2016医院感染管理手册(重症医学科)修订版

医院感染管理小组工作手册(修订后)1. 引言医院感染是指在医疗机构内或在接受医疗护理过程中，患者因感染微生物而产生的疾病。

医院感染管理小组是医疗机构内负责制定和监督感染控制措施的重要团队。

本手册旨在为医院感染管理小组提供指导和工作程序，以减少医院感染的发生和传播，提高医疗质量和安全。

2. 管理小组组成医院感染管理小组由以下成员组成： - 院感科负责人：负责组织和协调医院感染管理工作，监测医院感染的发生和传播情况，制定和更新感染控制政策和操作指南。

- 医院感染科医师：负责诊断和治疗医院感染患者，提供专业的感染控制建议，指导医护人员的感染控制工作。

- 感染科护士：负责执行感染控制措施，协助医师进行感染控制工作，参与感染监测和调查。

- 临床科室代表：各临床科室的医生和护士代表，负责本科室的感染控制工作，参与制定本科室的感染控制方案。

- 实验室代表：负责实验室检测和监测工作，参与感染病原菌的鉴定和药敏试验，为感染控制提供实验依据。

3. 工作内容3.1 感染监测和报告•感染数据的收集和统计：定期收集和统计医院感染数据，监测感染的发生和传播趋势。

•感染报告：及时向医院和相关部门报告感染数据，提供统计报告和分析结果。

•感染调查和追踪：参与感染调查和追踪工作，找出感染源并采取相应措施，防止感染的再次发生和传播。

3.2 感染管理政策和操作指南的制定和修订•监测感染控制政策的实施情况：定期对医院感染控制政策和操作指南的实施情况进行监测和评估。

•修订感染控制政策和操作指南：根据感染数据和新的科学研究成果，对感染控制政策和操作指南进行修订和更新。

3.3 感染控制培训和教育•开展感染控制培训：定期组织和开展感染控制培训课程，提高医务人员的感染控制意识和技能。

•感染控制教育：定期向医院和临床科室开展感染控制教育宣传活动，提高患者和家属的感染控制知识和自我保护意识。

3.4 感染监测器械和设备的管理•监测感染控制器械和设备的使用情况：定期监测感染控制器械和设备的使用情况，包括消毒设备、防护用品等。

医院感染管理手册感染管理科2016年目录医院感染管理篇第一部分医院感染管理组织及其制度、职责 (1)第一章医院感染管理组织结构 (1)第二章医院组织机构图与感染管理组织架构图 (1)第三章医院感染管理委员会工作制度 (2)第四章医院感染管理委员会职责 (2)第五章医院感染管理委员会会议制度 (3)第六章医院感染管理科工作制度 (3)第七章医院感染管理科工作职责 (4)第八章科室医院感染监控小组相关工作制度与职责 (4)第一节科室医院感染管理小组工作制度 (4)第二节科室医院感染管理小组工作职责 (4)第三节科室监控医生得职责 (5)第四节科室监控护士得职责 (5)第九章职能部门医院感染管理工作职责 (5)第一节医务科医院感染管理工作职责 (5)第二节护理部医院感染管理工作职责 (6)第三节药械科医院感染管理工作职责 (6)第四节后勤医院感染管理工作职责 (6)第五节检验科医院感染管理工作职责 (6)第十章医务人员医院感染管理工作职责 (6)第二部分医院感染管理制度 (6)第一章医院感染预防制度 (6)第二章医院感染控制制度 (7)第三章医院感染监测报告制度 (7)第四章医院职工预防感染防护制度 (8)第五章ICU医院感染管理制度 (8)第六章门急诊医院感染管理制度 (9)第七章病区医院感染管理制度 (9)第八章手术室医院感染管理制度 (9)第九章感染性疾病科医院感染管理制度 (10)第十章注射室医院感染管理制度 (11)第十一章换药室医院感染管理制度 (11)第十二章治疗室医院感染管理制度 (11)第十三章产房医院感染管理制度 (12)第十四章母婴同室病房医院感染管理制度 (12)第十六章新生儿室医院感染管理制度 (13)第十七章消毒供应室医院感染管理制度 (13)第十八章内镜室医院感染管理制度 (14)第十九章检验科医院感染管理制度 (15)第二十章洗衣房医院感染管理制度 (16)第三部分医院感染得预防与控制制度 (17)第一章医院感染管理培训 (17)第一节医院感染专职人员院感知识培训制度 (17)第二节全院医护人员院感知识培训制度 (18)第三节新员工院感知识培训制度 (18)第四节工勤人员院感知识培训制度 (19)第二章重点部门与重点部位医院感染预防与控制制度 (19)第一节感染性疾病科医院感染预防与控制制度 (19)第二节门、急诊医院感染预防与控制制度 (20)第三节病房医院感染预防与控制制度 (21)第四节治疗室、处置室、换药室、注射室医院感染预防与控制制度 (21)第五节手术室医院感染预防与控制制度 (22)第六节消毒供应室医院感染预防与控制制度 (23)第七节检验科医院感染预防与控制制度 (24)第八节内镜室医院感染预防与控制制度 (25)第九节产房、母婴室、新生儿病房(室)医院感染预防与控制制度 (25)第十节ICU医院感染预防与控制制度 (26)第十一节呼吸机相关肺炎预防与控制制度 (29)第十二节血管导管相关血流感染预防与控制制度 (29)第十三节下呼吸道感染预防与控制制度 (29)第十四节手术部位感染预防与控制制度 (30)第十五节导管相关尿路感染预防与控制制度 (30)第十六节皮肤软组织感染预防与控制制度 (31)第三章医院感染病例监测、报告制度 (31)附:医院感染监测指标体系与感染管理质量控制指标 (32)第四章医院感染暴发及感染突发事件管理 (34)第一节医院感染暴发与感染突发事件得监测、报告与控制制度 (34)第二节医院感染暴发处置预案 (36)第三节医院感染暴发报告处理流程 (37)第五章抗菌药物管理 (37)第一节抗菌药物合理使用管理制度 (38)第二节细菌耐药监测与预警机制 (38)第六章环境卫生学及消毒灭菌效果管理 (39)第一节环境卫生学及消毒灭菌效果监测制度 (39)第二节保洁与环境消毒制度 (40)第三节外来医疗器械清洗消毒灭菌管理制度 (40)第四节供应室清洗消毒及灭菌效果监测制度 (41)附: 医院拖把标识使用管理规定(试行) (42)第七章医院消毒与隔离制度 (43)第一节全院消毒隔离制度 (43)第二节普通门诊消毒隔离制度 (44)第三节急诊科消毒隔离制度 (45)第四节 ICU消毒隔离制度 (45)第五节新生儿病房消毒隔离制度 (46)第六节产房消毒隔离制度 (46)第七节母婴同室病房消毒隔离制度 (47)第八节手术室消毒隔离制度 (47)第九节内窥镜室消毒隔离制度 (48)第十节感染性疾病科消毒隔离制度 (48)第十一节消毒供应室消毒隔离制度 (49)第十二节检验科及实验室消毒隔离制度 (50)第十三节治疗室、注射室、换药室消毒隔离制度 (51)第八章消毒药械管理制度 (52)第九章一次性使用无菌医疗用品管理制度 (52)第十章手卫生管理制度 (53)附: 六步洗手法步骤 (53)第十一章无菌技术操作规范 (54)第十二章生物安全管理制度 (55)第十三章多重耐药菌医院感染管理 (56)第一节多重耐药菌医院感染管理制度 (56)第二节多重耐药菌医院感染预防与控制措施 (56)第三节耐甲氧西林金黄色葡萄球菌得预防与控制措施 (57)第四节耐万古霉素肠球菌得预防与控制措施 (58)第五节多重耐药菌管理协作机制与落实制度方案 (59)第六节多重耐药菌管理联席会议制度 (60)第七节多重耐药菌培训制度 (61)第十四章医务人员职业防护 (61)第一节医务人员职业防护制度 (61)第二节医务人员分级防护管理制度 (61)第三节职业暴露应急预案与处理流程 (62)附: 医务人员职业暴露登记表 (65)第十五章医疗废物管理制度与规范 (66)第一节医疗废物管理领导小组成员及职责 (66)第二节医疗废物临床管理制度 (66)第三节医疗废物内部交接登记制度 (67)第四节医疗废物内部转运管理制度 (67)第五节医疗废物暂时存放管理制度 (68)第六节医疗废物清运交接登记制度 (68)第七节医疗废物运送工具与暂存处清洁消毒制度 (68)第八节医疗废物相关人员培训制度 (68)第九节职业安全防护与健康体检制度 (68)第十节医疗废物管理检查监督制度 (69)第十一节医疗废物流失、泄漏、扩散与意外事故得逐级上报制度 (69)第十二节医疗废物运送时间及路线图 (69)第十三节医疗废物管理工作流程 (70)第十四节污水处理管理制度 (71)第十五节医疗废物突发事件处理应急预案 (71)附: 医疗废物分类目录 (73)第四部分医院感染管理质量考评 (74)第一章医院感染管理质量控制与考评制度 (74)第二章医院感染管理考核标准 (74)第一节临床科室医院感染管理质量考核标准 (75)第二节产房医院感染管理质量考核标准 (76)第三节消毒供应室医院感染管理质量考核标准 (77)第四节检验科医院感染管理质量考核标准 (78)第五节消化内镜室医院感染管理质量考核标准 (79)第六节手术室医院感染管理质量考核标准 (80)第七节 ICU感染管理质量考核标准 (81)第八节急诊室医院感染管理质量考核标准 (82)预防保健篇第一部分传染病防治组织及职责 (83)第一章传染病防治领导小组成员结构及职责 (84)第二章传染病防治组织架构 (85)第三章各职能部门针对传染病防治得协调机制与流程 (86)第二部分传染病与公共卫生事件管理 (87)第一章传染病首诊负责制度 (88)第二章预检分诊制度 (89)第一节门诊预检分诊制度及流程 (90)第二节急诊预检分诊制度及流程 (91)第三节儿科预检分诊制度及流程 (92)第四节传染病预检分诊制度及流程 (93)第三章传染病诊断及转诊制度 (94)第四章传染病报告、登记、核对管理制度 (95)第五章传染病网络直报制度 (96)第六章门诊日志、住院病人登记管理制度 (97)第七章检验科、放射科传染病登记管理制度 (98)第八章传染病报告培训制度 (99)第九章传染病疫情漏报自查制度 (100)第十章医院传染病疫情报告奖惩制度 (102)第十一章传染病疫情报告管理工作职责 (103)第十二章传染病疫情网络直报人员工作职责 (104)第十三章传染病报告责任追究制度 (105)第十四章食源性疾病监测、报告工作管理制度 (106)第十五章传染病及公共卫生事件防控 (107)第一节突发公共卫生事件与传染病疫情报告制度 (108)第二节传染病突发事件应急处置预案 (109)第三节重点传染病防治专家组 (110)第四节突发公共卫生事件救治专家组 (111)第五节重大传染病暴发流行、聚集性症候群处理机制与流程 (111)第六节控制传染病传播措施 (112)第十六章协助疾病预防控制中心对疫情调查、采样与处理得流程 (113)第十七章传染病病人、病原携带者、疑似患者、密切接触者治疗与控制传播措施 (113)第十八章对患有特定传染病得特定人群实行医疗救助制度及保障措施 (114)第十九章死亡病例报告管理制度 (115)第一篇医院感染管理篇第一部分医院感染管理组织及其制度、职责第一章医院感染管理组织结构1、管理框架:医院感染管理委员会→医院感染管理科→科室感染管理小组2、医院感染管理委员会组成:主任:院长副主任:院感办主任委员:医务科主任内科主任、护士长护理部主任儿科主任、护士长院办主任外一科主任、护士长门诊部主任外二科主任、护士长药剂科主任妇产科主任、护士长总务科主任外三科主任、护士长设备科主任急诊科主任、护士长检验科主任重症医学科主任、护士长手术室护士长消化内镜科主任麻醉科主任3、科室感染管理小组:组长:各相关科室主任、护士长成员: 各相关科室医生、护士4、医院感染管理委员会成员:主任:潘志强副主任: 汪欢委员:汪承勇冉啟荣李蓉李万红谭雄铭罗玲冯娟张义常马玲周晓艳赵丹符军陈芙蓉王伟王娟张世秀许自成肖荣李颖王胜宏谢江毛熙兰谷俊蓉王国有杜香菊陈洪辉第二章医院组织机构图与感染管理组织架构图医院组织机构图3、认真履行职责,建立建全医院感染管理得各项规章制度:建立医院感染监测制度,消毒隔离制度,消毒药械管理制度,一次性使用无菌医疗用品管理制度等。

