体格检查模板

姓 名 性 别 出生日期

出生地 民族 婚否

既往病史

眼 裸眼视力

左

右 医师意见：

签名： 矫正视力

耳

鼻

喉 听 力

左

右 医师意见：

签名： 耳 疾

鼻及鼻窦

内

科 呼吸 次/分 脉搏 次/分 血压 / mmHg 医师意见：

签名 发育及营养

心肺功能

肝、脾、双肾

腹部查体

辅助检查结果 胸 透 医师签名：

心电图 医师签名：

肝功能 检验师签名：

体 格 检 查 表

1 体格检查病历书写模板

篇一：体格检查的病历

体 格 检 查

体温℃脉搏 次/分 呼吸 次/分 血压 /mmHg

一般状况 发育正常（不正常），体型匀称（肥胖、瘦长），

营养良好（中等、不良），无急慢性面容（或急性病容、慢性病容、其他），表情（痛苦、忧虑、恐惧、安静，一般病例可以不描述，精神疾病患者需描述），自主（被动、强迫）体位（异常体位如端坐位），步态正常（不正常）、神志清楚（嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、谵妄），查体合作(不合作)。 皮肤、粘膜 色泽正常（颜面苍白、潮红、发绀、黄染、色素沉着、脱失），无皮疹及出血点（如有请描述类型及分布），皮肤干燥（湿润），弹性良好（差），无皮下结节，无蜘蛛痣、肝掌，无溃疡及瘢痕（如有请并明确记录大小和形态），毛发分布正常（稀疏、脱落、多发，注明部位）。

淋巴结 全身浅表淋巴结未触及肿大（肿大请注明部位、大小、数目、压痛、硬度、移动度、瘘管、瘢痕）.

头部 头颅无畸形，无压痛及包块，发黑浓密，有光泽，分布均匀。

2 眼：眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无水肿，无下垂，双侧眼睑无闭合障碍。眼球无突出及凹陷，眼球运动自如，无眼球震颤。睑结膜无充血、苍白，未见出血及滤泡。巩膜无黄染，角膜透明（无云翳、白斑、软化、溃疡及血管增生）。巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在，集合反射存在。

耳：耳廓无畸形，无触痛，外耳道无异常分泌物。乳突无压痛。粗测双耳听力正常。 鼻：鼻外形正常，无鼻翼煽动，鼻中隔无偏曲、穿孔，鼻腔通畅，无异常分泌物。额窦、筛窦、上颌窦无压痛。

口：口唇红润，无苍白、发绀、皲裂，口唇无疱疹、肿胀、肥厚，口角无糜烂。口腔粘膜光滑，无出血及溃疡。牙齿完好，牙齿排列整齐，无龋齿、残根、缺齿、义齿，牙龈无红肿、出血、溢脓。舌苔薄，伸舌居中，无震颤。咽部无充血、无分泌物。双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物及假膜。声音无嘶哑。

颈部 颈软对称，无抵抗。未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。肝颈静脉回流征（-）。双侧甲状腺未触及肿大（如肿大请描述大小、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音），气管居中。未闻及颈部血管杂音。

正常人体体格检查模板

（参考）

T：37 P：80次/分 R：16次/分 BP：120/80mmHg

一般情况：发育正常，营养中等，体型匀称，神清气平，无急慢性面容，自主体位，步入病房，对答切题，体检配合。

皮肤、毛发、淋巴结：全身暴露皮肤色泽正常，弹性良好，无皮下出血，无皮疹，无肝掌及蜘蛛痣，无皮下气肿、水肿，无皮下结节。毛发分布正常。全身浅表淋巴结未及异常肿大。

头颅颜面：头颅大小中等，形态正常，无包块，无压痛。

眼：眉毛无脱落，结膜无充血、水肿，巩膜无黄染，角膜透明。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，直接、间接对光反射灵敏，辐辏反射、调节反射存在，眼球活动灵活，眼震（－）。

