临症运用知母的经验

１５４６　临床医药文献杂志　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｃｌｉｎｉｃａｌ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｌｉｔｅｒａｔｕｒｅ　２０１４年１１月Ａ第１卷第９期　Ｎｏｖ．Ａ２０１４Ｖ＿０１．１　Ｎｏ．９　重用桂枝芍药知母汤加减治疗膝关节滑膜炎　陈　晖　（浙江省湖州市德清县洛舍镇卫生院，浙江湖州３１３２１８）　【中图分类号】Ｒ６８４．３　【文献标识码】Ａ　【文章编号】ＩＳＳＮ．２０９５—８２４２．２０１４．１１．１５４６．０１　膝关节滑膜炎，是一种多发性疾病。容易造成患者　暂时或长期部分丧失劳动力，对患者危害都较大。临床　表现为关节肿胀、关节疼痛为主。目前，有许多有效的　治疗方法，但疗效欠佳。３；ｒ来，本人大剂量运用桂枝芍　药知母汤加减治疗膝关节滑膜炎取得了很好的疗效。特　总结如下。　１　一般资料与方法　１．１一般资料　６０例患者中，男性２４例，女性３６例；年龄最小的３２　岁，年龄最大的８５岁，第１次发病者２３例，第２次发病者２８　例，第３次以上发病者９例，病程短者３　ｄ，长者１５年，均经　专科确诊为膝关节滑膜炎　１．２治疗方法　以桂枝芍药知母汤为基础方加减：桂枝、生白芍、甘　草、麻黄、生姜、生白术、知母、防风、　（炮）附子；根　据中医辨证临证加减变化，水煎服，温服３次／ｄ。　加减：寒重者加细辛，且加大制附子用量，减小知母　用量；湿热重者减小麻黄、生姜、附子，桂枝用量，并斟　加生石膏、汉防己、忍冬藤等清热祛湿之品；瘀血者加桃　红、红花：　２结果　服药两周，关节肿胀疼痛完全消失者４２例，占７０％；　明显改善１５例，占２５％；无效３例，占５％　典型病例　患者韩某，男，６８岁，农民。２０１３年ｌ０月４日初诊：左膝　关节肿胀疼痛一年余，加重３　ｄ；经查血尿酸：４１０　ｍｍｏＬ／Ｌ，　Ｃ一反应蛋白：１　８　ｍｇ／Ｌ，血沉：７６　ｍｍ／ｈ，血常规白细胞　８．３×１　０９／Ｌ，中性７２％，ｘ线片示：左膝关节退行性改变。　常规给予关节抽液、口服消炎镇痛药疗效不理想，三日后　复诊：左膝关节关节肿胀，局部灼热，压痛明显，弯曲、　行走不便，舌质红，边缘齿痕明显，苔黄腻，脉滑数，此　乃湿热内聚，闭阻于经隧，今治疗宜清利湿热、蠲痹止痛　为法。处方：桂枝３０　ｇ、赤芍４５　ｇ、甘草１０　ｇ、薏苡仁６０　知母６０　ｇ、汉防己１５　ｇ、忍冬藤３０　ｇ、麻黄１０　ｇ、制附子１５　ｇ、　生石膏３０　ｇ、生姜５０　ｇ，５付，水煎服，３次／ｄ；患肢制动，５　ｄ　后复诊，患膝关节肿胀疼痛明显好转，继服十副而愈，至　今未复发。　３讨论　桂枝芍药知母汤出自《金匮要略》“中风历节病脉证并　治第五”篇第７条原文日“诸肢节疼痛，身体魁赢，脚肿如　脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”本方适　用于感受风寒湿有化热伤阴及阳虚之象的寒热错杂之痹证。　其方麻桂合用通阳散寒解表，防风祛风解表兼以通经络，白　术健脾益气除湿，合则散寒祛风除湿，附子温阳，知母、芍　药清热益阴，生姜和胃降逆，甘草调和诸药，且配芍药还　能缓急止痛，有芍药甘草汤之意。桂枝芍药知母汤不仅有抗　炎、抗贫血作用，亦能改善细胞中抗氧化酶活性。桂枝芍药　知母汤的作用机制可能为：通过抑制滑膜细胞以及炎细胞等　的侵润来缓解骨破坏，明显调节了外周血Ｔ淋巴细胞亚群的　分布。多项实验研究表明了桂枝芍药知母汤对膝关节滑膜炎　治疗的效果，以往多项实验研究及临床报道也显示了桂枝芍　药知母汤的疗效，但是多显示其收效甚微，思其原因，可能　是病重药轻，通过本文研究，总结以往经验发现药物剂量可　能是影响其效果的主要因素。　《伤寒论》对中药组方用药剂　量多有参考，且计量精确。但是随着时间的推移，度量衡的　历史变迁导致了药物剂量古今不同，差异甚大，且不同经方　同一时代不同医师用药差异甚大，多成为老中医心知而不言　传的秘密。且药典规定用药剂量范围，多数医家都按照“古　之一两，今之一钱”来使用经方，导致药效甚微，限制了经　方疗效的发挥，对仲景用药本源剂量的研究本人从未间断。　８１年考古出土的汉代“权”以铁的事实证明，古之一两为今　之１５．６２５　ｇ，因此，本人在应用经方时参考山西名老中医李可　老先生主张的经方剂量一两等于１５　ｇ来进行临床用药（３），　取得了意想不到的效果　但临证用方之时需注意变通药味和　用量，适当进行加减。　参考文献　［１］１　日新谷卓弘汉方药对类风湿性关节炎患者红细胞抗　氧化酶活性的影响及疗效国外医学中医中药分册　１９９１（５）；４２．　［２］２　李颂华陈纪藩痛痹灵对小鼠２型胶原诱发性关节炎作用　研究中国中西医结合杂志１９９５基础理论研究特集：　２７５—２７８．　［３］　范吉平程先宽经方剂量揭秘中国中医药出版社．２００９－３—１．．　（上接１５４５页）　医学院学报，２０１３，８（１６）：２４０６—２４０７．　【４］吴安荣．鼻尖整形６０例临床经验总结［Ｊ］．大家健康（学术　［３１刘艳明．关于鼻尖整形手术的整形效果及临床应用分析［Ｊ】．中国　版），２０１４，１２（１０）：１３２—１３３．　美容医学，２０１２，３２（０８）：１０６　１０７．

