膝关节疼痛的诊断与治疗

治疗：非药物治疗（2）
物理治疗: 热疗、水疗、超声波、针灸、 按摩、牵引、TENS(经皮的神经电刺激疗 法)等
针灸+红外线治疗
利用红外材料作为幅射源 即红外线辐射器，在人体 的经络穴位上照射，使经 穴产生温热效应和红外幅 射效应。研究表明，波长 在1～10微米之间的红外 谱线，对人体作用特别明 显，其穿透人体的深度可 达2cm，从而达到温通经 脉、宣导气血，具有类似 灸法的作用
膝关节疼痛的 诊断与治疗
珠海市斗门区侨立中医院 骨伤科 潘子年 副主任医师
膝关节的疼痛是骨科门诊最常遇 到的问题之一
年龄
慢性劳损 肥胖
暴力损伤
性别
膝痛
损伤 因素
寒冷
医源性损伤
疾病 药物
吸烟
膝关节是人体最大且最复杂的关节
来自百度文库
上述这么复杂的解剖构造任何一处病变都可能造 成膝关节疼痛，以下将介绍不同年龄层常见膝关 节疼痛的原因及其治疗。
病因
此年龄层是身高增长最快的时期， 细胞分化最快，相对的细胞也较容 易变性。 下肢负重骨在外界因素（如病毒） 的作用下，使细胞突变，可能与骨 肉瘤形成有关
临床表现
1.疼痛：最早为隐痛，可由早期的间歇性发展 为数周后的持续性，活动后加重，夜间痛。 下肢疼痛可出现避痛性跛行。
2.肿块：局部可出现肿胀，在肢体疼痛部 位触及肿块，伴明显的压痛。肿块增长迅 速者，可以从外观上发现肿块。 肿块表面皮温 增高和浅表静 脉显露，肿块 表面和附近软 组织可有不同 程度的压痛。
病因主要是髌韧 带的胫骨结节附 着处发生肌腱炎 、腱鞘炎或肌腱 下滑囊炎，与邻 近形成的病灶钙 化和骨化造成局 部隆突。
辅检
X线片示胫骨结节 骨骺呈舌状，骨骺 骨质致密，或骨骺 边缘不规则，附近 软组织肥厚，或见 骨骺碎裂与骨干分 离。
治疗
以减少运动量为主，本 病可自愈。根据症状轻 重，采取热敷患部，制 动或不制动。在急性期 间，应将膝部保持于伸 直位，可用石膏托固定 ，患儿仍可行走，若局 部疼痛严重，则卧床休 息，至疼痛消失为止。
有三分之一的病患于 受伤时有『啪』之断 裂感觉，同时大多数 的交叉韧带断裂会导 致关节内出血。如果 没有治疗，可能会造 成关节疼痛及不稳定 ，无法急跑、急停、 急转弯。甚至由于长 期膝关节不稳定，日 后较易产生退化性关 节炎。
内侧韧带断裂很少需要手术修补，只有休息、 石膏固定及康复治疗，多数可以完全恢复。 至于交叉韧带断裂之治疗方式，则依病患之 年龄、平时之活动度及是否合并半月板或侧 韧带断裂而定。如果病患年事已高或平日活 动度低，只有散散步，没有从事任何运动， 同时没有合并半月板断裂，只要安排康复治 疗亦有不错的疗效。否则，最好予以手术重 建，目前手术大多经由关节镜为之，如果合 并半月板破裂要同时处理。
磁疗
1．生命过程中的氧化还原反应、 神经的传导、心肺的搏动等都 与人体内部的电子传递有关， 磁场可以影响电子的运动。 2．生物膜的渗透性有极强的选择 性，它对人体内部的脑电位及 物质的交换和代谢有主要的作 用。磁场能影响一些带电离子 ，如钾、钠、氧的渗透能力。 3．人体中的各种酶和蛋白质都含有许多微量过渡金属，如铁、 钴、锰、铜等。这些微量元素大多是各种酶和蛋白质的组成部 分，同时又是酶和蛋白质的活动中心。磁场通过对过渡金属元 素（磁性离子）的作用而改变这些酶和蛋白质的活动功能，加 速酶系统的生化反应。
2、 和运动相关的受伤，如肌腱炎或滑囊炎
运动是现代人生活上相当重要的一环， 但过度的运动或热身不足，运动伤害就 容易产生。许多人跑步、爬山或打完篮 球后，膝关节出现疼痛，常常是因膝关 节附近之肌腱或滑囊出现发炎的现象。 大多数会于发炎部位出现压痛点，滑囊 炎于较严重时会出现肿胀。
肌腱炎治疗
如果能适度的休息， 急性期予以冰敷，慢 性期则予以热敷，甚 至可以使用理疗手段 ，加上服用一点非甾 体类消炎镇痛药，应 可得到不错的疗效， 但是如果治疗成效不 佳，可以考虑于局部 注射少量类固醇。
