鱼骨图分析报告

跌倒-坠床不良事件鱼骨图分析不良事件---患者跌倒鱼骨图原因分析生活照顾不到位巡视不到位护理人员重视不够人无陪伴与患者平时独立长期无陪伴有关安全意识差患者本人固执，坚决不要陪护护士家庭原因病人风险意识差对病人病情掌握不到位与疾病有关-身体虚弱跌倒督导检查不到位预防措施落实不到位风险管理培训落实不到位防范设施不完善安全知识欠缺制图人:内二科-钟渝宣教未落实无防滑扶手法环 2014-04-21[不良事件-跌倒]的特性要因图患者跌倒PDCA循环分析跌倒目标 P:计划 D:实施 C:检查 A:处理1.认真落实各项培训，如患者跌1.组织科室护士共同学习及考核患者跌倒防范与报告1.每班和质控小组成员按定期组织科室护士跌倒防范与报告制度、患者跌倒防制度、防范措施、意外跌倒应急预案等。

质控标准检查科室护士对分析讨论会，不断改倒范措施的培训;患者意外跌倒应2.加强对科室护士的管理;监督护士对病人的跌倒风患者跌倒防范措施的落实进工作方法，提高工急预案的演练等。

险进行正确评分。

高危病人每班监督防范措施落实到情况。

作质量，杜绝跌倒的发2.加强护士责任心和提高护士位。

发生。

2.考核科室护士对病人的生的安全风险防范意识。

3.加强宣教工作1)高危病人床头悬挂警示标识、重点跌倒评分是否准确。

率 3.病人跌倒危险因素评估率交班。

2)每天加强对病人陪护预防跌倒的宣教，如高3.不定期检查病人陪护跌100%。

0 龄或行走不便的患者下床行走应穿防滑鞋。

3)指导/倒预防知识的掌握情况。

4.病人陪护跌倒预防知识知晓协助肌力差病人床上或床边排便等生活护理。

4.不定期抽查跌倒防范措率100%。

4.安装防滑垫和扶手，防止患者跌倒。

施的执行情况。

5.完善跌倒防范设施，安装病房5.弹性排班，增加巡视次数，加强对高危患者的监控。

防滑扶手和防滑垫等。

科室:内二科日期:2014 年 04 月 21 日。

8月5号 表二（m3) 表三（m3) 日期 表一（m3 ) 1177493.4 234.71 207.148 1177787.2 207.148 1178470.1 234.71 207.158 1179151.2 234.71 207.162 8月8号 1179831.7 1180505.7 1181372.6 1182043.2 1182909.1 1183392.7 1184066.4 8月9号 1184834.2 1185467.7 1186080.7 1186751.1 1187423.3 1187806.1 8月10号 1188287.9 1188672 满五天 1189151.9 1189533.5 1189916.8 8月10号 1190585.7 1191159.2 1191826.6 表二（m 3 ) 时间（m3 ) 表一（m3 ) 8:30 1192401 10:30 1192874.9 12:30 1193257.3 14:30 1193638.6 16:30 1194116.8 234.71 20:47 1195071.8 234.71 23:30 1195555.6 2:30 1196216.9 234.71 5:30 1196601.1 8:30 1197480.8 11:00 1198034.8 13:30 1198608.6 15:30 1198989.9 17:00 1199371.1 20:30 1200132.2 23:30 1200703.7 2:30 1201369.4 234.71 5:30 1201560.4 8:30 1202615.6 11:20 1203279.2 13:30 1203654.4 16:20 1204316.1 17:00 1204506.7 18:00 1204697.1 表三（m 3 )损耗源自管道保温、隔 热效果 操作习惯

