病历书写规范考试试题及答案.

病历书写规范考试试题医师姓名：科室：总分：一、填空题（每空1分，共30分）：1.病历书写应遵循（）、（）、（）、（）、（）、（）的原则。

2.患者在一次住院期间，有手术也有操作，填写住院病案首页手术及操作名称栏时先填写（），后填写（）。

3.手术记录完成时限：一般在术后（）内完成，危重患者（）完成。

完成人员：一般由( )完成，特殊情况下由（）书写，应有（）审查签名。

4.手术安全核查记录需有（）、（）、（）三方核对，并签字。

5.急诊会诊应邀会诊医师应当在会诊申请发出后（）内到场，并在会诊结束后（）完成会诊记录，6.医疗活动中，患者年满18周岁且处于昏迷、休克、麻醉等意识丧失状态时，其知情同意权由患者的（）代为行使。

7.医疗风险相对小的常规性医疗措施，可采用（）告知的方式履行告知义务。

病历中的告知主要以（）告知为主。

8.上级医师日常查房记录，一般情况下主治医师每周不少于（）次，主任（副主任）医师每周不少于（）次。

9.药物医嘱顺序：先写（）药物；再写（）药物；最后写（）药物。

10.长期医嘱有效时间（）以上，医师注明（）时间后即失效。

临时医嘱有效时间（）以内。

临时医嘱只限执行（）次。

二、是非题（每题1分，共10分）：1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录，记录到时。

（）2.死亡患者家属拒不签署“尸检知情同意书”时，应在病历中详细记录。

（）3.户口地址指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。

记录至乡镇级即可。

（）4.首页中的入院时间为患者办理入院手续时的时间，病历中入院记录、出院记录、体温单、首次病程记录等入院时间必须与病案首页上的入院时间相一致。

（）5.主诉中的时间数字要统一使用阿拉伯数字。

（）6.凡“症状待诊”的诊断，以及出院诊断与入院诊断相差太大时，经治医师应做出“补充诊断”。

（）7.诊断依据可以书写为“根据病史、症状、体征及辅助检查结果此诊断成立”。

（）8.如患者入院24小时内转科，由接收科室（转入科室）书写完成入院记录。

病历书写规范、临床输血培训试题姓名科别分数单选题:(每题3分,共42分)1、主诉的写作要求下列哪项不正确(D )A.提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发热发展及预后E..文字精练、术语准确2、病程记录书写下列哪项不正确( D )A.症状及体征的变化B.体检结果及分析C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录一次E.临床操作及治疗措施3、病历书写不正确的是( E )A,入院记录需在24小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中C.接收记录有接受科室医师书写 D.转科记录由原住院科室医师书写 E.手术记录凡参加手术者均可书写4、有关病历书写不正确的是(A)A.首次由经管的住院医师书写B.病程记录一般可2-3天记录一次C.危重病人需每天或随时记录D.会诊意见应记录在病历中E.应记录各项检查结果及分析意见5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容( B )A.术前诊断、手术名称B.上级医师查房记录C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者签署意见并签名E.经治医师或术者签名6、术后首次病程记录完成时限为( D )A.术后6小时B.术后8小时C.术后10分钟D.术后即刻E.术后24小时7、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成(A)A.7天B.9天C.14天D.3天E.24小时8、转入记录由转入科室医师于患者转入后(B )小时内完成A.8小时 B 24小时. C.48小时. D. 72小时 E.6小时9、患者住院时间较长,应有经治医师(A)作为病情及诊疗情况总结。

