家庭经济困难调查表

内蒙古农业大学研究生家庭经济困难情况调查表

本人承诺：本表由本人填写，内容真实，绝无弄虚作假及隐瞒。

承诺人: 填表日期： 年 月 日

学生本人基本情况 学 号 姓 名 性别

照

片 政治面貌 出生年月 年 月 民族

学 院 专 业 导师

生源地省份 现住址

学 费 元 住宿费 元 月生活费 元

入学前户口 农业户口（ ）、非农业户口（ ）

学生类别 学术硕士（ ）、专业硕士（ ）、博士（ ） 手机

烈士或优抚对象子女 是（ ） 否（ ） 本人健康状况 健康（ ）残疾（ ）大病（ ）其他（ ）

家庭情况 家庭所在省份 家庭地址 家庭年收入 元

家庭所在地属 农村（ ）城镇（ ） 家庭电话 家庭人口数 人

称谓 姓名 出生年 工作或学习单位 职务 现月收入 健康状况

家庭类型

（单选） 健全（ ）、单亲（ ）、离异（ ）、大病（ ）、残疾（ ）、孤儿（直系亲属抚养、非直系亲属抚养、无人抚养）、其它（ ） （请注明）

个人特长

家庭经济情况简述

注：本表可打印，必须如实填写，请填好后送研究生院。

附件1

高中学生家庭经济困难情况调查表

就读学校名称： 填表时间：

学生个人基本情况 姓 名 性别 出生年月 民族

就读年级 家庭成员数 入学前户口 □城镇□农村

学生居民身份证号码 联系电话

孤 儿 □是 □否 单 亲 □是 □否 英烈子女 □是 □否

家庭住址 邮政编码

学生家庭成员情况 姓名 与学生关系 年龄 工作（学习）单位 月收入（元） 健康状况

影响家庭经济状况信息 （本项由家庭经济困难学生据实填写，由民政部门核实确认）

家庭人均月收入 元。家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。家庭成员下岗情况： 。家庭欠债情况： 。其他情况： 。

签章 学生本人 家长或监护人 学生家庭所在地乡镇或街道民政部门 经办人签字：

年 月 日

单位名称：

（加盖公章）

年 月 日

遵义师范学院家庭经济困难学生家庭情况调查表

填表 (请用碳素笔填写，金额部分涂改无效，共页，双面打印)

分院(系): 专业: 年级:

学生

本人

基本

情况 姓名 性别 出生年月日 民族

贴一寸彩照 身份证

号码 政治面貌 入学前

户口 □城镇 □农村

考生号 毕业学校 个人特长

孤

残 □是 □否 单

亲 □是 □否 烈士子女 □是 □否

家详细通讯地址 庭

通讯信息 邮政编码 家庭固定联系电话 (区号)-

家庭成员及监护人情况 姓名 年龄 与学生关系 工作（学习）单位 职业（若无工作，注明务农、下岗、待业等） 每月收入(元) 健康状况

家庭

经济

状家庭人口数( )人，人均月收入( )元。

学生本学年已获资助况：

。 家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外件： 。 况及

有关

信息 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。

家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。 其他况：

1 附件1

学生家庭经济困难情况调查表

就读学校名称： 年级： 班别： 填表时间：

学生个人基本情况 姓名 性别 出生

年月 民族

入学年份 家庭人口数 入学前户籍性质 □城市□县镇非农

□农村

学生居民身份证号码 联系电话

家庭

住址 省/自治区 市 县（区） 邮政编码

家庭类型(单选) □双亲家庭 □单亲家庭□离异家庭 □孤儿学生 学生类型

(可多选) □烈士子女□残疾学生□库区移民子女□农村独生子女□双女结扎户

学生家庭成员情况 姓名 与学生关系 年龄 工作（学习）单位 月收入（元） 健康状况

影响家庭经济状况信息 （本项由家庭经济困难学生据实填写，由学生家庭所在村(居)委会核实确认）

家庭年人均（纯）收入 元，家庭月人均（纯）收入 元，家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。家庭成员下岗情况： 。家庭成员患病情况： 。家庭欠债情况： 。 其他情况： 。

学生签名： 家长或学生监护人签名：

学生家庭所在村(居)委会意见：

经办人签名（加盖公章）

年 月 学生家庭所在地乡镇人民政府或街道办事处意见：

经办人签名（加盖公章）

年 月

学生家庭所在地县级民政部门

意见:

□属于城乡低收入家庭

□属于城乡孤儿

经办人签名（加盖公章）

年 月 2 附件2

学生家庭经济困难学生认定申请表

就读学校名称： 年级： 班别： 填表时间：