医疗文书基础知识

临床类事业编知识点总结一、疾病分类1.国际疾病分类（ICD）国际疾病分类是世界卫生组织制定的标准疾病分类系统，用于对疾病、症状、伤害和相关健康情况进行编码。

临床类事业编人员需要掌握ICD编码的原则、结构和使用方法。

2.手术编码（ICD-9-CM、ICD-10-PCS）除了疾病编码外，临床类事业编人员还需了解手术编码系统，例如ICD-9-CM和ICD-10-PCS。

这些编码系统用于对医疗手术进行编码，临床类事业编人员需要熟悉手术编码的原则和规范。

3.药物编码（ATC、NDC）此外，临床类事业编人员还需了解药物编码系统，如ATC和NDC。

这些编码系统用于对药物进行分类和编码，临床类事业编人员需要熟悉药物编码的原则和规范。

二、医疗术语1.常用医学术语临床类事业编人员需要掌握常见的医学术语，包括解剖学、生理学、病理学、医学检查、治疗和其他医疗术语。

熟练掌握医学术语可以帮助编码人员理解和解释临床文档，准确进行编码。

2.临床文档理解和解释临床类事业编人员需要具备对临床文档进行理解和解释的能力，包括病历、手术记录、检验报告、影像学报告等。

只有充分理解临床文档，才能对疾病和治疗过程进行准确的编码。

三、编码规范1.编码原则临床类事业编人员需要掌握编码的原则，包括确定主要诊断、选择适当的编码分类、应用编码准则和规范，遵循文档完整性原则等。

临床类事业编人员需要熟悉各种编码原则，并能够灵活运用在实际编码工作中。

2.编码规范在进行编码工作时，临床类事业编人员需要遵循各种编码规范，包括ICD编码手册、ICD-10-CM和ICD-10-PCS编码手册、医保编码规范等。

这些编码规范对编码的规范和准确性提出了要求，临床类事业编人员需要熟悉并严格遵守这些规范。

3.编码软件和工具临床类事业编人员需要熟练掌握各种编码软件和工具，如医疗信息系统、编码软件、字典和查询工具等。

这些工具可以帮助编码人员快速准确地进行编码工作，提高工作效率和编码质量。

《医学基础知识》您的姓名：填空题］*一、单项选择题1.机体内环境的稳态是指：（）单选题］*A.红细胞外液的物理、化学因素保持着动态平衡B.细胞内液理化性质保持不变C.细胞外液理化性质保持不变D.细胞外液的理化性质相对恒定正确答案）2.可兴奋细胞受刺激后，首先出现：（）单选题］*A.峰电位B.阈电位C.负后电位D.局部电位正确答案）3.房室交界处传导速度较慢的生理意义在于：（）单选题］*A.有利于增强心肌收缩能力B.有利于心房或心室同步收缩C.有利于心室充盈和射血交替正确答案）D.有效避免出现强直收缩4.可使搏出量增加的因素是：（）单选题］*A.静脉回心血量增多正确答案）8.大动脉压力增高C.静脉回心血量减少。

.心率加快5.促使液体回流至毛细血管内的有效胶体渗透压是：（）单选题］*A.毛细血管血压减去组织间液胶体渗透压B.血浆胶体渗透压减去组织间液胶体渗透压正确答案）C.毛细血管血压减去组织间液流体静压D.血浆交替渗透压减去组织间液流体静压6.反映一次通气最大能力的是：（）革选题］*A.潮气量B.补吸气量C.肺活量正确答案）D.时间肺活量7.以下关于肺泡表面活性物质的描述，错误的是：（）单选题］*A.维持肺泡的扩张状态B.降低肺泡表面张力C.由肺泡I型上皮细胞分泌正确答案）D.稳定肺泡容积，防止肺水肿8.动脉血PaCO2在40 60mmHg范围内升高时，呼吸运动的改变是：（）单选题］*A.幅度变浅，频率变快B.幅度变浅，频率变慢C.幅度变深，频率不变D.幅度变深，频率变快正确答案）9.关于消化道运动作用的描述，错误的是：（）单选题］*A.磨碎食物B.使食物与消化液充分混合C.使食物大分子水解成小分子正确答案）D.使消化管内保持一定压力10.患者，男，80岁。