重庆市红十字会医院（江北区人民医院）感染管理工作手册科室：重症医学科年度：2016年（资料至少保存3年）填写说明1、本手册是科室医院感染管理工作质量考核依据，各项内容要求及时填写，字迹清楚。

2、本手册应由科室医院感染管理小组组长指定人员妥善保管。

3、医院感染管理科将定期对科室感染管理工作质量进行督查，督查结果列入考核。

4、对于院感科和本科在检查中发现的问题，科室应在月质量控制自查考核小结上有记录和评估分析，提出整改措施并落实。

5、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。

6、培训考核笔试必须保留试卷。

7、本手册按年度编印，每年一册，每年初更换新册，请注意保管。

一、科室控感组织：二、科室2016 年医院感染管理工作计划三、科室医院感染控制制度四、科室感染管理小组职責：五、感控医生及护士职責：消毒灭菌效果及环境卫生学监测项目、频率、正常值表1 消毒灭菌效果监测表2 消毒灭菌剂监测表3 医护人员手卫生监测表4 输血科冰箱监测表5 医院重点科室环境监测标准重症医学科耐药菌监测登记（全年）（第一页）科耐药菌监测登记（全年）（第二页）重症医学科耐药菌监测登记（全年）（第三页）重症医学科医务人员职业暴露登记（全年）备注：医务人员发生职业暴露后，逐级上报，科室做好登记。

2016年 1 月一、消毒隔离及消毒液浓度监测登记备注：根据需要在相应栏内打“√”二、1月感染环节质量自查记录备注：各科室、部门《自查考核评分标准表》见附录。

三、1月环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析四、1月医院感染质量控制自查考核小结五、院感三级网络会议内容记录2016 年2月一、消毒隔离及消毒液浓度监测登记备注：根据需要在相应栏内打“√”二、2月感染环节质量自查记录备注：各科室、部门《自查考核评分标准表》见附录。

三、2月环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析四、2月医院感染质量控制自查考核小结五、院感三级网络会议内容记录2016年3月一、消毒隔离及消毒液浓度监测登记备注：根据需要在相应栏内打“√”二、3月感染环节质量自查记录备注：各科室、部门《自查考核评分标准表》见附三、3月环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析四、3月医院感染质量控制自查考核小结。

医院感染治理手册科室名称：科年感控科编制目录一、科室医院感染治理小组职责及成员名单本科室医院感染治理的各项工作，依据本科医院感染特点，制订治理制度与措施，并组织实施。

2.监控大夫对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，落低本科医院感染发病率；发觉有流行趋势时，及时报告医院感染治理科，并积极协助调查。