鱼骨图质量分析报告鱼骨图质量分析报告引言：鱼骨图，又称因果图或石墨图，是一种用于分析问题根本原因的工具。

它通过将问题从高层次逐渐细分，找出产生问题的各个因素，并对它们进行分析和解决，从而提高工作质量和效率。

本报告旨在对鱼骨图在质量分析中的应用进行评估和分析。

1. 报告目的和方法（200字）本报告的目的是评估鱼骨图在质量分析中的效果和应用情况。

采用的研究方法包括文献研究和案例分析。

通过收集相关文献和实际案例，对鱼骨图在质量分析中的优点、缺点和应用情况进行分析，为企业提供决策参考。

2. 鱼骨图的优点和应用情况（400字）鱼骨图在质量分析中有以下几个优点：2.1 问题分类明确：鱼骨图通过将问题分为不同的类别，使问题的根本原因得以明确。

这种分类方式能够帮助团队成员更好地理解和解决问题。

2.2 团队合作：鱼骨图的制作通常需要多个团队成员的参与。

在这个过程中，团队成员可以共同讨论和分析问题，增强合作意识和团队凝聚力。

2.3 改进问题解决方法：鱼骨图可以帮助团队找到问题产生的根本原因，并提出相应的解决方法。

通过不断改进问题解决方法，可以提高工作质量和效率。

鱼骨图在质量分析中的应用情况如下：2.4 生产工艺质量分析：鱼骨图可以帮助企业发现生产工艺中存在的问题，从而提出相应的改进方法。

例如，当企业的产品质量不达标时，可以使用鱼骨图找出生产工艺中存在的问题，如原材料质量、生产设备、工人技术等，并采取相应措施改进。

2.5 服务质量分析：对于服务行业的企业来说，服务质量是关键。

鱼骨图可以用于分析影响客户满意度的各个因素，并找出根本原因。

例如，当客户投诉增多时，可以使用鱼骨图找出引发客户不满的原因，如服务流程、人员素质、设备设施等，并采取措施改进。

3. 鱼骨图的局限性和改进方法（400字）鱼骨图在质量分析中存在以下几个局限性：3.1 信息收集不充分：鱼骨图制作需要对问题进行充分的信息收集和整理。

然而，在实际操作中，信息收集可能存在不准确、不完全的情况，导致分析结果的偏差。

鱼骨分析报告1. 引言鱼骨分析（也称为鱼骨图或因果图）是一种用来分析问题根本原因的工具。

它通过将问题拆分为不同的因素，然后追溯这些因素的根本原因，帮助团队找到问题的解决方案。

本报告旨在使用鱼骨分析方法，对公司产品质量下降的问题进行深入分析，并提出相应的解决方案。

2. 背景近几个月，我们公司的产品质量出现了明显的下降趋势。

这不仅影响了客户对我们产品的满意程度，还增加了售后服务的工作量和成本。

为了找到问题的根本原因，我们使用了鱼骨分析方法来进行问题分析。

3. 鱼骨图制作在鱼骨分析中，我们需要将问题定义为中心节点，然后将问题影响的各个因素作为分支节点连接在中心节点周围。

我们将产品质量下降定义为中心节点，并将可能的原因分为以下四个方面：3.1 设备因素•错误的设备设置•设备老化•设备故障率增加3.2 人员因素•操作员技能不足•培训不充分•操作员疏忽3.3 材料因素•材料质量差•材料供应商问题3.4 方法因素•生产流程不合理•质量控制方法不当4. 分析结果通过鱼骨图的制作，我们分析得出以下结论：•设备因素可能是产品质量下降的主要原因之一。