A. 每月B. 两月一次C. 由上级医师决定时间长短D. 病情稳定可不做阶段小结10、首次病程记录的时间要精确到( B )A.小时B.分钟C.秒钟D. 不必记录时刻11.下列哪项不是医院输血管理法律法规依据?( D )A.《中华人民共和国献血法》B.卫生部《医疗机构临床用血管理办法》C.卫生部《临床输血技术规范》D.中华人民共和国《血液制品管理条例》12.关于临床输血,应记入病历的有以下几项,哪项除外?( D )A.《输血治疗同意书》B.输血报告单C.输血情况记录D.无输血反应的《输血不良反应单》13.下列哪项不属于成分输血?( D )A.红细胞制剂输血B.血浆制剂输血C.血小板制剂输血D.全血输血14.关于血浆的不合理使用,下列哪项是正确的?( D )A.作为胶体液,补充血容量B.补充白蛋白,增加机体营养C.补充球蛋白,增强机体免疫力D.以上均属不合理使用血浆多选题:(每题3分,共18分)17、过去病史包括下列哪几项(A B D E )A.传染病史及接触史B.手术外伤史C.家族遗传病史D.局灶病史E,预防接种时及药物过敏史18、下列哪些内容应另立专业书写(A B C E )A. 会诊记录B. 麻醉记录C. 术前讨论记录D. 阶段小结E.出院小结19、现病史内容包括(A B C D )A. 发病情况主要症状特点及其发展变化情况B. 伴随症状C. 诊疗经过及结果D. 与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果E. 性别、年龄、职业20、死亡病例讨论记录,讨论的内容包括(A B C D )A.疾病的诊断B. 疾病的治疗C. 死亡原因D. 死亡诊断E.死亡时间21、输血治疗知情同意书,记录的内容包括(A B C D E )A.住院病历号B. 诊断C. 输血指征D. 输血前有关检查E. 医师签名并填写日期22、门诊病历包含(A B C D E )A.病历首页B.病历记录C.检查单D. 检查报告单E. 医学影像检查治疗填空题:(每空2分共40分)1、手术记录应在(24 )小时内由( 手术者)完成,特殊情况下由第一助手书写,经(手术者)审阅后签名。

病历书写规范测试题单选题：1、主诉的写作要求下列哪项不正确（）D.指出疾病发热发展及预后E..文字精练、术语准确2、病程记录书写下列哪项不正确（）3、病历书写不正确的是（）病历中4、有关病历书写不正确的是（）5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（）A.术前诊断、手术名称B.上级医师查房记录C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险6、些列关于抢救记录叙述不正确的是（）A.指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救B.每一次抢救都要有抢救记录C.无记录者不按抢救计算D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败7、下列哪些不属于病历书写基本要求（）A.让患者尽量使用医学术语B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确8、术后首次病程记录完成时限为（）9、问诊正确的是（）A.您心前区痛放射到左肩区吗B.你右上腹痛反射到右肩痛吗C.解大便有里急后重吗D.你觉得主要是哪里不适E腰痛反射到大腿内侧痛吗10、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（）11、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利（）12、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（）A. 主诉B. 现病史C. 既往史D. 个人史E.家族史13、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（）A. 主诉B. 现病史C. 既往史D. 个人史E.家族史14、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（）A. 主诉B. 现病史C. 既往史D. 个人史E.家族史15、转入记录由转入科室医师于患者转入后（）小时内完成A.8小时 B 24小时. C.48小时. D. 72小时16、病情稳定的慢性病患者至少（）天记录一次病程17、患者住院时间较长，应有经治医师（）作为病情及诊疗情况总结。

A. 每月B. 两月一次C. 由上级医师决定时间长短D. 病情稳定可不做阶段小结18、首次病程记录的时间要精确到（）A.小时B.分钟C.秒钟D. 不必记录时刻19、有床诊疗操作记录应在造作完成（）后书写。

(完整word版)病历书写规范试题及答案病历书写规范测试题单选题：1、主诉的写作要求下列哪项不正确（）A.提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发热发展及预后E..文字精练、术语准确2、病程记录书写下列哪项不正确（）A.症状及体征的变化B.体检结果及分析C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录一次E.临床操作及治疗措施3、病历书写不正确的是（）A,入院记录需在24小时内完成B.出院记录应转抄在门诊病历中 C.接收记录有接受科室医师书写 D.转科记录由原住院科室医师书写E.手术记录凡参加手术者均可书写4、有关病历书写不正确的是（）A.首次由经管的住院医师书写B.病程记录一般可2-3天记录一次C.危重病人需每天或随时记录D.会诊意见应记录在病历中E.应记录各项检查结果及分析意见5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（）A.术前诊断、手术名称B.上级医师查房记实C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者签署意见并签名E.经治医师或术者签名6、些列关于抢救记录叙述不正确的是（）A.指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救B.每一次抢救都要有抢救记录C.无记录者不按抢救计算D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败7、下列哪些不属于病历书写基本要求（）A.让患者尽量利用医学术语B.不得利用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹C.应当客观、真实、准确、及时、完全、标准D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确8、术后首次病程记录完成时限为（）A.术后6小时B.术后8小时C.术后10分钟D.术后即刻E.术后24小时9、问诊正确的是（）A.您心前区痛放射到左肩区吗B.你右上腹痛反射到右肩痛吗C.解大便有里急后重吗D.你觉得主要是哪里不适E腰痛反射到大腿内侧痛吗10、出生病历讨论记实应在多长时间内完成（）A.7天B.9天C.14天D.3天E.24小时11、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利（）A.科主任B.经管主治医师C.副主任医师D.主任医师E.住院医师12、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（）A.主诉B.现病史C.既往史D.个人史E.家族史13、患者对青霉素、磺胺过敏应记实于（）A.主诉B.现病史C.既往史D.个人史E.家族史14、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（）A.主诉B.现病史C.既往史D.个人史E.家族史15、转入记实由转入科室医师于患者转入后（）小时内完成A.8小时B 24小时.C.48小时.D. 72小时E.6小时16、病情稳定的慢性病患者至少（）天记实一次病程A.3天B.1天C2天.D.4天E.5天17、患者住院时间较长，应有经治医师（）作为病情及诊疗情况总结。

