伤情鉴定申请书范文
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伤情鉴定申请书范文
尊敬的法院:
我是被申请人(姓名),现提出伤情鉴定申请,详细情况如下:
一、基本情况:
1. 我是中国公民,户籍所在地为(户籍所在地);
2. 身份证号码为(身份证号码);
3. 联系方式为(联系方式)。
二、案发经过:
1. 事件发生时间为(事件发生时间);
2. 事件发生地点为(事件发生地点);
3. 案发经过概述(可以包括伤害行为,伤害原因等)。
三、受伤情况:
1. 受伤部位:(描述受伤部位,如头部、胸部等);
2. 受伤程度:(轻伤、中度伤或重伤);
3. 伤情简述:(具体描述受伤情况,如出血、骨折等);
4. 目前治疗情况:(描述目前的治疗措施,如就医情况、治疗效果等)。
四、鉴定请求:
本人特此要求法院安排相关部门对我的伤情进行鉴定,并请求法院依法判决相应的赔偿责任。
五、申请材料: 1. 本人身份证复印件;
2. 相关医疗证明材料(包括但不限于诊断证明、检查报告等);
3. 其他证明材料(如事发现场照片、证人证言等)。
六、联系方式:
被申请人姓名:
联系地址:
联系电话:
特此申请!
申请人签名: 日期:(填写日期)