设备的设置错误、设备老化以及设备故障率增加，都可能导致产品质量下降。

•人员因素也是一个重要的影响因素。

操作员的技能不足、培训不充分以及疏忽大意都可能导致产品质量下降。

•材料因素在一定程度上也会影响产品质量。

材料质量差以及来自供应商的问题可能会导致产品质量下降。

•方法因素是另一个需要考虑的因素。

生产流程的合理性以及质量控制方法的正确使用都会对产品质量产生重要影响。

5. 解决方案基于以上分析结果，我们提出了以下解决方案：•对设备进行定期维护和保养，确保其正常运行和设备设置的正确性。

•加强员工培训，提高操作员技能和提升熟练程度。

•与材料供应商进行有效沟通，确保所使用的材料质量稳定。

•优化生产流程，减少生产过程中的不必要环节，并监控质量控制方法的实施情况。

6. 结论通过鱼骨分析，我们深入分析了公司产品质量下降的问题，并提出了相应的解决方案。

佐证资料:
CAX090鱼骨图分析报告（魚骨圖）
与缺齿不良无直接关联
与缺齿不良无直接关联
料 人
生产未责任到人 产品品质熟悉度不够 增加人工校齿SOP,管控变形问题 全员培训,做不良看板全员识别. 组建责任小组将各工序责任细化 追踪到人. 铲齿加工特性问题无法避免变形问题
环
机
SOP工序SOP,使其更加利于生产品质管控 检具未防呆
重新制作检具,修改作业指导书
原因:
1. 产品品质熟悉度不够 2.生产未责任到人 3.齿加工特性问题无法避免变形问题 4.SOP工序流程不完善 5.检具未防呆
对策:
1.全员培训,做不良看板全员识别. 2. 组建责任小组将各工序责任细化 3.1增加人工校齿SOP,管控变形问题 3.2增加半成品拉丝前,齿片全检工序. 4.完善SOP,使其更加利于生产品质管控 5.重新制作检具,修改作业指导书

一. 不良現象： 二. 不良確認：
XXXX产品不良分析报告
确认结果：
三. 不良分析及驗証：
產生原因魚骨圖分析：
材料
）人員（制程
CASE针脚来料变 铁芯来料破
锡炉焊接温度过高导致变
来料铜线漆皮层破 CASE来料多
A、B胶配制比
绕线圈数不正确
铁芯绕线过松
裁线长度过
铁芯规格用错
线材规格用错 线圈分线错误
CASE针脚缠线位置不正 绕线造成漆皮层破损
不良 流出
結果
六. 對策：
防不良 產生對
策
防不良 流出 對策
七.效果追蹤：
八.Lesson & Learn:
九.Tea胶
锡炉温度设定不
烘烤温度不符合规
烘烤时间过 锡炉焊接温度不够导致虚
锡炉内有杂质
焊接治具破损
方法
機台
方法
機台
項目
確認狀況
結果
原材料 來料
方法
人員 (製程)
機台 四. 分析結果：
五. 流出原因：
金屬絲流出原因鱼骨图分析：
人
料
序號 人員 (製程) 機台 物料
方法
機
法
確認項目

医院不良事件分析科室：内二科床号：23床姓名：朱太文性别：男年龄：71岁住院号：3300421、入院时间：2016年5月15日发生时间：2016年6月6日14:062、值班人员：护士：马平医生：3、不良事件类型：老年病人跌倒4、不良事件发生前诊断：原发性高血压多发腔隙性脑梗塞老年性痴呆56、不良事件发生前采取的特殊预防措施：跌倒评分9分，已告知跌倒的风险，并告知病人及家属住院期间不能离院，并在入院宣教时签订了离院责任书。

7、不良事件发生地点：病房床旁8、目击者：规培生胡医生9、不良事件发生经过：患者中午安静休息，于14:06规培医生给通病房的22床安置动态血压时，发现23床隔帘后有响动，拉开帘子后发现患者跌坐在地，当时患者家属在床尾打盹，经医生查体和询问均未发现不适未。

10、不良事件发生时处理方法：再次给家属及患者加强宣教，加强评估到位，加强对病房的巡视。

跌倒评分9分，悬挂床头警示牌，告知家属留陪，安置防护措施。

11、不良事件发生后处理方法：（1）全科室护士参与讨论（2）加强跌倒高危因素病人的安全管理（3）加强防跌倒措施细节管理，仔细评估患者的依从性，加强防跌倒的健康宣教，做到有效宣教，有效管理。

（4）提高跌倒高危患者及家属参与防跌倒管理的积极性。

12、科室是否发生过类似事件：是13、讨论分析：按照鱼骨头分析图进行分析报告人：余前秀护士长：陈燕报告时间：2016年6月7日原因分析：整改措施：1、反复强调防跌倒的重要性，履行告知义务并签字。