固定期一般4-6周。疼痛严重时服用一 些消炎止痛药，待症状缓解后，逐渐恢 复活动。为了止痛可行局部封闭，每周 一次，2-3次即停。同时可用热敷及按 摩消除肿胀。 大多数患者在十七、十八以后会自然康 复。但是，有少数的病患长期保守治疗 无效，由于长期的疼痛需要手术治疗切 除增生之碎骨。
2、骨肿瘤： 骨肉瘤最好发于10 岁至19岁的青少年， 也最好发于膝关节 附近。
滑囊炎治疗
但是位于髌骨前方之滑囊炎，又称家庭主妇膝，常 因跪着擦地板磨擦引起，亦常发生于男性因为创伤 所致。 临床表现为髌前局 限肿块，波动感、 轻痛或无痛， 治疗可穿刺抽液并 注入类固醇药物， 加压包扎，如果长 期肿胀不消，可以 考虑手术切除滑囊。
3、 韧带受伤 车祸或较剧烈的运动 如足球、橄榄球、篮 球等容易于创伤时导 致膝关节韧带断裂， 尤其是前交叉韧带及 内侧韧带较常发生。 受伤机制常因创伤时 膝关节瞬间扭转的力 量所致。
4、变形：由于重力挤 压和增生等因素，有的 膝关节可出现严重变形 ，尤其是关节内侧。另 外，有部分患者膝关节 周围肿胀。有的出现膝 内翻或膝外翻，有的则 出现短暂的关节交锁。 5、体征：膝关节周围 压痛，关节活动弹响及 磨擦音、关节挛缩或股 四头肌萎缩。
辅助检查
X线检查：非对称性关节间 隙变窄，软骨下骨硬化和( 或)囊性变，关节边缘增生 和骨赘形成或伴有不同程度 的关节积液，部分关节内可 见游离体或关节变形。 标准X线片：成人膝关节间 隙为4~8mm，小于3mm为 狭窄。60岁以上的正常人关 节间隙为3mm，小于2mm 为狭窄。
体格检查绝不可摸到红肿或硬块， X线检查没有异常表现。 一般不需特殊治疗，但要告知患儿 和其家属如摸到任何肿块或症状一 直固定于同一处，要尽速回诊。以 免被误诊为生长痛而是骨癌病例， 从而延误就医，不可不慎。
二、青少年：
1、胫骨结节骨软骨 炎 多发于10~15岁男孩 常见到膝关节下方 之胫骨结节较为突 出，病人常主诉跑 步或跳跃时，此处 特别疼痛。
髌骨软化症临床表现
女性多见，起病渐缓，早期仅为膝 软，上下楼无力，以后是髌骨深面 间歇性疼痛屈膝久坐或做下跪、下 蹲等动作时加重，膝关节发软及不 稳，尤其上下楼梯及关节开始活动 时明显，最后走跳也痛。 常见体征征有关节积液，病程长者 股四头肌萎缩。
髌骨软化症特异体征
髌骨压痛，90.4%病人阳性 髌骨周围指压痛阳性者为90.3% 抗阻力伸膝痛78%阳性 单足半蹲位试验，100%阳性 髌骨关节面不平感，摩擦音阳性多 见 伴滑囊脂肪垫炎的病人，有膝过伸 痛
三、 青年：
1、半月板裂伤 病患常有创伤病史，大多因为膝关节于创伤时扭 转的力量导致软骨破裂。
临床表现
受伤之后，关节肿痛，患者还是可以走动，但 是日后常出现关节肿胀及僵硬的现象，并且时 而关节出现声响，甚至有交锁现象，关节内积 水。
体格检查
膝关节肿胀、压痛和股四头肌萎缩 被动过伸和过屈痛 麦氏试验阳性 研磨试验阳性 侧方挤压试验阳性
辅检
X线典型表现为 融骨及硬化两种 病变 可见骨膜反应或 穿凿样改变 早期发现血液中 骨源性碱性磷酸 酶增高
治疗
骨肉瘤目前仍是儿童和青少年恶性肿瘤 死亡率很高的疾病，但早期发现和及时 治疗已经从很大程度上提高了该病的生 存率。 治疗骨肉瘤应行根治性手术。有条件者 可做局部广泛切除而保留肢体。 免疫治疗为静脉输入淋巴细胞或用干扰 素和转移因子，但疗效尚不肯定。
辅检 ：MRI较为敏感
非手术治疗
急性半月板损伤很少考虑手术轻者 可自然愈合 患者有交锁时应早期手法解锁 长腿石膏或膝关节固定器固定伸膝 位4~6周，固定期间行股四头肌功能 锻炼
手术治疗
手术是经由关节镜为 之，伤口小，恢复快， 如果裂开部位位于外 侧三分之一，由于此 处之半月板有血液供 应，有愈合机会，医 生会予以修补；但如 果断裂发生于内侧三 分之二，则直接修剪 断裂处，使膝关节活 动时不再卡住半月板。
或消失，关节活动时产生疼痛与
受限；后期关节囊形成纤维化、 增厚，滑膜充血肿胀肥厚，软骨 呈象牙状骨质增生。同时膝关节 周围肌肉因受到刺激而表现为先
痉挛后萎缩。
临床表现
