医疗质量检查通报

医疗质量检查情况的通报

为加强医院高质量发展，持续改进质量，保障医疗安全,11月中旬至12月上旬，我院组织各科持续改进医疗质量工作情况进行了检查,现将检查情况通报如下:

一、检查依据及内容

根据《卫生部病历书写基本规范（2010版)》、《医疗质量管理办法》、《四川省住院病历评定标准（2016版)》、《医院处方点评管理规范(试行)》、《国家卫计委医疗核心制度要点》等为依据，检查内容主要包括医疗核心制度执行情况、病历质量、医疗重点工作落实情况、“三合理”规范执行、医院感染管理工作等.

二、主要成绩

从检查情况看,绝大多数科室对推进“医疗质量万里行"活动及医疗重点工作的积极性明显提升，针对前期明查暗访中存在的问题与不足,做到认真梳理、及时整改，医疗质量和安全意识明显提高,医疗核心制度得到进一步落实，临床路径、处方点评等重点工作进一步推进，医院感染管理质量进一步提高，真正做到持续改进。

（一)医疗核心制度有力执行

各科医务人员“持续改进质量、保障医疗安全”的意识明显增强。各科针对前期检查中部分核心制度执行不力的问题，加强医疗核心制度的培训考核工作，医务人员对医疗核心制度掌握与执行度有了显著提高。

1、医师值班与交接班制度

所查科室都能实行24小时在岗的三级医师负责制，住院医师担任第一线的具体工作，主治医师、副主任医师、能切实履行各自的职责。部分科室努力克服值班人员不足的情况，医务人员主动加班,杜绝了由值班问题带来的医疗隐患。 值班医师能认真履行职责，重点病人床前交接，急诊病人及时诊查，病区病房认真巡视,交班报告认真书写等均基本到位。药剂科、检验科、输血科、B超室、影像科等科室均建立了24小时备班制度。

2、三级医师查房制度

各科上级医师能做到患者入院48小时内首次查房，病危病人24小时查看，急、危抢救病例随到随看；对于手术病人，大多数手术者能于手术前一天和手术后三天内密切观察病人病情变化。科主任或主任医师对新入院、重危病人的诊断和治疗计划能认真审查，由科主任或审定，同时，科主任能认真检查医疗、护理等工作质量及各种制度执行情况。主治医师能

竹山县精神病医院

2014年1-2月医疗质量检查通报

临床各科室：

我院于2月二十五日下午由医务科、护理部组织相关人员对我院临床科室进行医疗质量检查，在检查过程中发现在医疗管理和日常医疗活动存在着不少问题；为了使临床各科对存在的不足得以及时整改，现将检查情况通报如下：

一、成绩及亮点：

1、精神科、综合科、医技科、心理咨询师等科室各项记录齐全、比较符合管理规定基本要求；

2、护理管理中各类登记齐全，护理文书书写较好；

3、病程记录比较及时；

4、急救药品齐全，登记规范；

5、收费室做到了日清月结，合作医疗系统录入及时；

6、心理咨询对每一位来访者有登记，团体心理治疗有方案，有效果评估；

7、辅检科室做到了24小时内发送报告；

8、岗位执行情况良好，医疗区卫生清洁、物品摆放较整齐。

二、存在的共性问题：

1、科内质量控制不到位：大多数科室质控小组未成立或名存实亡，没有对科室内的医疗质量进行监督、控制，科内质控小组职责未发挥作用。

2、部分登记不全、登记本不规范：医疗差错登记不全，抢救会诊记录不全，精神科未落实疑难、危重病例讨论；药房近期药品信息未进行登记，无近期药品与临床医生的联系登记；心理咨询登记本不规范等。

3、大部分科室没有开展科内业务学习。

4、门诊医疗：处方书写不规范（超过5味药、无处方终结斜线、涂改无签名）；精二处方不规范（眉栏基本信息没有填写完整、无诊断）；检查申请单未填写或填写内容不全；用住院处方替代门诊处方等。