放置警示标牌，加强巡视及心理护理，注意环境管理（P）2、组织学习跌倒的危险因素（D）3、加强检查，质控组长对新出现的问题不断补充防范措施，并指导落实。

（C）4、根据检查结果，不断总结经验和不足，并作为下一PDCA循环的动力和依据。

（A）讨论：杨秀华：用了泡沫垫床栏不够高，加强评估到位，加强对陪护的指导，护士加强巡视。

余前秀：病人年龄大及疾病本身因素，都是跌倒的原因。

鱼骨图分析法学习
鱼骨图的定义、用法
三种类型、基本结构
结束
鱼骨图案例
鱼骨图模板展示
鱼骨图分析法的步骤
目录
01
请添加内容一
Please add content 1
02
请添加内容二
Please add content 2
第一部分：定义、用法
鱼骨图的定义
鱼骨图是一个非定量的工具，可以帮助我们找出引起问题潜在的根本原因。它使我们问自己：问题为什么会发生？使项目小组聚焦于问题的原因，而不是问题的症状。 能够集中于问题的实质内容，而不是问题的历史或不同的个人观点。以团队努力，聚集并攻克复杂难题。辨识导致问题或情况的所有原因，并从中找到根本原因。分析导致问题的各原因之间相互的关系。采取补救措施，正确行动。
大骨
中骨
小骨
孙骨
曾孙骨
4、记入关联事项
在制成的鱼骨图下栏标注名称。标注制图日期。标注制图人姓名。

「……」的特性要因图
名称
2010年11月25日***、***、***
制图日期及制图人
第四部分：应用案例
为什么会油漆分层
油漆
油漆过期
库存量多
BOM表中量有差异
喷漆后存放时间不够
不知物料特性
人
鱼骨图基本结构
○○○○○
1 特性、2 主骨、3 要因、4 中骨、 5 小骨、6 孙骨、7 记入关联事项。
第三部分：步骤
鱼骨图的步骤
1、决定问题的特性。
简单的说特性就是“工作的结果”，首先，对团队成员讲解会议目的，然后，认清、阐明需要解决的问题，并就此达成一致意见。
１
特 性
特性写在右端，用四方框圈起来。主骨用粗线画，加箭头标志。

不良事件 --- 患者跌倒鱼骨图原因分析人无陪伴巡视不到位护理人员重视不够与患者平时独立长期无陪伴有关安全意识差患者本人固执，坚决不要陪护家庭原因护士病人风险意识差对病人病情掌握不到位与疾病有关 - 身体虚弱督导检查不到位预防措施落实不到位风险管理培训落实不到位防范设施不完善跌倒安全知识欠缺宣教未落实环制图人：内二科 -钟渝法无防滑扶手2014-04-21 [不良事件 -跌倒 ]的特性要因图患者跌倒 PDCA循环分析跌倒目标P：计划D：实施C：检查A：处理跌1.认真落实各项培训，如患者跌倒防范与报告制度、患者跌倒防1.组织科室护士共同学习及考核患者跌倒防范与报告制度、防范措施、意外跌倒应急预案等。