耳：耳廓外形正常，外耳道无流脓，无异常分泌物，乳突无压痛。

鼻：鼻部外形正常，无鼻翼煽动，鼻中隔居中，鼻粘膜无充血水肿，鼻道无异常分泌物，通气功能良好，各鼻窦区无压痛。

口：鼻唇沟对称，口角对称，口唇无紫绀，无溃疡，牙齿排列整齐，牙齿无充血无溢脓，口腔粘膜无溃疡，无白斑，咽部无充血无淋巴滤泡，双侧扁桃体无肿大，伸舌居中，活动灵活。

颈：颈部形态正常，活动自如，颈静脉无充盈，颈动脉无异常搏动，甲状腺无肿大结节，气管居中。

胸部：

胸廓 对称，无畸形。

胸壁 皮色正常，无静脉曲张，无皮下气肿，无压痛，无肋间隙增宽。

乳房 略

肺 视诊 呼吸运动以胸式/腹式呼吸为主，节律整齐，幅度均匀。

触诊 呼吸运动两侧对称，触觉语颤两侧基本一致，自上而下呈对称性减弱，未及胸膜摩擦感。

叩诊 两肺叩诊呈清音，右肺下界在右侧锁骨中线第六肋，移动度约6cm。 听诊 两肺呼吸音清，未闻及病理性呼吸音及干湿罗音，听觉语音两侧对称，未闻及胸膜摩擦音。

心 视诊 心前区无隆起，未见心尖搏动及其他异常搏动。

触诊 心尖搏动在第五肋间隙左侧锁骨中线内1cm处，范围直径1.5cm大小，无抬举性心尖搏动，心尖搏动不弥散。各瓣膜区无震颤，未及心包摩擦感。

体格检查模板

一、患者信息

患者姓名：张三

性别：男

年龄：35岁

就诊日期：2022年5月10日

二、体格检查结果

1. 一般情况

患者精神状态良好，意识清晰，言语流畅。体型适中，体重70公斤，身高175厘米。面色红润，无明显皮肤病变。步态正常，自主行走。

2. 头部

头颅无畸形，头发分布均匀，无脱发。头皮无瘢痕、肿胀或压痛。颅骨无明显突起或凹陷。眉毛对称，眼睑无水肿。双眼结膜无充血，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无分泌物。鼻中隔居中，鼻腔无分泌物，鼻窦无压痛。口唇红润，口腔黏膜湿润，牙齿齐全，咽部无充血。

3. 颈部

颈长正常，无淋巴结肿大。甲状腺无肿大，质地正常。颈椎活动自如，无压痛。

4. 胸部

胸廓对称，无畸形。呼吸规律，无明显呼吸困难。肺呼吸音清晰，无干湿啰音。胸骨无压痛，心尖搏动正常。心率80次/分钟，心律齐，无明显心脏杂音。乳房无肿块、分泌物。 5. 腹部

腹部平坦，无腹壁静脉曲张。腹肌柔软，无明显压痛。肝脏和脾脏未触及，无肿大。肠鸣音正常，无包块或肿块。肛门周围无皮肤破损，直肠指诊未触及明显异常。

6. 四肢

四肢无畸形，无肿胀。上肢肌力正常，无明显压痛。下肢无水肿，双下肢脉搏触及，无明显压痛。足背动脉搏动良好。

7. 神经系统

患者神经系统检查无明显异常。瞳孔对光反射正常，双侧肢体力量正常。腱反射活跃，无肌张力异常。

8. 皮肤

全身皮肤无明显损伤、瘢痕或疮疖。皮肤弹性良好，无水肿。指甲光滑，无凹陷、变色或剥脱。

三、医生建议

根据体格检查结果，患者张三的一般情况良好，各个系统检查未发现明显异常。建议患者继续保持良好的生活习惯，注意饮食均衡，适量运动，定期体检，以维持健康状态。

以上为体格检查模板，仅供参考。具体的体格检查内容和格式可以根据实际需要进行调整和修改。请在实际使用中遵循医学伦理和法律规定，确保患者隐私和信息安全。