签证样本
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- 文档页数：16
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编号： STHGS-GWLG-A-西咸新区空港新城
GSGC-DWDD-QZ-2014-018
陕西省西咸新区空港新城管理委员会
基础设施工程签证书
项目名称：空港新城第五大道给水管道工程
工程地点：空港新城第五大道
公 里 标：K6+275-K6+284
编制人：
施工单位： 监理审核：
报批价值： 404.14 元 审核价值： 元
日期： 日期：
咸阳市自来水公司： 批准单位：
审核价值： 元 批准价值： 元
日期： 日期：
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'. 附件1：
陕西省西咸新区空港新城管理委员会
市政基础设施工程签证单（一）
（单次签证费用10万元以内）
工程名称 空港新城第五大道给水管道工程 专业类别 给水管道工程
签证编号 018 签证时间 2014.9.10
签证原因及依据：
在施工K6+275--K6+284段有一混凝土包裹的混凝土雨水管斜向穿越给水管道设计管线，由于现场地形限制及管道阻碍，我方需要用人工进行该段沟槽开挖，由于该雨水管道下均为3：7灰土垫层，需要进行人工挖除3：7灰土。
签证内容和工程量（补充资料后附）：
内容：1、人工开挖K6+275--K6+284段雨水管以上50cm素土
2、人工挖除K6+275--K6+284段雨水管及雨水管以下1.3m 3：7灰土
工程量：1、 人工开挖素土2.57m³
2、人工挖除3：7灰土5.94m³
施工单位
（签章） 年 月 日
监理单位
（签章） 年 月 日
咸阳市自来水
公司
（签章） 年 月 日 .
'. 市政建设
管理局
（签章） 年 月 日
本表格一式玖份，市政建设管理局叁份，财政局壹份，自来水公司壹份，施工单位贰份，监理单位壹份，设计单位壹份。以上各单位（部门）均须加盖公章。。
附件4
施工现场管理工作联系单审办单
收文序号 018 收文时间 2014.9.8
来文单位 陕西建工集团第二建筑工程有限公司 标段名称 空港新城第五大道给水管道工程
联系事宜
概 要 在施工K6+275--K6+284段有一混凝土包裹的混凝土雨水管斜向穿越给水管道设计管线，由于现场地形限制及管道阻碍，我方需要用人工进行该段沟槽开挖，由于该雨水管道下均为3：7灰土垫层，需要进行人工挖除3：7灰土。
工程建设组
及
设计管理组
处理建议
处理结果 .
'. 分管领导
意 见
部门负责人
意 见
附件5
陕西省西咸新区空港新城管理委员会
基础设施工程现场签证单
时间：2014.9.9
地点：空港新城第五大道 施工部位：K6+275--K6+284 .
'. 备忘录：（详细描述：工程签证发生原因，公里标/部位，工程签证内容，现场共同决议的处理方案。）
在施工K6+275--K6+284段有一混凝土包裹的雨水管斜向穿越给水管道设计管线，由于现场地形限制及管道阻碍，我方需要用人工进行该段沟槽开挖，由于该雨水管道下均为3：7灰土垫层，需要进行人工挖除，经与甲方、监理协商，人工进行该段沟槽素土及灰土开挖。其中人工开挖素土2.57立方米，人工开挖3：7灰土5.94m³。
市政建设管理局
年 月 日
施工单位 监理单位 咸阳市
自来水公司 市政建设
管理局 财政局
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'. 附件6 陕西省西咸新区空港新城管理委员会
基础设施工程签证数量汇总表
合同名称：西咸新区空港新城给水工程
施工单位：陕西建工集团第二建筑工程有限公司 合同编号：STHGS-GWLG-A 签证编号：017
分部工程项目名称 空港新城第五大道给水管道工程-沟槽开挖 时间 2014.9.13
单元工程或施工部位 管道沟槽开挖 里程或高程 K6+275--K+284
事由：
在施工K6+275--K6+284段有一混凝土包裹的雨水管斜向穿越给水管道设计管线，由于现场地形限制及管道阻碍，我方需要用人工进行该段沟槽开挖，由于该雨水管道下均为3：7灰土垫层，需要人工进行挖除。
序号 项目名称 单位 合同量 签证量 施工单位报审 监理单位审核 咸阳市自来水公司 市政建设管理局审核 累计
备注 增 减 本次签证数量 本次签证数量 本次签证数量 本次签证数量 签证数量
1. 人工开挖素土 M³ 2.57 2.57
2. 人工挖除3：7灰土 M³ 5.94 5.94
附件资料 施工图、照片（影像资料）
施工单位 监理单位 咸阳市自来水公司 市政建设管理局 .