按规定及时向医院感染治理科报告本科室医院感染病例及多重耐药菌感染病例等相关事件。

3.监控大夫负责监督本科室抗菌药物使用情况。

4.组织本科室预防、操纵医院感染知识的培训及学习，及时学习上级和医院下发的与医院感染有关的相关文件及资料，每季度至少学习一次。

5.督促本科室人员严格执行无菌操作技术与标准隔离技术应用。

6.监控护士做好对卫生员、陪住、探看人员的卫生学知识宣教与治理。

负责本科室消毒隔离、手卫生、医疗废物治理、职业防护等工作。

7.监控大夫及监控护士在工作中发觉咨询题应及时向科主任及护士长汇报，以及时正确处理。

8.科主任及护士长做为医院感染治理小组的负责人，负责全面治理工作，定期召开本科室医院感染治理小组成员会议，对科内情况及时进行集中相应。

9.监控大夫及监控护士要相互配合做好科内医院感染治理工作并认真及时填写?医院感染治理手册?的相关内容。

科室医院感染治理小组成员名单如有人员变动，请及时通知医院感染治理科并做好交接班工作，及时记录更换人员名单和更换时刻。

二、全院医院感染治理年度工作方案年度全院医院感染治理工作方案在医院领导的正确领导下做好各项医院感染治理工作。

一、组织治理1、依据实际情况不断完善、健全医院感染治理的三级组织。

按时召开医院感染治理委员会会议。

2、结合上级卫生行政部门以及医院感染治理的实际要求，制定相应的医院感染治理规章制度及操作流程。

二、教育与培训感控科将配合医务、护理部门开展医务人员的医院感染知识培训等工作。

1、安排院感科专职人员及各科监控大夫及护士参加省级及以上部门的医院感染相关培训1~2次，以提高医院感染防控的业务水平。

医院感染管理手册感染管理科2016年目录医院感染管理篇第一部分医院感染管理组织及其制度、职责 ............................................................................................. - 0 - 第一章医院感染管理组织结构 ............................................................................................................. - 0 - 第二章医院组织机构图与感染管理组织架构图 ................................................................................. - 0 - 第三章医院感染管理委员会工作制度 ................................................................................................. - 1 - 第四章医院感染管理委员会职责 ......................................................................................................... - 1 - 第五章医院感染管理委员会会议制度 ................................................................................................. - 1 - 第六章医院感染管理科工作制度 ......................................................................................................... - 2 - 第七章医院感染管理科工作职责 .............................................................................. 错误!未定义书签。

【最新整理，下载后即可编辑】医院感染管理手册感染管理科2016年目录医院感染管理篇第一部分医院感染管理组织及其制度、职责.............................................. - 1 - 第一章医院感染管理组织结构................................................................... - 1 - 第二章医院组织机构图与感染管理组织架构图 .................................. - 1 - 第三章医院感染管理委员会工作制度..................................................... - 2 - 第四章医院感染管理委员会职责 .............................................................. - 2 - 第五章医院感染管理委员会会议制度..................................................... - 2 -第六章医院感染管理科工作制度 .............................................................. - 4 - 第七章医院感染管理科工作职责 ................................ 错误!未定义书签。

第八章科室医院感染监控小组相关工作制度与职责 ......................... - 5 - 第一节科室医院感染管理小组工作制度.......................................... - 5 - 第二节科室医院感染管理小组工作职责.......................................... - 5 - 第三节科室监控医生的职责................................................................. - 6 - 第四节科室监控护士的职责................................................................. - 7 - 第九章职能部门医院感染管理工作职责 ................................................ - 7 - 第一节医务科医院感染管理工作职责 ............................................. - 7 - 第二节护理部医院感染管理工作职责 ............................................. - 7 - 第三节药械科医院感染管理工作职责 .............................................. - 8 - 第四节后勤医院感染管理工作职责................................................... - 8 - 第五节检验科医院感染管理工作职责 ............................................. - 8 - 第十章医务人员医院感染管理工作职责 ............................................... - 8 - 第二部分医院感染管理制度.............................................................................. - 9 - 第一章医院感染预防制度............................................................................ - 9 - 第二章医院感染控制制度.......................................................................... - 10 - 第三章医院感染监测报告制度................................................................. - 10 - 第四章医院职工预防感染防护制度........................................................ - 11 - 第五章ICU医院感染管理制度................................................................. - 11 - 第六章门急诊医院感染管理制度 ............................................................ - 12 - 第七章病区医院感染管理制度................................................................. - 13 - 第八章手术室医院感染管理制度 ............................................................ - 14 - 第九章感染性疾病科医院感染管理制度 .................. 错误!未定义书签。

医院感染管理手册引言医院感染管理是医疗质量安全管理的重要环节，也是医院管理的重要组成部分。

为了提高医疗质量和安全，保障患者的健康和生命安全，必须重视医院感染管理工作。

本手册旨在为医院感染管理人员提供实用的参考和指导，以促进医院感染管理的规范化和标准化。

一、医院感染的定义和类型医院感染是指在医院内获得的感染，包括住院期间和出院后发生的感染。

根据感染来源的不同，医院感染可以分为以下几类：1、社区获得性感染：指在医院外获得的感染，如感冒、腹泻等。

2、医源性感染：指由于医疗操作或医疗器械引起的感染，如手术切口感染、导管相关血流感染等。

3、患者自身感染：指患者自身免疫力低下或患有慢性疾病，如糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等，引起的感染。

4、耐药菌感染：指由于抗生素滥用等原因引起的耐药菌感染，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）等。

二、医院感染管理的目标和任务医院感染管理的目标是降低医院感染的发生率，提高医疗质量和安全。

其主要任务包括以下几个方面：1、建立健全医院感染管理组织体系，明确各级人员的职责和权限。

2、制定和执行医院感染预防和控制措施，如手卫生、消毒隔离等。

3、对医院感染进行监测和预警，及时发现和控制感染暴发。

4、对医院环境、医疗器械和药品进行定期检测和维护，确保其清洁和卫生。

5、对医务人员进行医院感染预防和控制的培训和教育，提高其意识和能力。

6、开展医院感染相关的科研和教学工作，推动医院感染管理的科学化和规范化。

三、医院感染管理的组织架构和职责分工医院感染管理的组织架构包括医院感染管理委员会、医院感染管理部门和临床科室感染管理小组三级体系。

各级人员的职责分工如下：1、医院感染管理委员会：负责制定医院感染管理的政策和规划，监督和指导医院感染管理部门的工作，对临床科室的感染管理工作进行评估和考核。

2、医院感染管理部门：负责制定医院感染预防和控制措施，组织实施医院感染监测和预警，对临床科室的感染管理工作进行监督和指导，负责医务人员的培训和教育等工作。

医院感染管理手册前言随着社会的发展及医院感染事件的不断发生，人民群众对健康及维护自身权益的关注程度显著提高，法律意识不断增强，医院感染索赔事件不断增多.医院感染已越来越多的受到全社会关注，更是医疗机构自身如何保护患者医疗安全、提高医疗质量、降低医疗费用的重大科研课题.为此我们组织编写了《医院感染管理手册》，意在指导医院管理、疾病控制、临床医疗和护理人员不断提高对医院感染管理控制工作的认识、正确做好医院感染管理控制和消毒,不断提高医疗质量、降低医院感染事件的发生、确保医疗安全、保护人民健康、促进社会和谐稳定发展。