病历书写规范考试试题及答案1.病历书写应遵循哪些原则？（A）完整性、准确性、及时性、规范性、机密性、可读性2.在一次住院期间，患者有手术和操作，填写住院病案首页手术及操作名称栏的顺序是：（B）手术，操作3.手术记录完成时限一般在术后多长时间内完成？（C）24小时。

危重患者呢？（B）立即。

手术记录完成由谁完成？（A）手术人员。

特殊情况下由谁书写？（B）主治医师。

应有谁审查签名？（C）主任医师4.手术安全核查记录需有哪三方核对并签字？（A）患者本人或家属、手术医师、护士5.急诊会诊应邀会诊医师应当在会诊申请发出后多长时间内到场？（B）30分钟。

会诊结束后多长时间完成会诊记录？（C）24小时6.医疗活动中，患者年满18周岁且处于昏迷、休克、麻醉等意识丧失状态时，其知情同意权由谁代为行使？（B）法定代理人7.医疗风险相对小的常规性医疗措施，可采用何种方式履行告知义务？（B）口头告知。

病历中的告知主要以何种告知为主？（A）书面告知8.上级医师日常查房记录，一般情况下主治医师每周不少于多少次？（B）2次。

主任（副主任）医师每周不少于多少次？（C）1次9.药物医嘱顺序是先写哪种药物？（C）口服药物。

再写哪种药物？（A）注射药物。

最后写哪种药物？（B）外用药物10.长期医嘱有效时间是多长时间以上？（C）7天。

医师注明失效时间后即失效。

临时医嘱有效时间是多长时间以内？（B）72小时。

临时医嘱只限执行几次？（A）1次小幅度改写】病历书写规范考试试题医师姓名：_______ 科室：_______ 总分：_______一、填空题（每空1分，共30分）：1.病历书写应遵循完整性、准确性、及时性、规范性、机密性、可读性的原则。

2.患者在一次住院期间，有手术也有操作，填写住院病案首页手术及操作名称栏时先填写手术，后填写操作。

3.手术记录完成时限：一般在术后24小时内完成，危重患者立即完成。

完成人员：一般由手术人员完成，特殊情况下由主治医师书写，应有主任医师审查签名。

病历书写试题及答案一、选择题（每题5分，共20分）1. 病历书写中，以下哪项内容不属于主诉？A. 患者的主要症状B. 患者的主要体征C. 患者就诊的主要目的D. 患者的主要诊断答案：B2. 病历中记录的现病史应该包括哪些内容？A. 起病时间B. 起病情况C. 起病后病情变化D. 所有以上答案：D3. 病历书写时，下列哪项不是必须记录的？A. 患者的个人信息B. 患者的家族史C. 患者的过敏史D. 患者的个人爱好答案：D4. 病历中的体格检查部分，以下哪项内容是必须记录的？A. 生命体征B. 皮肤黏膜C. 淋巴结D. 所有以上答案：D二、填空题（每空2分，共20分）1. 病历书写应遵循的原则是______、______、______、______。

答案：客观、真实、准确、完整2. 病历书写时，对于患者的个人信息，必须记录的内容包括______、______、______、______。

答案：姓名、性别、年龄、联系方式3. 病历中的既往史包括______、______、______、______。

答案：个人史、家族史、过敏史、手术史4. 病历中的辅助检查结果应该包括______、______、______、______等。

答案：实验室检查、影像学检查、心电图、超声检查三、简答题（每题10分，共20分）1. 简述病历书写的重要性。

答案：病历书写是医疗工作的重要组成部分，它记录了患者的病情变化和治疗过程，为临床诊断和治疗提供重要依据。

同时，病历也是法律文件，对于医疗纠纷的解决具有重要作用。

2. 描述病历书写的基本格式。

答案：病历书写的基本格式包括：封面、首页、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划、护理记录、出院小结等。