5、病历书写存在的问题：

⑴、部分病历住院志缺陈述者未签名。

⑵、医患沟通不到位，医患沟通书填写不全或无医患签名（如应用氯氮平知情同意书、医患道德责任书、精神科自愿（非自愿）治疗知情同意书等）。

1 ****中心卫生院 2020年06月医疗质量检查情况通报 医务科对全院2020年6月合理用药和医疗质量管理进行了督查，现将存在的问题通报如下： 一、医疗制度落实存在的主要问题 1.危急值报告制度：个别科室（儿科、妇产科、内科、外科）存在危急值报告，医生处理后未在登记本上作记录。 2.交接班制度：交接班记录本中记录缺失较多，其中较明显的科室有妇产科、外科、骨伤科，个别科室交班流于形式，对危重病人和新收诊断不明确的病人未详细交接班，对科内医生转科或较长时间休息未进行病人详细交接班和书写交接班记录。 3.手术相关制度：①术前讨论制度：对病情较重或手术难度较大（手术准备、指征、方案、可能出现的意外及应对措施），病历有记载，但实际组织讨论较少。②手术审批制度：个别病人科室主任未查看病人，就审批签字。③个别医生手术记录较简单，手术记录书写不及时。④围手术期管理：手术前准备不充分（会诊、麻醉医师术前访视、预防性抗生素使用准备、备血等）、术后管理不到位（查房、换药、管道护理等）。 4.各种知情同意书的签订:授权委托书、离院责任书、手术同意书多叶时每页均需病人或委托代理人签字确认签订，重危病人 2 的陪伴告知不充分。 5.病历书写：①普遍存在病历未书写或未及时书写，存在十多天都未书写的病历；②病历调用模板后未及时进行修改和删除首次病程后的病程记录，比较突出的科室有儿科、外科、妇产科和个别骨科医生；③部分病历主诉、诊断书写不规范（外科、妇产科）；④ 普遍存在未按照要求及时打印入院记录及病史确认患方未签字，病程记录未及时打印。 6.不良事件登记报告制度：个别科室不良事件未进行登记、报告或记录不全（内科 ）。 7.三级医师查房制度：个别科室执行较差，个别住院病人未进行三级医生查房，查房记录流于形式，未真实记录病人病情诊断、治疗分析（个别医生完全进行粘贴、复制）。 8.会诊和专科：绝大部分科室和医生对会诊按照医院规定进行了会诊（会诊申请、医嘱下达、收费、病历记载和会诊意见执行、会诊收费），个别科室和医生执行不好。 9.医患沟通：①个别医生医患沟通技巧差，对医患沟通重视不够，出现医疗纠纷后才进行医患沟通，效果差。②部分医生进行医患沟通后未在病历中如实记载和患方签字确认，“无记录，就没有发生”。 10.检验科、功能科、放射科未按医院要求每月主动与临床科室沟通，收集反馈意见，积极解决问题，并提出整改措施。报告 3 单审核签字流于形式，有未认真核对报告内容和调用模板后未修改的情况。 11.手术科室安排手术不够合理，外科、妇产科手术安排科室负责人未签字确认。 12.其他：部分科室的科内业务学习、危重病人抢救记录、疑难病例讨论记录等均有记录不及时。 13.双向转诊登记和报告：双向转诊登记除内一科和急症科外登记差，个别医生未及时将上转表报医务科，造成月报数据不准确；大部分科室未按照医院要求对回转（下转）病人进行登记。 二、合理用药存在的主要问题 （一）抗菌药物合理使用，各手术相关科室Ⅰ类切口手术未按医院要求预防使用抗菌药物。 1.Ⅰ类切口手术抗菌药物品种选择不符合要求，预防性使用抗菌药物使用时间超过24小时（外科、妇产科）。 2.预防性抗生素剂量按照治疗剂量使用，且使用小规格抗生素，增加患者药品费用。 3.针灸科小针刀病人预防性使用抗生素，尿路结石病人使用克林霉素治疗或预防感染（尿路感染以G-杆菌为主，克林霉素抗菌谱为G+菌和厌氧菌）。 （二）其他化学药品及中药注射剂不合理用药 1.无适应症使用、超剂量使用生脉注射液、兰索拉唑、丹参 4 多酚酸盐、参附注射液，主要表现在外科个别医生 2.内科专业无指征使用参麦注射液、生脉注射液、参附注射液。 3.重复使用同类药物：①脑营养剂（内科）：同时使用天麻素、长春西汀、吡拉西坦、胞二磷胆碱、小牛血去蛋白中的3种；②重复使用必嗽平、氨溴索和同时使用2种非甾体止痛药。 4.抗生素品种和剂量使用错误，个别医生不管是治疗感染或预防感染均选择同一品种，未按照疾病感染抗菌谱和感染轻重程度选择和使用抗生素。 三、科室质控记录 1.部分科室管理人员对科内质量控制不到位：部分科室（内科二病区）质控小组名存实亡，没有活动记录。有的科室虽有质控记录，单记录不及时，没有对科室内的医疗质量进行监督、控制，科内质控小组职责未发挥作用。 2.大部分科室管理人员在优势病种及临床路径的应用和优化总结分析工作未落实到位。 四、中医特色优势管理规定 1.各科室中医优势病种诊疗方案临床应用较差，中医理法方药体现不充分，未进行年终总结与优化；临床路径实施不好，各科室临床路径管理小组未认真履行职责，监督临床路径执行情况，科室入路径病历电脑信息系统未完成路径。 5 2.住院病人中药使用率低，个别专业中医诊疗技术使用率低、药费比例超标。 五、要求 1.各科室管理人员加强合理用药管理与分级审批，Ⅰ类切口手按医院要求预防使用抗菌药物，通报存在不合理用药情况者，应根据患者病情合理选择。 2.各专业按照要求执行临床路径，科室路径小组认真履行职责，每月对实施路径情况进行统计分析，对路径执行过程中存在的问题进行分析并上报医务科、信息科，以便进行改进。 3.各科室管理人员及质控小组认真履行职责，把质控工作做到平时；经常化、制度化、规范化。进一步加强医务人员责任意识、安全意识、服务意识的教育；不断强调各种医疗登记的重要性，促进和完善各种登记及痕迹管理资料。进一步加强医务人员专业理论和操作技能的学习，特别是病历书写基本规范，处方书写基本规范的训练，不断提高实际工作能力。 4.对此次检查存在问题科室和个人需认真整改并立即在医疗业务工作中加以落实，质控科将在以后工作中严格考核并给予奖惩。 医务科 2020.06.30

