单位）：
工程，对照第控制点验收的整改通知书内容整改如下：（可另附页）
请你单位及时予以复查。
年月日
监理单位复查意见：
签章： 施工企业复查意见：
签章：
抄：公司（建设单位）
附表三
工程工程安全生产阶段验收等级评定单
责任书编号 工程名称 瓯海城市中心区农房改二期工程（I标段）
施工企业 温州建设集团有限公司 阶段验收位置 第一控制点（基础）
阶段验收检查评分情况
总计得分（满分分值100分） 安全管理（满分分值10分） 文明施工（满分分值20分） 脚手架（满分分值10分） 基坑支护与模板工程（满分分值10分） “三宝”“四口”
（满分分值10分） 施工用电（满分分值10分） 物料提升机与外用电梯（满分分值10分） 塔 吊（满分分值10分） 起重吊装
（满分分值5分）
施工机具
（满分分值5分）
施工企业自我评定等级：
施工单位（盖章）
验 收 人： 监理单位意见：
监理单位（盖章）
验收人：
安监员评语：
安监员签名：
年 月 日
市安监站意见：
年 月 日
注：1、本《评定单》无验收人签字，无加盖印章作无效处理。
2、《评定单》一式四份，市安监站、监理企业、施工企业、工程经理部各一份。
附表三
工程工程安全生产（文明施工）阶段验收评定表 验收日期： 2013年 月 日
工程编号 20 （ ） 工程名称 瓯海城市中心区农房改二期工程（I标段）
施工单位 温州建设集团有限公司 阶段验收 第一控制点（基础）
验
收
得
分 安全管理
（10分） 文明施工
（20分） 脚手架
（10分） 基坑支护与模板工程（10分） 三宝四口
（10分）
施工用电
（10分） 物料提升机与外用电梯（10分） 塔 吊
（10分） 起重吊装
（5分） 施工机具
（5分）
汇总分 评 价
工程工程部意见
工程经理签名：
年 月 日
施工企业意见
验收人签名：
年 月 日
监理单位意见
专监签名： 总监签名：
年 月 日
瓯海建设工程安监站
安监员签名：
年 月 日
注：《评定单》一式四份，安监站、监理企业、施工企业、工程经理部各一份。
附表四
关于房屋建筑工程安全生产 控制点验收的报告
温州市建筑工程安全监督站：
我公司承建的工程，施工至（部位），我公司已经与该工程的建设单位和监理单位组成联合验收小组对施工现场进行了联合验收，现将验收及复查记录上报你们，请贵站派员对我工程进行检查并评定等级。
公司（盖章）：
工程名称：
工程地址：
联系系人及联系方式
年月日
附表五
施工现场安全隐患整改反馈单
编号： 市建筑工程安监站：
我公司承建的工程，对照编号为的《施工现场安全隐患整改通知单》内容整改如下：（可另附页）
年月日
工程部签章：
签章：
日期： 监理单位复查意见：
签章：
日期： 施工企业复查意见：
签章：
日期： 市安监站复查意见：
签章：
日期：
注：《施工现场安全隐患整改通知单》中有涉及建设单位整改意见的，建设单位须填报，如无涉及，施工单位应将整改结果抄送建设单位。