四、论述题（每题20分，共40分）1. 论述病历书写中应注意的事项。

答案：病历书写中应注意的事项包括：确保信息的准确性和完整性，避免遗漏重要信息；使用规范的医学术语，避免使用模糊不清的描述；保持字迹清晰，避免涂改；及时更新病历内容，确保记录的时效性；保护患者隐私，不得泄露患者的个人信息。

病历书写规范考试题及答案病历书写规范考试题及答案一、选择题1、下列哪一项不是病历书写的作用？（C） A. 作为医疗依据，供医生诊断和治疗疾病时参考 B. 作为法律依据，用于医疗纠纷和法律案件中 C. 记录病人的病情和诊断，供病人和家属了解病情 D. 作为科研依据，用于总结经验、研究医学规律2、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

其中，“客观”的含义是指（B） A. 记录诊疗过程和效果，尽量不加入医生的分析和判断 B. 描述诊疗过程和效果，尽量不加入医生的分析和判断 C. 描述病人的主观感受和客观现象，尽量不加入医生的分析和判断 D. 记录病人的主观感受和客观现象，尽量不加入医生的分析和判断3、下列哪一项不是病历书写的基本要求？（D） A. 内容客观、真实、准确、及时、完整 B. 用医学术语表达，描述症状和体征明确 C. 文字通顺、简洁、无错别字、无错漏、无涂改 D. 可以使用手写体或电脑打印体4、下列哪一项不是病历书写的签名要求？（A） A. 签名字体要端正清晰，姓和名之间间距不超过2cm B. 实习医生须在上级医生或值班医生签名前，先签上自己的姓名 C. 上级医生或值班医生在病人入院后24小时内完成首次病程记录，并签全名 D. 任何记录均需签全名，严禁代签、冒签或不签二、简答题5、简述病历书写的重要性及其作用。

答：病历书写的重要性在于它是医疗依据、法律依据和科研依据，对医疗工作起着重要作用。

它是医生诊断和治疗疾病的依据，能够为医生提供病人的详细病情和诊疗过程，使医生能够根据病历做出正确的诊断和治疗决策。

同时，病历也是医疗纠纷和法律案件中的重要证据，能够为解决医疗纠纷提供依据。

此外，病历还是科研的重要依据，能够为医学研究和经验总结提供宝贵的数据。

51、请简述病历书写的基本要求。

答：病历书写的基本要求包括内容客观、真实、准确、及时、完整；用医学术语表达，描述症状和体征明确；文字通顺、简洁、无错别字、无错漏、无涂改。

病历书写规范试题及答案一、单选题1.首次病程录应在患者入院后及时书写，具体时间为入院（）内完成，并注明时间。

A.6小时B.8小时(正确答案)C.12小时D.24小时2.主治医师首次查房记录至少应在患者入院（）内完成.A.12小时B.24小时C.48小时(正确答案)D.72小时3.经治医师变更时，交接班医师分别对患者进行简短的总结记录，交班记录应在交班前完成，接班记录应当由接班医师在接收病人（）内完成。

A.8小时B.12小时C.24小时(正确答案)D.48小时4.术后首次病程记录完成时限为（）A.术后6小时B.术后8小时C.术后10分钟D.术后即刻(正确答案)5.病史的主体部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（）A.主诉B.现病史(正确答案)C.既往史D.个人史6.质控医师是指各科指定的对病案终末质量进行检查的（）。

A.助理医师B.住院医师C.主治医师D.主治医师或以上人员(正确答案)7.纸质病历出现错字时，应当用（）划在错字上，保留原记录清楚、可辨，每页面可修改（）。

A.单划线一处B.双划线不超过两处(正确答案)C.交叉线三处D.三划线四处8.有关病历书写不正确的是（）A.首次由经管的住院医师书写(正确答案)B.病程记录一般可2-3天记录一次C.危重病人需每天或随时记录D.会诊意见应记录在病历中E.应记录各项检查结果及分析意见9.转入记录由转入科室医师于患者转入后（）小时内完成A.8小时B.24小时(正确答案)C.48小时D.72小时10.关于手术记录的书写不正确的是（）A.应当在术后12小时内完成(正确答案)B.特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名C.反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录D.内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等11.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。