目录第一章医院感染管理的组织建设与职责第一节医院感染管理的组织体系与职责第二节其他相关科室在医院感染管理中的职责第三节医院感染管理机关人员的职责第四节医院内医院感染管理监测网运行机制第二章医院感染管理控制制度建设一、医院感染管理委员会会议制度二、医院感染管理科规章制度三、医院感染管理内部沟通制度四、医院感染管理数据统计分析制度五、消毒药械（剂）的管理制度六、医院工作环境管理制度七、消毒灭菌设备维护保养制度八、医院室内环境保洁制度九、医院感染病例报告管理制度十、医院感染管理知识在职教育制度十一、医院感染管理消毒隔离制度十二、医院感染管理灭菌检测报告制度十三、治疗室、处置室、注射室、换药室消毒隔离制度十四、手术室消毒隔离制度十五、供应室消毒隔离制度十六、临床检验中心消毒隔离制度十七、药剂科消毒隔离制度十八、功能科消毒隔离制度十九、医院感染流行、爆发报告及控制制度二十、一次性使用无菌医疗器具的管理制度二十一、医疗废物管理制度二十二、环境清洁卫生管理奖惩办法二十三、医院感染管理工作质量奖惩规定第三章医院感染重点科室的控制与管理第一节门诊的医院感染控制与管理一、门诊的医院感染管理要求二、治疗室、注射室、的医院感染管理三、输液室的医院感染管理四、换药室(处置室）的医院感染管理五、妇科门诊的医院感染管理第二节病房的医院感染控制与管理一、普通病房的医院感染管理二、传染病房的医院感染管理三、手术室的医院感染控制与管理四、中心供应室的医院感染管理与控制五、检验科的医院感染管理与控制第四章医院感染的基本概念与诊断标准第一节医院感染的基本概念第二节医院感染的诊断标准一、呼吸系统二、心血管系统三、血液系统四、腹部和消化系统五、中枢神经系统六、泌尿系统七、手术部位八、皮肤和软组织九、骨和关节十、生殖道十一、口腔十二、其他部位第五章医务人员的职业防护第一节刺伤的职业防护一、尽量减少有可能造成医务人员伤害的不必要的操作二、预防刺伤事件的原则三、接种乙肝疫苗四、刺伤的补救措施第二节医护人员预防艾滋病的职业防护第一章医院感染管理的组织建设与职责医院感染管理是当前医院管理中的一项重大课题，是医院质量管理的重要组成部分。

医院感染管理手册关键信息项1、协议名称：医院感染管理协议2、协议目的：加强医院感染预防与控制，保障医疗安全和患者健康3、协议适用范围：医院内所有科室和部门4、协议有效期：自签订之日起X年5、责任主体：医院管理层、医务人员、后勤人员等11 引言医院感染是指住院患者在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。