回肠及部分空肠切除术后出现腹泻，每日10余次稀水样便，进食后加剧。

腹泻原因主要是：（）革选题］*A.肠蠕动加快B.分泌增加C.消化不良D.吸收不良正确答案）11.胆汁的主要作用是：（）革选题］*A.乳化脂肪正确答案）B.激活胰蛋白酶原C.分解脂肪D.促进蛋白消化12.以毛细淋巴管为主要吸收途径的物质是：（）革选题］*A.单糖B.氨基酸C.脂肪微粒正确答案）D.无机盐13.体温调节的基本中枢位于：（）单选题］*A.下丘脑正确答案）8.大脑皮层C.脊髓D.中脑14.矢状面是指：（）革选题］*A.从上到下，将人体分为前后两部分的面B.从左到右，将人体分为前后两部分的面C.从左到右，将人体分为上下两部分的面D.从前到后，将人体分为左右两部分的面正确答案）15.在长骨损伤后对其恢复起重要作用的结构是：（）革选题］*A.骨骺B.骨质C.骨膜正确答案）D.骨髓16.与计数肋骨无关的体表标志是：（）单选题］*A.胸骨柄正确答案）B.胸骨角C.肩胛上角D.男性乳头17.有关节盘的关节是：（）革选题］*A.肘关节B.髓关节C.膝关节正确答案）D.肩关节18.属于臂后群肌的是：（）革选题］*A.三角肌B.肱三头肌正确答案）C.肱二头肌D.喙肱肌19.下消化道是指：（）革选题］*A.腔至十二指肠B.腔至胃C.食管至十二指肠D.空肠以下的部分正确答案）20.以下说法错误的是：（）革选题］*A.腔和咽的分界线是咽峡B.食管穿膈肌入腹腔至胃仁胃的入是幽门正确答案）D.小肠分十二指肠、空肠和回肠三部分21.开于上鼻道的鼻旁窦是：（）革选题］*A.后筛窦正确答案）B.前筛窦C.中筛窦D.蝶窦22.肾蒂中位于最前方的是：（）革选题］*A.肾盂B.肾静脉正确答案）C.肾动脉D.肾乳头23.关于腹股沟管的描述正确的是：（）单选题］*A.位于腹股沟韧带的下方B.深环是腹横肌向外的突C.经它下降入阴囊内的疝为腹股沟直疝D.男性有精索通过（正确答案）24.下列不属心传导系统结构的是：（）单选题］*A.窦房结B.房室结C.房室束D.房腱索（正确答案）25.关于脾的说法错误的是：（）革选题］*A.位于左季肋区B.与第9〜11肋相对C.正常情况下左肋弓下缘可触及（正确答案）D.长轴与第10肋相一致26.胸导管收集：（）革选题］*A.左半身的淋巴液B.右半身的淋巴液C.上半身的淋巴液D.左半身和右侧下半身的淋巴液（正确答案）27.肥大是指：（）单选题］*A.实质细胞数目增多B.实质细胞体积增大C.组织、器官体积的增大D.细胞、组织、器官体积的增大正确答案）28.肝脂肪沉积比较显著时，其变化是：（）革选题］*A.肝分叶增多B.肝增大，包膜紧张正确答案）C.苍白无血色D.暗黑色、质软、光洁29.以下哪项是不稳定细胞：（）革选题］*A.表皮细胞正确答案）B.腺体细胞C.肝细胞D./心肌细胞30.肾小管上皮细胞发生玻璃样变主要是因为：（）革选题］*A.细胞内酸中毒B.重吸收蛋白质过多正确答案）C.细胞凋亡D.细胞内角蛋白的聚集31.以下哪项不是健康肉芽组织的表现：（）革选题］*A.鲜红色、细颗粒状8.颜色苍白、水肿明显正确答案）C.早期痛感不敏感D.容易出血32.创伤愈合过程中肉芽组织增生是从第天开始。