历代名老中医临证用药经验汇编集萃

1. 秦艽退黄最妙，以其性能退阳明经湿热邪气也。若无湿热则恐伤燥，又宜慎用。

---- 清?程杏轩《医述 ?卷八》 ----

2. ---- 石膏其性，一善清头面之热， 二善清咽喉之热，三善清瘟疹之热， 四善清痰喘之热。

---- 民国 ?张锡纯《医学衷中参西录》 ------

3. -------------------------------------------------------------- 大黄去积，水荡之也；巴豆去积，火燎之也。 ------------------------------------- 清?高鼓峰 ----

4. 黄芩之退热，乃寒能胜热，折火之本也；柴胡之退热，乃苦以发之，散火之标也。

---- 清?杨士瀛《仁斋直指方》 ------

5. -------------------------------- 荆芥最散血中之风。 ------- 清 ?汪昂《医方集解》

6. -------------------------------------------------------------- 木香行气，平肝实肠；厚朴散满，行水平胃。 --------------------------------------- 清 ?汪昂《医方集解》 -----

7. ---盖外无恶寒发热身痛之表证，则不必用桂枝；内无眩悸吐涎之里证，则不必用肉桂。

---- 清 ?王旭高《王旭高医书六种》 ------

8. -------------------------------------------------------------------- 吴茱萸为厥阴之主药，上可温胃寒，下可救肾阳。 ------------------------------------- 清 ?王旭高《王旭高医书