医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。

为了加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全和患者健康，特制定本协议。

111 医院感染管理的重要性医院感染不仅会增加患者的痛苦和医疗费用，延长住院时间，甚至可能导致患者死亡。

同时，医院感染的发生也会影响医院的声誉和正常医疗秩序。

因此，加强医院感染管理是医院管理的重要内容。

112 适用范围和对象本协议适用于医院内所有科室和部门，包括临床科室、医技科室、后勤部门等。

所有在医院工作的医务人员、管理人员、后勤人员等都应当遵守本协议。

2、医院感染管理组织与职责21 医院感染管理委员会成立医院感染管理委员会，负责制定医院感染管理的规章制度、工作计划，并监督实施。

委员会成员包括医院领导、相关科室负责人、感染控制专家等。

211 委员会职责（1）审议医院感染管理的规章制度和工作计划。

（2）研究解决医院感染管理工作中的重大问题。

（3）协调各部门之间的工作，促进医院感染管理工作的有效开展。

22 医院感染管理部门设立专门的医院感染管理部门，配备专职人员，负责医院感染管理的日常工作。

221 管理部门职责（1）对医院感染进行监测、分析和反馈，提出改进措施。

（2）对医务人员进行医院感染防控知识的培训和考核。

（3）对医院感染防控措施的执行情况进行监督和检查。

23 临床科室感染管理小组各临床科室成立感染管理小组，负责本科室的医院感染管理工作。

231 小组职责（1）执行医院感染管理的规章制度和工作流程。

预防感染，你我共同参与！目 录医院感染三级网络管理流程 ……………………………………2 院感质控小组成员名单及职责……………………………………3 医院感染管理科督导管理工作安排………………………………… 6 医院感染管理制度……………………………………………………8 消毒隔离制度 ……………………………………………10 禄劝中医院感染 管理手册医院感染控制教育培训制度 (12)标准预防及执行措施 (14)医院感染病例监测、报告制度 (19)医疗废物医院感染管理制度 (23)医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故时的紧急预案 (26)医务人员标准预防制度与职业暴露防护措施 (28)医院感染质量控制目标方案 (32)抗感染药物的管理制度 (37)消毒剂管理制度 (38)重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划 (40)E I C U多重耐药菌医院感染预防控制制度 (41)E I C U呼吸机相关肺炎（V A P）预防与控制制度 (46)E I C U导管相关血流感染预防与控制制度 (51)E I C U导尿管相关尿路感染预防与控制制度 (54)E I C U医务人员手卫生规范 (58)医院感染三级网络管理流程科室医院感染管理小组成员名单及职责组长：赵永茶副组长：梅俪馨监控医生：王红丽监控护士：陈云凤（一）医院感染管理小组职责：1.科室医院感染管理小组由科主任、护士长及兼职监控医师、护士组成，在科主任领导下，负责本科室医院感染管理的各项工作，并且根据本科室医院感染的特点，制定管理制度并组织实施。

2.监督检查本科室医院感染管理的各项工作，对医院感染可疑病例及可能存在感染的环节进行监测，及时采取有效防治措施，降低本科室医院感染发病率。

3.对监测的各项指标或发生的院内感染作好登记，按相关规定及时上报医院感染管理科。

4.严格执行医院感染控制制度，发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查，发现法定传染病，应按《传染病防治法》的规定报告。

重庆市红十字会医院（江北区人民医院) 感染管理工作手册科室：重症医学科年度：2016年（资料至少保存3年）填写说明1、本手册是科室医院感染管理工作质量考核依据，各项内容要求及时填写,字迹清楚。

2、本手册应由科室医院感染管理小组组长指定人员妥善保管。

3、医院感染管理科将定期对科室感染管理工作质量进行督查，督查结果列入考核。

4、对于院感科和本科在检查中发现的问题，科室应在月质量控制自查考核小结上有记录和评估分析，提出整改措施并落实.5、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。

6、培训考核笔试必须保留试卷。

7、本手册按年度编印，每年一册,每年初更换新册，请注意保管。

一、科室控感组织：二、科室2016 年医院感染管理工作计划三、科室医院感染控制制度四、科室感染管理小组职責:五、感控医生及护士职責：消毒灭菌效果及环境卫生学监测项目、频率、正常值重症医学科耐药菌监测登记（全年）科耐药菌监测登记（全年）重症医学科耐药菌监测登记（全年）重症医学科医务人员职业暴露登记（全年）2016年 1 月备注：根据需要在相应栏内打“√”二、1月感染环节质量自查记录备注：各科室、部门《自查考核评分标准表》见附录.三、1月环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析四、1月医院感染质量控制自查考核小结五、院感三级网络会议内容记录2016 年2月备注：根据需要在相应栏内打“√”二、2月感染环节质量自查记录备注：各科室、部门《自查考核评分标准表》见附录。

三、2月环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析四、2月医院感染质量控制自查考核小结五、院感三级网络会议内容记录2016年3月备注：根据需要在相应栏内打“√"二、3月感染环节质量自查记录备注:各科室、部门《自查考核评分标准表》见附三、3月环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析四、3月医院感染质量控制自查考核小结五、院感三级网络会议内容记录2016年4月备注：根据需要在相应栏内打“√”二、4月感染环节质量自查记录备注：各科室、部门《自查考核评分标准表》见附录。

重庆市红十字会医院（江北区人民医院）感染管理工作手册科室：重症医学科年度：2016年（资料至少保存3年）填写说明1、本手册是科室医院感染管理工作质量考核依据，各项内容要求及时填写，字迹清楚。

2、本手册应由科室医院感染管理小组组长指定人员妥善保管。

3、医院感染管理科将定期对科室感染管理工作质量进行督查，督查结果列入考核。

4、对于院感科和本科在检查中发现的问题，科室应在月质量控制自查考核小结上有记录和评估分析，提出整改措施并落实。

5、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。

6、培训考核笔试必须保留试卷。

7、本手册按年度编印，每年一册，每年初更换新册，请注意保管。

一、科室控感组织：二、科室2016年医院感染管理工作计划三、科室医院感染控制制度四、科室感染管理小组职责：五、感控医生及护士职责：表1消毒灭菌效果监测重症医学科耐药菌监测登记（全年）科耐药菌监测登记（全年）重症医学科耐药菌监测登记（全年）重症医学科医务人员职业暴露登记（2016年1月一、消毒隔离及消毒液浓度监测登记备注：根据需要在相应栏内打“√”二、1月感染环节质量自查记录备注：各科室、部门《自查考核评分标准表》见附录。

三、1月环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析四、1月医院感染质量控制自查考核小结五、院感三级网络会议内容记录备注：根据需要在相应栏内打“√”二、2月感染环节质量自查记录备注：各科室、部门《自查考核评分标准表》见附录。

三、2月环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析四、2月医院感染质量控制自查考核小结五、院感三级网络会议内容记录备注：根据需要在相应栏内打“√”二、3月感染环节质量自查记录备注：各科室、部门《自查考核评分标准表》见附三、3月环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析四、3月医院感染质量控制自查考核小结五、院感三级网络会议内容记录备注：根据需要在相应栏内打“√”二、4月感染环节质量自查记录备注：各科室、部门《自查考核评分标准表》见附录。