病历书写规范考试题一、单选题：（每题 1 分）1、卫医政发[2010]11号规定，新的《病历书写基本规范》自2010年（ C ）起施行。

A、1 月1 日B、 2月1 日C、 3月1 日D、 4月1 日2、问诊正确的是（ D ）A.您心前区痛放射到左肩区吗B.你右上腹痛反射到右肩痛吗C.解大便有里急后重吗D.你觉得主要是哪里不适3、入院记录的书写形式不包括（C）A. 再次或多次入院记录B.24小时内入出院记录 C.死亡病例讨论记录 D.24小时内入院死亡记录4、根据主诉的写作要求，下列哪项不正确（ D ）A.提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发热发展及预后5、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是（ B ）A. 主诉B. 现病史C.既往史D. 个人史6、现病史内容不包括（ C ）A.发病情况主要症状特点及其发展变化情况B. 伴随症状C. 性别、年龄、职业D. 与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果7、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（ C ）A. 现病史B. 既往史C. 个人史D家.族史8、疾病诊断填写顺序的原则中不包括（ C ）A、主要治疗的疾病在前，未治的疾病在后B、严重的疾病在前，轻微的疾病在后C、最后出院科别的疾病在后，转科之前的疾病在前D、本科疾病在前，他科疾病在后9、病程记录书写下列哪项不正确（ D ）A.症状及体征的变化B.体检结果及分析C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录一次10 、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（ C ）A. 家族史B. 现病史C.既往史D. 个人史11、既往史不包括下列哪一项（C）A.传染病史及接触史B.手术外伤史C.家族遗传病史D.输血史12、病历书写不正确的是（ D ）A,入院记录需在24 小时内完成 B.手术记录凡是手术者均可书写C.接收记录有接受科室医师书写D.转科记录由原住院科室医师书写13、有关病历书写不正确的是（ A ）A.首次病程由经管的住院医师书写B.病程记录一般可2-3 天记录一次C.危重病人的病程需每天或随时记录D.会诊意见应记录在病历中14、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗（ D ）A.一级护理的病人B. 危重病人C.病情可能变化的病人 D.以上都是15、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。

病历书写基本规范考试题及答案病历书写基本规范考试题及答案一、选择题1、下列哪一项不是病历书写的基本要求？（D） A. 客观、真实、准确、及时、完整地记录病历 B. 科学性、逻辑性、严谨性、规范性 C. 使用医学术语和知情同意原则 D. 病历资料可随时查阅2、病历书写应当使用哪种语言？（A） A. 中文 B. 英文 C. 中英文D. 其他语言3、门诊病历由谁保管？（C） A. 医院 B. 患者 C. 医疗机构 D. 患者家属4、有关病历资料，以下哪项是错误的？（B） A. 病历资料是医疗活动的记录和凭证 B. 病历资料可以随意查阅 C. 病历资料是医生诊断和治疗疾病的依据 D. 病历资料是患者病情和诊疗过程的记录5、有关病历书写，以下哪项是错误的？（D） A. 要详细记录患者病情和诊疗过程 B. 要准确记录医生的诊断和治疗方案 C. 要真实记录患者就诊和住院信息 D. 可随意涂改、伪造病历资料二、简答题1、什么是病历书写的基本规范？答：病历书写的基本规范是要求医生在医疗活动中，客观、真实、准确、及时、完整地记录病历，使用科学性、逻辑性、严谨性、规范性的语言，并遵守知情同意的原则。

2、病历书写有哪些具体要求？答：病历书写的要求包括：记录患者就诊和住院信息，详细描述病情和诊疗过程，准确记录医生的诊断和治疗方案，使用医学术语，知情同意原则等。

3、什么是知情同意？在病历书写中如何体现？答：知情同意是指在医疗活动中，医生必须向患者详细介绍病情、诊断结果、治疗方案等信息，并征得患者同意后才能实施相应的医疗行为。

在病历书写中，要体现出医生已经向患者进行了知情同意的程序，并记录下患者的意见和签字。

三、综合题请结合以下病历资料，回答问题：患者男性，50岁，因“胸闷、胸痛2天”就诊，心电图示急性下壁心肌梗死，入住CCU病房。

患者有高血压病史5年，否认过敏史。

入院后予阿司匹林、氯吡格雷双抗治疗，予低分子肝素抗凝、β受体拮抗剂降低心肌耗氧量、他汀调脂药物稳定斑块等治疗。