1.每班和质控小组成员按质控标准检查科室护士对定期组织科室护士分析讨论会，不断改倒范措施的培训；患者意外跌倒应急预案的演练等。

发2.加强护士责任心和提高护士生的安全风险防范意识。

率3. 病人跌倒危险因素评估率0100%。

4.病人陪护跌倒预防知识知晓率100%。

2.加强对科室护士的管理；监督护士对病人的跌倒风险进行正确评分。

高危病人每班监督防范措施落实到位。

3.加强宣教工作1）高危病人床头悬挂警示标识、重点交班。

2）每天加强对病人陪护预防跌倒的宣教，如高龄或行走不便的患者下床行走应穿防滑鞋。

3）指导 / 协助肌力差病人床上或床边排便等生活护理。

患者跌倒防范措施的落实情况。

2.考核科室护士对病人的跌倒评分是否准确。

3.不定期检查病人陪护跌倒预防知识的掌握情况。

4.不定期抽查跌倒防范措进工作方法，提高工作质量，杜绝跌倒的发生。

5.完善跌倒防范设施，安装病房防滑扶手和防滑垫等。

4.安装防滑垫和扶手，防止患者跌倒。

施的执行情况。

5.弹性排班，增加巡视次数，加强对高危患者的监控。

科室： xx日期： 2014 年 04月21日。

不良报告原因分析方法不良报告是指在产品生产和质量管理过程中，出现了不符合质量要求的问题或者错误。

为了避免类似问题的再次出现，需要对不良报告进行原因分析。

下面将介绍一种常用的不良报告原因分析方法——鱼骨图法。

鱼骨图法，也被称为因果图或者石川图，是一种用于分析问题根本原因的方法。

该方法最早由日本质量管理专家石川要提出，并得到广泛应用。

鱼骨图法将问题看作是一个“鱼骨”，鱼骨头上是问题，鱼骨尾巴上的分支则是问题的可能原因。

使用鱼骨图法进行不良报告原因分析，可以按照以下步骤进行：1.确定问题：将需要进行原因分析的不良报告问题明确化，确保每个人对问题有相同的理解。

2.绘制鱼骨图：在纸上绘制一条横线，将问题写在鱼骨头上，然后绘制出好几条竖直的分支，每条分支代表一个可能的原因类别。

常见的原因类别包括设备、材料、人员、方法、环境等。

这些原因类别可以根据实际情况进行调整。

3.确定具体原因：在每条分支上列出可能的具体原因。

这些原因应该是导致问题发生的潜在因素，而不是表面上的现象。

如果在分析的过程中有新的原因出现，可以增加相应的分支。

4.分析原因：对每个可能的原因进行进一步分析，探究其产生的原因和影响，同时也要注意原因之间的相互关系。

可以使用5W1H法（即What、When、Where、Why、Who、How）提出问题，找到更具体和详尽的原因。

5.验证原因：对每个可能的原因进行验证，确认其是否与不良报告问题相关。

可以使用数据分析、实验验证等方法来支持原因的有效性。

通过以上步骤，使用鱼骨图法进行不良报告原因分析可以帮助我们深入了解问题产生的原因和机制，进而针对性地采取措施进行改进和预防。

需要注意的是，鱼骨图法仅是一种原因分析的工具，还需要结合其他方法和工具进行综合分析，以形成更全面和准确的结论。

科室：内二科
日期：2014年04月21日
5.完善跌倒防范设施，安装病房防滑扶手和防滑垫等。
1.组织科室护士共同学习及考核患者跌倒防范与报告制度、防范措施、意外跌倒应急预案等。
2.加强对科室护士的管理；监督护士对病人的跌倒风险进行正确评分。高危病人每班监督防范措施落实到位。
3.加强宣教工作1）高危病人床头悬挂警示标识、重点交班。2）每天加强对病人陪护预防跌倒的宣教，如高龄或行走不便的患者下床行走应穿防滑鞋。3）指导/协助肌力差病人床上或床边排便等生活护理。
不良事件---患者跌倒鱼骨图原因分析
患者跌倒PDCA循环分析跌倒目标来自P：计划D：实施
C：检查
A：处理
跌
倒
发
生
率
0
1.认真落实各项培训，如患者跌倒防范与报告制度、患者跌倒防范措施的培训；患者意外跌倒应急预案的演练等。
2.加强护士责任心和提高护士的安全风险防范意识。
3.病人跌倒危险因素评估率100%。
4.病人陪护跌倒预防知识知晓率100%。
4.安装防滑垫和扶手，防止患者跌倒。
5.弹性排班，增加巡视次数，加强对高危患者的监控。
1.每班和质控小组成员按质控标准检查科室护士对患者跌倒防范措施的落实情况。
2.考核科室护士对病人的跌倒评分是否准确。
3.不定期检查病人陪护跌倒预防知识的掌握情况。
4.不定期抽查跌倒防范措施的执行情况。
定期组织科室护士分析讨论会，不断改进工作方法，提高工作质量，杜绝跌倒的发生。

鱼骨图分析报告1. 简介鱼骨图，也被称为因果图或是石川图，是一种用于分析问题、找出问题根本原因的工具。

它通过图形化地表示问题与其可能的原因之间的关系，帮助团队更好地理解问题，并通过对原因的分析来提出解决方案。

2. 工具准备在开始鱼骨图分析之前，我们需要准备以下工具和材料： - 一块白板或是干净的纸张 - 彩色标签或是彩色笔 - 一支黑色笔或是马克笔 - 与问题相关的团队成员3. 步骤第一步：确定问题首先，我们需要明确要分析的问题。