务实工作态度争取较好的完成全年各项工作任务页脚内容1医院感染管理手册 （二〇 年度 ）科室务实工作态度争取较好的完成全年各项工作任务广东药学院附属第三医院编印页脚内容2医风、纠风、民主评分等工作，本着求真务实工作态度争取较好的完成全年各项工作任务目录一、《医院感染管理手册》使用说明 (1)二、科室医院感染管理小组名单及职责 (2)三、医院感染管理监控医师、监控护士职责 (3)四、医院感染管理制度与实施办法 (4)五、广东药学院附属第三医院消毒隔离制度 (7)六、紫外线消毒要求及紫外线灯强度监测方法 (8)七、环境卫生学采样及监测方法 (9)八、科室医院感染管理工作计划 (11)九、1～3月份医院感染质量检查持续改进反馈表.........12～14十、一季度医院感染管理会议记录 (15)十一、一季度医院感染培训记录 (16)十二、一季度学习考试成绩登记 (17)页脚内容1医风、纠风、民主评分等工作，本着求真务实工作态度争取较好的完成全年各项工作任务十三、4～6月份医院感染质量检查持续改进反馈表........18～20十四、二季度医院感染管理会议记录 (21)十五、二季度医院感染培训记录 (22)十六、二季度学习考试成绩登记 (23)十七、7～9月份医院感染质量检查持续改进反馈表.........24～26十八、三季度医院感染管理会议记录 (27)十九、三季度医院感染培训记录 (28)二十、三季度学习考试成绩登记 (29)二十一、10～12月份医院感染质量检查持续改进反馈表.....30～32页脚内容2医风、纠风、民主评分等工作，本着求真务实工作态度争取较好的完成全年各项工作任务二十二、四季度医院感染管理会议记录 (33)二十三、四季度医院感染培训记录 (34)二十四、四季度学习考试成绩登记 (35)二十五、科室感染病例登记表............................. ..36二十六、职业暴露情况登记 (37)二十七、科室医院感染管理工作总结 (38)二十八、科室环境卫生学、消毒灭菌效果监测结果统计表 (40)二十九、一季度卫生学和消毒灭菌效果检测记录表 (41)三十、二季度卫生学和消毒灭菌效果检测记录表 (42)三十一、三季度卫生学和消毒灭菌效果检测记录表 (43)三十二、四季度卫生学和消毒灭菌效果检测记录表 (44)三十三、一季度环境卫生学和消毒灭菌监测化验单黏贴单 (45)三十四、二季度环境卫生学和消毒灭菌监测化验单黏贴单 (46)三十五、三季度环境卫生学和消毒灭菌监测化验单黏贴单 (47)三十六、四季度环境卫生学和消毒灭菌监测化验单黏贴单 (48)页脚内容1医风、纠风、民主评分等工作，本着求真务实工作态度争取较好的完成全年各项工作任务三十七、一季度紫外线灯管强度监测结果黏贴单 (49)三十八、二季度紫外线灯管强度监测结果黏贴单 (50)三十九、三季度紫外线灯管强度监测结果黏贴单 (51)四十、四季度紫外线灯管强度监测结果黏贴单 (52)页脚内容2医风、纠风、民主评分等工作，本着求真务实工作态度争取较好的完成全年各项工作任务《医院感染管理手册》使用说明根据《医院感染管理办法》的有关规定，为了加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，确保医疗安全，使临床各科室的医院感染管理规范化，特制定了《医院感染管理手册》。

医院感染管理手册（修订本）兴安盟科右中旗人民医院感染管理委员会目录第一章：医院感染管理组织与监控系统第一节：医院感染管理体系第二节：医院感染管理机构第三节：医院感染相关组织部门及人员职责一、医院感染管理委员会职责二、医院感染管理工作科职责三、医务科在医院感染管理工作中的职责四、护理部在医院感染管理工作中的职责五、后勤服务中心在医院感染管理中的职责六、药剂科在医院感染管理中的职责七、临床检验科在医院感染管理中的职责八、医院感染管理科主任职责九、医院感染管理科医师职责十、医院感染管理科护士职责十一、科室医院感染管理监控小组职责十二、兼职医院感染检验技师职责十三、兼职医院感染监控医师职责十四、兼职医院感染监控护士职责十五、医务人员在医院感染管理中的职责第二章：医院感染各项制度第一节：医院感染管理制度一、医院感染管理委员会会议制度二、医院感染管理办公室工作制度三、医院感染管理内部沟通制度四、消毒药械（剂)的管理制度五、医院工作环境管理制度六、消毒灭菌设备维护保养制度七、医院室内环境保洁制度九、医院感染流行、暴发报告及控制制度（含应急预案)十、医院感染管理知识在职教育制度十一、临床各科室消毒制度十二、医院区域管理制度第二节：医院消毒隔离制度一、医院感染管理科感染管理制度二、医院感染管理消毒灭菌监测报告制度三、治疗室、处置室、注射室、换药室消毒隔离制度四、手术室消毒隔离制度五、麻醉科消毒隔离制度六、产房消毒隔离制度七、婴儿室消毒隔离制度八、新生儿病房消毒隔离制度九、病房消毒隔离制度十、烧伤病房消毒隔离制度十一、口腔科消毒隔离制度十二、血液透析室消毒隔离制度十三、内窥镜室消毒隔离制度十四、重症监护室（ICU）消毒隔离制度十五、消毒供应室消毒隔离制度十六、临床检验科消毒隔离制度十七、门（急)诊科消毒隔离制度十八、药剂科消毒隔离制度十九、病理科消毒隔离制度二十、皮肤科消毒隔离制度二十一、功能科消毒隔离制度二十二、放射科消毒隔离制度二十三、传染科消毒隔离制度二十四、肠道传染病消毒隔离制度二十六、医疗废物管理制度二十七、洗衣房消毒隔离制度二十八、救护车消毒隔离制度第三节：奖惩制度医院感染管理工作质量奖惩规定第三章：医院感染的控制方案第一节：医院感染的预防第二节：清洁与消毒灭菌第三节：抗菌药物应用的管理第四节：突发性感染事件的预防与相应措施第五节：医院医疗废物处理第六节：医疗废物意外事故处理应急预案第四章:医院感染管理对象第一节：科右中旗人民医院感染控制对策第二节：医务人员医院感染预防规范第三节：医务人员职业感染对策第四节：医务人员感染途径预防规范第五节：医务人员锐器伤的预防与处理第六节:导管相关感染的预防控制措施第五章：临床科室职业危险及防护第一节：外科及手术室职业暴露危险及防护第二节：内科化疗的职业暴露危险及防护第三节：妇产科职业暴露危险及防护第四节：口腔科职业暴露危险及防护第六章：医院重点科室感染控制标准一、预防医院内感染一般原则二、门诊的医院感染管理要求三、急诊室的医院感染管理要求四、治疗室、注射室的医院感染管理六、换药室（处置室）的医院感染管理七、皮肤性病门诊的医院感染管理八、妇科门诊的医院感染管理九、普通病房的医院感染管理十、传染病房的医院感染管理十一、重症监护病房的医院感染管理十二、产房、母婴室、新生儿病房（室)的医院感染管理十三、手术室的医院感染管理十四、供应室的医院感染管理十五、口腔科的医院感染管理十六、内镜室的医院感染管理十七、血液透析室的医院感染管理十八、检验科的医院感染管理十九、导管室的医院感染管理附录第一章医院感染管理组织与监控系统医院感染管理是当前医院管理中一个十分重要的内容.医院感染的发生不仅能直接影响医疗质量、病床周转率、病人健康与预后和导致巨大经济支出,而且对医院信誉乃至社会安定均会造成严重影响。