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'. 附件7
陕西省西咸新区空港新城管理委员会
基础设施工程签证数量计算单
工程名称： 空港新城第五大道给水管道工程
施工单位： 陕西建工集团第二建筑工程有限公司 合同号： STHGS-GWLG-A
合同段 K6+275--K6+284 第1页 共1页
空港新城第五大道给水管道工程签证工程量计算如下:
1、人工开挖K6+275--K6+284段雨水管以上50cm素土
[上底（0.8+1.5x0.25x2）+下底（0.8+1.0x0.25x2）]x高0.5/2 x 长9m = 2.565m³
2、人工挖除K6+275--K6+284段雨水管及雨水管以下1.3m 3：7灰土
[上底（0.8+1.0x0.25x2）+下底0.8]x高1.0/2 x 长9m + 厚0.3 x 宽0.8 x 长9 = 5.94m³
计算者：
负责人：
审核结果：
监理单位：
审核结果：
咸阳市自来水公司： .
'. 审核结果：
市政建设管理局： .
'. 附件8
陕西省西咸新区空港新城管理委员会
基础设施工程签证费用汇总表
施工单位： 陕西建工集团第二建筑工程有限公司 合同名称：西咸新区空港新城给水工程
序号 编号 项目名称 单位 数量 单价 合价 监理审核 咸阳市自来水
公司 市政建设管理局审核
单价 合价 单价 合价 单价 合价
1 人工开挖素土 M³ 2.57 47.49 122.05
2 人工挖除3：7灰土 M³ 5.94 47.49 282.09
合 计 404.14
施工单位 监理单位 咸阳市自来水公司 市政建设管理局 .
'.
编制：
负责人：
监理工程师：
总监理工程师：
计量工程师：
项目负责人：
计量工程师：
分管负责人：
负 责 人：
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'. 附件9
工程签证预算
一、工程签证预算编制说明
1.编制范围：空港新城第五大道给水管道K6+275--K6+284段管道沟槽开挖
2.编制依据：（1）根据招投标文件相关内容编制
（2）原招标文件中有的项目，采用原招标单价，原招标文件中没有的项目，参照原招标文件重新组价
3.编制原则：真实性原则，重点性原则，科学性原则，符合国家政策性文件
4.材料价格依据：根据市场价格以及招投标清单价格
二、工程签证预算表
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附件10
工程签证图纸
一、工程签证图纸
二、工程签证影像资料 .
'. 附件11
陕西省西咸新区空港新城管理委员会
市政基础设施工程签证登记台帐（ 年 月）
工程名称：
合同编号： 合同金额： 项目实施单位：（章） 单位：万元
说明：此台账由市政建设管理局于每月的5日将上月的台账报财政局备案。 序号 签证编号 签证内容 预估费用（元） 审定费用（元） 占合同总价（%） 审核日期 备注
合计
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附件12
陕西省西咸新区空港新城管理委员会
市政基础设施工程项目动态成本台帐（ 年 月）
项目名称：
控股公司（章）： 合同金额： 单位：万元
序号 合同编号 合同名称 单位名称 合同金额 本月补充预算 累计补充预算
备注
变更 签证 占合同总价（%） 变更 签证 占合同总价（%）
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本页合计
说明：此台账由市政建设管理局于每月的5日将上月的台账报财政局备案。