医疗文书书写及管理规定一、概述医疗文书是医务人员在诊疗过程中记录医疗信息、观察结果和诊疗措施的书面载体。

良好的医疗文书书写和管理对于提高医疗质量、保障患者权益至关重要。

因此，制定科学规范的医疗文书书写及管理规定具有重要意义。

二、医疗文书书写规范1. 书写工具：医务人员在书写医疗文书时应选择黑色或蓝色签字笔，保证书写清晰、不易褪色。

2. 书写格式：医疗文书应按照规范格式进行书写，包括患者姓名、性别、年龄、科室、住院号等基本信息，并按照诊疗流程记录相关信息。

3. 用语规范：书写医疗文书时应使用规范的医学术语和简洁明了的语言，避免使用口头用语、缩略语或不文明用语。

4. 时间记录：医疗文书中的时间记录要真实准确，不得篡改或造假。

三、医疗文书管理要求1. 存档管理：医疗文书必须按照规定的时间要求进行存档管理，保证文书的完整性和可查性。

2. 保密措施：医疗机构要建立健全的医疗文书保密措施，确保患者个人隐私信息不被泄露。

3. 文书归档：医疗文书应按照病历编号、疾病代码等进行分类归档，方便查阅和管理。

4. 审查核对：对于重要的医疗文书，应进行审查核对，确保文书内容准确无误。

四、医疗文书管理的重要性良好的医疗文书书写和管理不仅有利于医务人员规范诊疗行为、提高诊疗质量，更能有效保护患者的合法权益、减少医疗纠纷的发生。

因此，医疗文书的书写和管理规定应得到医务人员和医疗机构的高度重视和认真执行。

五、结语医疗文书书写及管理规定是医疗行业的重要规范之一，对医务人员和医院管理人员都提出了严格要求。

只有做好医疗文书的书写和管理工作，才能更好地保障医疗质量，确保医疗安全，最终造福患者。

希望广大医务人员和医院管理者共同努力，严格执行医疗文书书写及管理规定，促进医疗行业的健康发展。

2023三基培训总结2023三基培训总结1一、进一步完善“三基三严”考核制度，健全组织结构。

我院十分重视医疗技术人员的培训工作，建立了培训考核制度，并根据上级的要求不断的健全和完善；我院成立了院科两级培训考核组织，多层次对全院医疗技术人员进行培训与考核。

相关职能部门和科室工作人员认真负责，每次培训工作，从培训方案的制定到培训内容的选取，从培训过程的监督到培训结果的考核，都认真对待。

并将“三基三严”作为大事来抓，严格督促落实，考核成绩与个人年终考核、职称晋升挂钩，有效地保证了“三基三严”培训的效果。

二、加强医护人员三基三严强化培训的认识。

加强了对医疗技术人员进行“三基三严”培训意义、目的、重要性的宣讲教育力度，提高了大家对培训考核工作重要性的认识和自觉性。

对副主任医师以下人员三基三严培训覆盖率：100％，三基考核合格率在90％以上。

三、认真进行住院医师规范化培训工作今年我院接受住院医师规范化培训的人数为108人，其中临床住院医师85人，医技科室住院医师16人，其他7人。

其中有52人完成了年度培训计划，取得了所需学分。

另有56人正接受规范化培训（新职工）。

本年度住院医师师资培训工作主要完成了以下工作：（一）加强了临床住院医师的轮转考核。

今年所有参加轮转的临床住院医师均按计划要求完成了轮转。

新分配职工在上级医师的指导下，较好的掌握了基础理论、基本知识，提高了临床技能。

（二）按照规范化培训的要求，继续开展以“三基”内容为主的多种形式的专业培训。

包括参加科室大查房、疑难和死亡病例讨论、读书报告会等活动。

此外，我们还积极鼓励各科室申报和参加国家级或省级的继续医学教育项目，今年我院承办了国家级继续医学教育项目4项，省级继续医学教育项目16项。

通过这些活动和措施，促进和提高了医务处人员特别是年轻医师的学习。

（三）积极营造良好的学术环境，拓展住院医师的临床思维和科研能力。

今年我们邀请院外的专家举办“通过典型案例分析医疗纠纷发生的原因及预防对策”、“肿瘤医生如何发表学术论文”、“临床有效输血及输血风险控制”、“胰腺癌治疗的趋势与转化性研究”、“抗菌药物合理使用”等学术讲座13次，另外科室也积极开展了多种形式的学术活动，传达国内外有关学术会议精神以及各专业的最新进展。