六种》 ----

季　沈继泽临证治疗克罗恩病的经验　张建宁　（南京中医药大学，江苏南京２１００２３）　关键词　克罗恩病　辨证论治　调护　中图分类号Ｒ５７４．６２　文献标识码Ａ　文章编号　１６７２—３９７Ｘ（２０１３）１１－００１６—０２　克罗恩病是一种原因不明的慢性肉芽肿性炎症．病变可　累及全消化道，甚则可引起肠外损伤。本病临床表现多样，　如：泄泻、腹痛、腹中包块、关节痛、目疾……甚至癌变等。南　京中医药大学教授沈继泽从事中医临床、教学工作４０余年，　经验丰富，善治多种疑难病症，疗效卓著。笔者有幸随沈老学　习，收益匪浅，现将其治疗克罗恩病的经验介绍如下。　１辨证论治　沈老认为本病之成主要责之于脾，累及他脏（为病之　本），随之痰、湿、瘀、滞等致病因素而生（为病之标）。故本病　乃本虚标实、虚实夹杂证，因证候多变，须辨证论治。　１．１脾气虚弱型症见：便溏时作，或日行数次，稍食油腻加　剧；脘腹胀闷，或痛；纳少，面色萎黄，肢无力；舌苔薄白，脉细无　力。脾虚不能运化，湿生阻碍气机，伤及于胃，使受纳熟腐功能　失常，则脾不运，胃不磨。遵“虚则补之”之旨，治拟补益脾气，化　湿理气。方选参苓白术散化裁。药用党参、炒白术各１０～３０ｇ，茯　苓ｌ０—２０ｇ，炒薏仁、炒扁豆各１５～３０ｇ，炙甘草４ｇ健脾益气，化　湿和胃；木香、苏梗各１０ｇ行气止痛；焦山楂、麦芽各１０～１５ｇ消　食助运。若夹湿热下注，肠络受损，见肛门里急后重，灼热，便夹　赤白黏液者，加淡芩ｌＯｇ、川连７ｇ、白头翁１０ｇ清热凉血；若伴　中气下陷，见便溏、肛门坠胀或脱肛者仿补中益气汤之意，即上　方加升麻１０ｇ、柴胡１０ｇ、炙黄芪２０～３０ｇ等；若伴脾阳不足，水　饮内停，见便如鸭溏、四肢欠温、腹满喜按或呕吐清涎、口渴不　欲饮，脉沉迟，舌苔薄白、质淡者，加法半夏１０～１５ｇ、干姜１０—　２０ｇ、桂枝１０～２０ｇ（即增小半夏汤、甘草干姜汤与苓桂术甘汤之　意）益气温阳，化饮和胃：若伴肝脾不和，无论“土侮木”或“木乘　土”，见腹痛欲泻，泻后痛减，纳呆腹胀，肋痛攻窜者，均可加炒　白芍１０ｇ、炒防风１０ｇ、陈皮１０ｇ配炒白术、制香附，既增健脾助　运之力，又有养血柔肝、调舒肝气之功。　１．２肝脾阴虚型　症见：食少烦热，口干；便软初成形，后略　溏，日行数次；头昏、耳时呜；烦躁易怒，胁痛常作；舌质淡红少　津，脉细弦，略数。此乃脾阴不足，运化失司；肝阴亏少，头目失　养，肝脉不舒。治拟养阴益脾柔肝为主。方选麦门冬汤合一贯　煎化裁。药用麦冬７－１５ｇ养阴生津：人参改太子参１Ｏ一１８ｇ益　气健脾生津；法半夏５～７ｇ和胃，配麦冬将其燥性大减，亦可防　麦冬滋腻碍脾；大枣３—５枚益脾生津；甘草２～４ｇ调和诸药，助　太子参补气；生地８－１２ｇ、枸杞子８ｇ补肝肾阴血；当归８～１２ｇ　田　呈竺璺苎竺堂竺　！塑　中压药　补血养肝；沙参８—１２ｇ养阴生津；川楝子６～９ｇ疏肝泄热，其性　苦寒，但入诸多甘寒养阴生津药中，可大减其伤阴之弊。若伴　虚热内扰，心烦失眠者，加酸枣仁８ｇ、知母８ｇ、茯神（苓）１２ｇ清　心安神；若伴肝郁化火，热毒上壅见流热泪，目赤眦多，视物模　糊，舌苔黄腻者，加黄芩６～８ｇ、炒山栀５～８ｇ、龙胆草４～６ｇ清泄　肝火，燥湿清热；桑叶、菊花各５－１０ｇ清肝明目；女贞子、旱莲　草各７－ｌＯｇ既补阴液亦防苦寒太过伤脾。　１．３肝肾阴虚型症见：关节疼痛或游走不定．屈伸不能，腰　脊酸疼，甚则转侧仰俯不能；舌苔少、舌微红，脉细数。“肝主　筋”、“肾主骨”，肝肾阴血不足．筋脉失养，体虚腠理空疏，风、　寒、湿乘袭，经脉瘀阻成痹。沈师常用经验方“养阴通痹汤”。药　用全当归、生地各１０—１５ｇ，川芎７－１０ｇ，芍药１０ｇ养肝血；山茱　萸１０—１５ｇ、女贞子１５～２０ｇ补肝肾之阴；杜仲３０ｇ、桑寄生２０—　３０ｇ补肝肾，强筋骨，祛风湿；防风、羌活各１０ｇ祛风止痛；桂枝　１０～１５ｇ温经通络，配芍药止痛；地鳖虫ｌＯｇ破血逐瘀，续筋接　骨；太子参ｌＯｇ，炒薏仁２０—３０ｇ，枳壳１０ｇ，谷麦芽、炙鸡金各　２０ｇ防滋腻碍胃伤脾。诸药共奏补肝。肾之阴，强壮筋骨，祛除　风湿，逐寒通痹之功。若湿热人络见关节灼痛者，加忍冬藤　２０～３０ｇ清络脉湿热：若风湿甚，见关节肿较剧者，加海桐皮　１０～１５ｇ、炒苍术１０～１５ｇ祛风除湿，通络止痛；若寒盛见关节、　腰冷剧者，加细辛４～１０ｇ散寒温经，通络止痛。　１．４脾肾阳虚型症见：食少厌油；脘时胀，喜温按；黎明时腹　痛肠呜，泻下溏薄或稀水，或完谷不化，泻后即安；身寒肢冷，腰　膝酸软；舌苔薄白腻、质淡，脉象沉细。此乃肾虚不能温脾化湿　而致。治拟温暖脾肾，涩肠止泻。方选附子理中汤合四神丸加　味。药用肉豆蔻１０～１５ｇ、干姜１Ｏ～３０ｇ温中止泻；五味子、五倍子　各ｌＯｇ收敛固涩；补骨脂１０ｇ补肾助阳；淡吴萸５—９ｇ、淡附片　１０～２０ｇ温暖脾肾：炒党参１５—３０ｇ、炙黄苠２０—３０ｇ、炒白术１０—　１５ｇ、红枣５～ｌ０枚益气健脾。若脾不散津，肾不蒸化，水湿内停，　见下肢肿胀者，将淡附片改为２５ｇ，加桂枝１５ｇ、茯苓３０ｇ、冬瓜　皮３０ｇ温阳利水；若伴胃弱食积内停，见暧腐吞酸、脘腹痞满　者，将党参改为１０—２０ｇ，炙黄芪改为１５～２５ｇ，加砂仁４—７ｇ（后　下）、枳壳５　ｇ、焦山楂１５～２０ｇ、焦神曲１０－２０ｇ助胃消积。　２活用方药　沈老在治疗本病中，常据病情结合方之功效、药物之性　能对方药及其剂量灵活增减，配伍应用。