1 沭阳县人民医院

2014年7月份医疗质量检查通报

文件编号：SYHP-YWC-JC-TB-2014-14

审核者：刘海林 批准者：王洪建 执行时间：20140731

2014年6月份，朱宝林副院长带领医务处相关人员逐个病区对病历书写质量、洗手、交班等医疗质量进行检查和指导，对各科室存在的问题一对一的予以当面辅导要求予以整改。为了解各科室的落实改进情况，医务处于2014年7月份对全院各病区的运行病历及交班报告进行全覆盖式检查（医务人员洗手已经由相关部门联合专项检查不在本次通报范围），通过检查，病历书写大部分科室都能按照新的要求整改到位，少数科室整改不及时，不到位的如神经内科Ⅰ病区、胸心外科、感染科等我们对其进行了二次检查。现将检查情况通报如下：

一、基本情况

本月共检查了运行病历900份，其中：神经外科28份、胸心外科64份（二次）、妇产科Ⅰ病区40份、肾内科20份、呼吸科27份、骨科Ⅲ病区35份、消化科21份、感染科51份（二次）、儿科Ⅰ病区49份、儿科Ⅱ病区37份、骨科Ⅱ病区30份、骨科Ⅰ病区35份、泌烧病区27份、五官病区32份、普外科Ⅰ病区29份、神经内科Ⅰ病区89份（二次）、神经内科Ⅱ病区45份、普外科Ⅱ病区37份、肿瘤科Ⅰ病区44份、肿瘤科Ⅱ病区55份、妇产科Ⅱ病区44份、新生儿病区22份、心内科Ⅰ病区39份。 2 本次重点检查：1、病历完成（审签）及时性；2、三级查房制度执行情况及上级医生查房记录；3、检验单粘贴及时性；4、交班报告书写情况；5、病例讨论记录；6、住院30天评价；7、输血记录及评价；8、运行病历中的门诊病历；9、医患沟通情况；10知情同意签字及授权委托；11、会诊记录等。

所有检查结果以现场检查当时情况为准，从检查结果看，我院运行病历质量较以前有较为明显的提高，各科室都能高度重视病历书写质量，都能按照要求整改。

二、 存在问题

1、 医疗文件书写（审签）及时性方面：病历书写及时性都较好，都能在规定时间内完成医疗文件书写，仅有个别未能做到及时打印。如胸心外科等。上级医生审签不及时，这个现象在不少科室均不同程度存在如感染科、肾内风湿科、妇产科Ⅰ病区、普外科Ⅰ病区、神经内科Ⅰ病区、骨科Ⅱ病区、消化科、肿瘤科Ⅰ病区等。