1、疼痛：早期为发作性 ，后期为持续性。痛点 一般转为弥散，但膝关 节的内侧部往往痛点比 较集中，膝关节运动疼 痛加剧。劳累和夜间疼 痛较重，上下楼梯时明 显； 2、膝关节运动时会出现 “碾砂”样磨擦音和关 节弹响声。 3、运动障碍：初期不能完成上下楼梯、跑、跳、蹲 动作，后期时行动困难，甚至跛行。
病因病理
较肥胖的中老年妇女，由于超负荷等因素反复持久 刺激而引起关节软骨面和相邻软组织的慢性积累性 损伤， 由于老年人软骨基质中的粘多糖减少，纤维成分增 加，使软骨的弹性减低而遭受力学伤害产生退行性 改变 总之，其病理改变是一种因软骨退行性变化引起的 骨质增生，滑膜的炎症是继发的
病因病理
由于上述原因，早期因关节软骨 积累性损伤导致关节软骨的原纤 维变性，而使关节软骨干涸变薄
注：综合临床、实验室及X线检查，符合 1+2条或1+3+5+6条或1+4+5+6条可诊断膝 骨关节炎
治疗：非药物治疗（1）
退行性膝关节炎之治 疗则依症状及X光所 见软骨磨损程度之不 同而有所差异。 首先对生活型态做一 些调整，例如：减少 爬山、爬楼梯、跳跃 、跑步、蹲、跪等会 增加关节磨损的动作 ，可以鼓励病患游泳 及骑自行车，
一、小于十岁的小孩
生长痛 多发生于3到5岁及8到 11岁的小孩，患儿常 会说膝关节附近有酸 痛现象，时而左侧时 而右侧。 病因是儿童活动量相 对较大，长骨生长较 快，与局部肌肉筋腱 的生长发育不协调所 致，是生理性疼痛
临床表现主要是肌 肉疼痛，而不是关 节或骨骼的疼痛。 疼痛的部位也不会 有红肿或发热的现 象。最大的特点就 是几乎都在晚上发 生。
骨关节炎早期
骨关节炎中期:软骨下硬化
骨关节炎中晚期:关节间隙狭窄
骨关节炎晚期:关节间隙消失,内翻
骨关节炎晚期:骨缺损,关节半脱位
膝骨关节炎诊断标准
1．近1个月内反复膝关节疼痛 2．X线片(站位或负重位)示关节间隙变窄、软骨下骨 硬化和(或)囊性变、关节缘骨赘形成 3．关节液(至少2次)清亮、黏稠，WBC<2000个/ml 4．中老年患者(年龄≥40岁) 5．晨僵≤30分钟 6．活动时有骨摩擦音(感)
超短波治疗
将患部置于电极之间，在高 频电场的作用下，使病变部 位的分子和离子在其平行位 置振动，并互相摩擦而产生 热效应。这种热效应使患部 的表层和深层组织均匀受热 ，能增强血管通透性，改善 微循环，调节内分泌，加强 组织机体的新陈代谢，降低 感觉神经的兴奋性，从而达 到抑菌、消炎、止痛、解痉 ，促进血液循环和修复，增 强机体免疫力的治疗目的。
大于45岁以上的成人：
1、退化性半月板裂伤： 年纪大的人亦可能没 有创伤而是由于退化造 成的半月板断裂。 2、退行性膝关节炎 ： 又称膝骨性节炎、增生 性膝关节炎、肥大性关 节炎、老年性关节炎。
退行性膝关节炎
退行性膝 关节炎是由于膝 关节的退行性改 变和慢性积累性 关节磨损而造成 的，以膝部关节 软骨变性，关节 软骨面反应性增 生，骨刺形成为 主要病理表现。
4、 髌骨的问题- 髌骨软骨软化症
髌骨的问题相当常 见，髌骨的作用主
要是上方有股四头 肌腱，下方有髌骨 肌腱韧带附着，而 髌骨的存在使得力 臂增长，膝关节于 伸直时较有力气及 省力。
髌骨软骨软化的原因 相当多，包括创伤、 髌骨于股骨沟滑动之 轨道不正，出现半脱 位，过量的类固醇关 节内注射，或是自然 的退化过程，硫化黏 多醣基质减少等所致。
3.跛行：由肢体疼痛而引发的避痛性跛行 ，随着病情的进展而加重，患病时间长 者可以出现关节活动受限和肌肉萎缩。 4.全身状况：诊断明确时，全身状况一般 较差，表现为发热、不适、体重下降、 贫血以至衰竭。个别病例肿瘤增长很快 ，早期就发生肺部转移，致全身状况恶 化。瘤体部位的病理骨折使症状更加明 显。
辅检
早期X线片检查多无 变化，晚期可见关节 面骨质硬化，脱钙囊 性变，关节面边缘骨 质增生。 膝关节镜检查是很有 价值的诊断手段，不 仅能发现病变，还可 明确病灶的广度和深 度。
髌骨软骨软化症之治疗除了于急性 期给予适量之药物外，如能再加上 股四头肌之康复，应可得到良好之 治疗效果。但是，疾病如果是肇因 于髌骨半脱位，当康复治疗无效时， 要考虑手术将髌骨外侧软组织放松， 避免软骨继续磨损，日后造成严重 的退化性膝关节炎。