国医大师张学文临证用药心得

编者按：国医大师张学文教授在50余年的临床实践中积累了丰富的临床经验，对疑难病的诊治用药更有自己独特的体会，本版从今起将其运用黄芪、水蛭、牛膝、三棱、鹿衔草、山楂、三七、益母草、黑木耳、豨莶草的经验陆续刊出，以飨读者。

黄芪是临床应用最广的一味补气中药，几千年来被广泛地用于多种病证的治疗，而且其作用不断有新的发现，所治病证也越来越多。

补气升阳 用广效良

关于黄芪之甘温补气升阳，《神农本草经》即有类似记载。药理研究发现，其有类性激素作用和兴奋中枢神经系统，提高免疫功能的作用，因此应用很广，也确有很好的疗效。张学文应用黄芪几十年，体会到此药的补气作用和升阳作用非常显著，如辨证准确，配伍得当，往往可以收到理想效果。

补气疗虚 主治久病元气虚损，身体羸弱之少气懒言，语言低弱，四肢疲乏，精神不振等。此时常与人参等配伍。古人认为，黄芪善补肌表气虚，人参善补五脏之气，两药合用，则内外表里气虚皆补，适用于元气虚损较重者。如保元汤、十全大补汤等均是参、芪并用，补力强劲。

补气健脾 黄芪补气，尤长于补中益气。脾胃气虚，疲乏无力，四肢倦怠，食少便溏或泄泻者，炙黄芪配伍白术、茯苓、党参、山药等，有很好的益气健脾作用。如古之名方补中益气汤、黄芪健中汤等。

补气生血 黄芪补气为主，而气血同源，故可用于气虚兼血虚之证，通过补气而生血。适用于劳倦内伤之肌热面赤，脉洪大而虚或血虚头昏头晕者。常配伍当归，如当归补血汤，也可配伍桂圆肉、鹿角胶、鸡血藤、阿胶等补血药。

补气摄血 用于气虚不摄之便血、崩漏、月经过多等。常配伍人参、白术、桂圆肉、当归等，如归脾汤。

补气助阳 气虚日久，常兼阳虚。黄芪甘温，如配伍附子、肉桂等，可用于气阳两虚之证。如再造散即益气助阳兼解表证之方，黄芪在方中可补元气，固肌表，助药势，有助于驱邪外出。