医疗文书培训实施方案一、前言。

医疗文书是医务人员在工作中必不可少的重要工具，它不仅记录了患者的病情和治疗过程，也是医疗质量评价和医疗纠纷解决的重要依据。

因此，医疗文书的书写质量直接关系到医疗服务质量和医疗安全。

为了提高医务人员的文书书写水平，制定医疗文书培训实施方案，是当前亟需解决的问题之一。

二、培训目标。

1. 提高医务人员的文书书写水平，规范医疗文书的书写内容和格式；2. 加强医务人员对医疗文书重要性的认识，提高医疗文书书写的重视程度；3. 增强医务人员的责任意识，减少医疗文书中的错误和遗漏；4. 促进医务人员之间的交流和学习，形成良好的医疗文书书写氛围。

三、培训内容。

1. 医疗文书书写规范和格式要求。

学习掌握医疗文书的书写规范，包括病历、医嘱、护理记录等各类文书的书写格式和内容要求；掌握医疗文书书写中的常见错误和遗漏，学习如何避免和纠正这些错误。

2. 医疗文书书写技巧和方法。

学习如何清晰、准确地记录患者的病情和治疗过程，提高文书书写的专业性和客观性；学习如何使用简洁明了的语言，避免使用模糊、含糊不清的词语，确保文书的准确性和完整性。

3. 医疗文书书写质量评价和改进。

学习如何进行医疗文书书写质量的评价，包括自我评价和同行评价；学习如何根据评价结果，及时调整和改进自己的文书书写水平，不断提高医疗文书的质量。

四、培训方法。

1. 理论讲解。

通过专业人员的讲解，向医务人员介绍医疗文书的书写规范、格式要求和书写技巧，使其对医疗文书书写有一个清晰的认识。

2. 实际操作。

组织医务人员进行实际的文书书写操作，指导他们如何将理论知识转化为实际操作能力，提高文书书写的规范性和准确性。

3. 经验交流。

鼓励医务人员之间进行文书书写经验的交流和分享，借鉴他人的优点，不断改进自己的文书书写水平。

五、培训评估。

1. 考核方式。

通过考试、实际操作和评价等多种方式对医务人员进行综合评估，评价其文书书写水平和改进情况。

2. 培训效果评估。

2025年卫生专业技术资格考试病案信息技术(中级389)基础知识复习试题(答案在后面)一、A1型单项选择题（本大题有40小题，每小题1分，共40分）1、下列哪项不属于病案信息管理的主要任务？A. 收集与整理患者医疗信息B. 对病案资料进行质量监控C. 提供病案信息服务与支持D. 直接参与患者的诊疗决策E. 进行病案资料的存储与保管2、在电子病历系统中，HL7标准主要用于什么目的？A. 数据加密与安全保护B. 病历文档的格式规范C. 不同系统间的数据交换D. 用户界面的设计标准E. 数据库的设计与维护3、题干：以下哪项不属于病案信息系统中常见的编码类型？A、ICD-10编码B、SNOMED CT编码C、手术操作编码D、医疗文书模板4、题干：在病案信息系统中，以下哪项操作是为了保证病案数据的完整性？A、数据备份B、数据删除C、数据修改D、数据查询5、在病案信息系统中，关于电子病历的存储格式，以下哪项描述是正确的？A. 电子病历只能以PDF格式存储B. 电子病历只能以Word格式存储C. 电子病历可以存储为多种格式，如PDF、Word、XML等D. 电子病历必须以特定的医院内部格式存储6、在病案信息系统中，以下关于病案首页数据管理的说法，错误的是？A. 病案首页数据是病案信息系统中的核心数据B. 病案首页数据应确保准确性和完整性C. 病案首页数据应由临床医生直接输入D. 病案首页数据应定期进行审核和更新7、下列哪一项不属于电子病历系统的基本功能？A. 提供临床决策支持B. 记录病人基本信息与医疗记录C. 