第一章院感染管理第一节医院感染控制方案根据《医院感染管理办法》制定本院的医院感染控制方案。

1、建立健全三级感染监控组织，明确各级组织的任务与要求。

一级是医院感染监控组织的领导机构，即业务院长领导下的感染管理委员会，由医院感染管理办、医疗部、护理部、临床科室、消毒供应室、手术室、检验科、药剂科、后勤处、医技科室负责人组成。

二级机构是具体负责医院感染预防控制的管理和业务工作的职能部门，即医院感染管理办，由部门主管、专职人员、兼职检验师、兼职临床药师组成。

三级机构即各科室的医院感染监控小组，由科主任、护士长、本科室监控医生、监控护士组成。

2、确定工作目标与标准，以医院感染控制零缺陷为目标。

医院感染率、医院感染漏报率、法定传染病上报率、感染病例使用抗生素前菌检率、百张处方抗生素使用率等执行二级甲等医院感染管理标准，医院消毒卫生标准。

3、预防与控制：制定管理制度、防控措施及重点环节工作流程。

4、加强专业知识与相关技能的培训，制定培训计划，确定各类人员的培训内容。

5、加强监督管理：三级监控组织认真履行工作职责，依据管理制度、防控措施和工作流程严格进行分级管理，并将考核结果纳入医疗质量管理。

医院感染监控组织及其任务见下图。

第二节各级组织与人员工作职责医院感染管理委员会领导小组组长: 屈新忠成员: 岳亚飞高新玲雍晓华吴水泉朱明安苏华梅史曼杏金伶俐马新莲夏淑华杨建侠刘佳杨晓婕胡伟李群王新平白晓琴一、医院感染管理委员会工作职责1、认真贯彻医院感染管理方面的法律、法规及技术规范、标准，对本院的医院感染管理各项工作制度进行审核确定并监督实施。

2、根据预防医院感染和卫生学要求，对本院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。

3、研究并确定本院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。

4、研究并确定本院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。

医院管理感染手册 WTD standardization office【WTD 5AB- WTDK 08- WTD 2C】第一章院感染管理第一节医院感染控制方案根据《医院感染管理办法》制定本院的医院感染控制方案。

1、建立健全三级感染监控组织，明确各级组织的任务与要求。

一级是医院感染监控组织的领导机构，即业务院长领导下的感染管理委员会，由医院感染管理办、医疗部、护理部、临床科室、消毒供应室、手术室、检验科、药剂科、后勤处、医技科室负责人组成。

二级机构是具体负责医院感染预防控制的管理和业务工作的职能部门，即医院感染管理办，由部门主管、专职人员、兼职检验师、兼职临床药师组成。

三级机构即各科室的医院感染监控小组，由科主任、护士长、本科室监控医生、监控护士组成。

2、确定工作目标与标准，以医院感染控制零缺陷为目标。

医院感染率、医院感染漏报率、法定传染病上报率、感染病例使用抗生素前菌检率、百张处方抗生素使用率等执行二级甲等医院感染管理标准，医院消毒卫生标准。

3、预防与控制：制定管理制度、防控措施及重点环节工作流程。

4、加强专业知识与相关技能的培训，制定培训计划，确定各类人员的培训内容。

5、加强监督管理：三级监控组织认真履行工作职责，依据管理制度、防控措施和工作流程严格进行分级管理，并将考核结果纳入医疗质量管理。

医院感染监控组织及其任务见下图。

杨晓婕胡伟李群王新平白晓琴一、医院感染管理委员会工作职责1、认真贯彻医院感染管理方面的法律、法规及技术规范、标准，对本院的医院感染管理各项工作制度进行审核确定并监督实施。

2、根据预防医院感染和卫生学要求，对本院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。

3、研究并确定本院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。

4、研究并确定本院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。