问题可以是一个错误、一个低效的流程、一个质量问题等等。

在这个步骤中，我们需要尽可能具体地描述问题，并确保所有参与者都对问题有共同的理解。

第二步：绘制鱼骨图的中心线在白板或是纸张上，绘制一条水平的线，将其标记为问题的中心线。

这条线代表问题的起点，我们将在其上方和下方列出问题的可能原因。

第三步：确定鱼骨图的大类现在，我们需要确定鱼骨图的大类。

大类可以根据问题的性质来确定，例如人员、方法、材料、环境等。

在中心线的左侧，我们将列出这些大类。

第四步：列出可能的原因在每个大类的右侧，我们需要列出可能导致问题的具体原因。

这些原因应该是与大类相关的因素。

例如，如果问题是关于产品质量的，那么原因可能包括材料的质量、生产设备的故障等。

第五步：分析原因之间的关系一旦我们列出了所有可能的原因，我们就需要分析它们之间的关系。

这可以通过问自己一些问题来实现，例如：这些原因之间是否存在相互依赖关系？某些原因是否导致了其他原因的出现？第六步：归纳根本原因在分析完原因之间的关系后，我们需要找出其中的根本原因。

根本原因是导致问题出现的最主要原因，解决根本原因将有助于解决问题本身。

第七步：制定解决方案一旦我们确定了根本原因，就可以开始制定解决方案了。

解决方案应该针对根本原因，并采取可行、具体的行动措施。

在制定解决方案时，我们还需要考虑可行性、成本效益以及可能的风险等因素。

第八步：执行和跟踪最后一步是执行和跟踪解决方案的实施情况。

经典2022-鱼骨图原因分析法丰富的鱼骨图原因分析法案例,帮助你解决品质问题,应对客户8D报告原因分析。

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线材冲胶不良MeaureMachine折弯压力偏大压力未做日常点检Man培训和考核力度不够作业员品质意识差冲胶不良作业员未按要求作业查核力度不够冲模成型时飞胶压力参数公差大NA检测方法不正确NAMaterialMethodEnvironment告原因分析。

非常实用,简单可靠。

线材脏污不良MeaureMachineMan教育培训吸收不足作业员自我品质意识差5S执行不到位脏污不良NANA未书面化规范NA落地品报废执行不到位清洁度欠佳5S执行MaterialMethodEnvironment不到位告原因分析。

非常实用,简单可靠。

线材破皮不良MeaureMachineMan教育培训吸收不足作业员未意识到细节化疏忽带来的品质问题5S执行不到位破皮不良NANA潜在问题点NASOP未明细规定NAMaterialMethodEnvironment告原因分析。

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SD卡锁卡不良Meaure尺寸验证及外观验证不足Machine模具寿命管控不到位ManSD卡锁卡不良检测频度过高，疲劳流出V型槽潜在不良塑胶件品质不足模具管理可能不足目视无法防呆NA检测方法不当测试用SD未做尺寸管理NAMaterialMethodEnvironment丰富的鱼骨图原因分析法案例,帮助你解决品质问题,应对客户8D报告原因分析。

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3RCATO3RCACableShortCircuit MeaureMachineManShortCircuitNANANA测试速度太快NA检测方法不当NA焊接顺序未明确MaterialMethodEnvironment。

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3.加强宣教工作1）高危病人床头悬挂警示标识、重点交班。2）每天加强对病人陪护预防跌倒的宣教，如高龄或行走不便的患者下床行走应穿防滑鞋。3）指导/协助肌力差病人床上或床边排便等生活护理。
4.安装防滑垫和扶手，防止患者跌倒。
5.弹性排班，增加巡视次数，加强对高危患者的监控。
1.每班和质控小组成员按质控标准检查科室护士对患者跌倒防范措施的落实情况。
2.考核科室护士对病人的跌倒评分是否准确。
3.不定期检查病人陪护跌倒预防知识的掌握情况。
4.不定期抽查跌倒防范措施的执行情况。
定期组织科室护士分析讨论会，不断改进工作方法，提高工作质量，杜绝跌倒的发生。
科室：内二科
日期：2014年04月21日
患者跌倒PDCA循环分析
跌倒
目标
P：计划
D：实施
C：检查
A：处理
跌ห้องสมุดไป่ตู้
倒
发
生
率
0
1.认真落实各项培训，如患者跌倒防范与报告制度、患者跌倒防范措施的培训；患者意外跌倒应急预案的演练等。
2.加强护士责任心和提高护士的安全风险防范意识。
3.病人跌倒危险因素评估率100%。
4.病人陪护跌倒预防知识知晓率100%。

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