进行病人费用结算D. 支持电子处方开具8、在病案管理中，ICD编码主要用于：A. 医疗器械管理B. 病人预约挂号C. 疾病分类与手术操作编码D. 药品库存控制9、在电子病历系统中，以下哪个功能不属于病案信息技术的范畴？A. 患者信息录入B. 病程记录C. 医疗费用结算D. 医疗质量管理 10、以下关于电子病历系统（EMR）的说法，正确的是：A. EMR仅包含患者的病历资料，不包括检查检验结果B. EMR可以实现电子签名，提高病历的真实性和可靠性C. EMR的数据只能由医护人员访问，普通患者无法查看D. EMR的建立需要大量纸质病历的扫描和录入11、病案信息系统中，关于电子病历的存储格式，以下哪项描述是正确的？A. 仅支持文本格式存储B. 仅支持图片格式存储C. 支持文本、图片、音频等多种格式存储D. 仅支持PDF格式存储12、在病案信息系统中，以下哪项不属于电子病历的基本功能？A. 病历录入B. 病案查询C. 电子签名D. 病历打印13、在医院信息系统中，用于记录患者诊疗过程中的各项操作与结果，并作为医疗质量控制依据的是：A. 患者基本信息管理系统B. 医疗财务管理系统C. 电子病历系统D. 医院物资管理系统14、在病案管理中，为了保证病案信息的安全性，应当采取的措施不包括：A. 设置访问权限B. 加密存储数据C. 定期备份病案信息D. 公开所有病案信息以便监督15、关于电子病历（EMR）系统，以下哪项描述是错误的？A、电子病历系统可以提供患者信息的电子记录，便于医疗信息的共享和查询。

医疗编考试要求一、基础知识方面。

1. 医学专业知识。

这可是重头戏呢。

你得像个医学小百科一样，对人体的各个系统了如指掌。

从呼吸系统的气管、支气管，一直到肺的功能，像肺泡怎么进行气体交换啦，要是有个肺炎啥的会出现啥症状，你都得清楚。

心血管系统也不能含糊，心脏的结构，像四个腔室，还有血管那些事儿，什么动脉、静脉的区别，血压是咋回事，高血压、冠心病的病因、症状、治疗方法等，都得在你的知识库里随时能调出来。

还有消化系统，从嘴巴吃进去东西，到胃里消化，再到小肠吸收营养，大肠排出残渣，这里面要是有个溃疡、炎症啥的，你得能说出个一二三来。

2. 医学基础知识。

解剖学是基础中的基础。

你得知道骨头长啥样，肌肉怎么附着在骨头上的，神经是怎么分布的。

就好比你要了解一座房子的框架结构一样，人体的框架就是靠这些骨头和肌肉支撑起来的。

生理学也很关键。

细胞的功能，人体的新陈代谢是怎么进行的，激素是怎么调节身体各种机能的，这些都是必须掌握的。

比如甲状腺激素多了或者少了，人会有什么变化，像甲亢的时候人会多汗、心慌，甲减的时候人会没精神、怕冷等。

二、专业技能方面。

1. 临床操作技能。

如果是临床岗位相关的医疗编考试，你可能得掌握一些基本的临床操作。

比如说打针，这可不像你想象的那么简单。

打针的部位选择，不同的药物该用多大的针头，注射的角度，这些都是有讲究的。

还有像心肺复苏这种救命技能，按压的部位、力度、频率，人工呼吸的方法，你要是在考试里说不清楚或者操作不对，那可就悬了。

换药也是个小技术活。

怎么消毒伤口周围，用什么敷料，什么时候该拆线，这些都是要掌握的。

2. 医疗文书书写技能。

写病历可不能乱写哦。

得按照规范来，病人的基本信息、主诉（就是病人自己说的最主要的不舒服症状）、现病史（这个病是怎么发展的）、既往史（以前得过啥病）、家族史（家里人有没有类似的病）等，都要写得清清楚楚。

而且诊断、治疗计划也要合理地写在病历里。

就像是给病人的健康写一本小传记一样，每一个细节都很重要。