乡镇卫生院医疗救护车病情记录单出发时间：到达时间：
姓名：性别：
年龄：住址：
主要症状：
初步诊断：
体征：BP / mmHg ，P 次/分，T ℃。
神志：□清楚□模糊□昏迷。
双瞳孔，约 mm，对光反射：□存在□消失。
口唇：□红润□发绀□苍白。
呼吸：□平稳□急促。
双肺呼吸音，干湿啰音。
心率次/分，心律，早搏杂音。
专科检查：
患者目前：□病重□病危
虽经医护人员积极救治，但目前患者病情危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症：
1.肺性脑病，严重心律失常、心功能衰竭、心肌梗死、高血压危象。
2.上消化道出血导致出血性休克、脑出血、脑梗死、脑疝。
3.感染中毒性休克、过敏性休克、心源性休克。
4.弥散性血管内凝血（DIC）。
5.多器官功能衰竭。
6.糖尿病酮症、酸中毒、低血糖性昏迷、高渗性昏迷。
7.其他不可预知的风险。
法定代理人签名：与患者关系：
出诊医师：
谈话时间：
处理措施：。
优选文档120院前医疗急救病历编号病人姓名性别年龄地点或单位初步诊断时间年月日接诊医院名称XX县中医医院120 院前急救记录病案号：姓名：性别：男女年龄：岁民族〔国籍〕：职业：婚否：婚地点或单位：联系：出诊现场所点：现场联系：主诉：病史供应者：〔□自己□家属□他人〕现病史：既往史：□高血压□冠芥蒂□糖尿病其他：过敏史：□不详□无□有过敏原及表现：T：℃P：次/分R：次 / 分BP： /mmHg 体患者面色：□正常□潮红□发绀□苍白□黄疸□青灰紫绀：□无□轻□中□重患者意识：□清楚□嗜睡□深昏迷□丧失扁桃体肿大：□无□Ⅰ度□Ⅱ度□Ⅲ度巩膜黄疸：□无□有瞳孔：左 mm右 mm对光反射：□有□无格颈阻：□有□无气管移位：□无□偏左□偏右颈静脉：□正常□充盈〔胸部〕：呼吸动度及节律□正常□异常□停止心界：□正常□扩大心音：□有力□低钝□杂音□消失心律：□整齐□不齐检干鸣音：□无□左□右□双肺湿鸣音：□无□左□右□双肺〔腹部〕：腹部压痛□无□有部位：〔〕肌紧张：□有□无反跳痛：□有□无肝脾肿大：□有□无搬动性浊音：□有□无肠鸣音：□有□无□亢进查脊柱四肢畸形：□有□无病理反射及其他情况：专科情况辅助检查初步诊断病情判断□轻□中□重□危□死亡途中监测：□正常□异常表现：急□开放气道〔□手法□置管□环甲膜穿刺〕□吸氧□吸痰□呼吸辅助〔□气囊□呼吸机〕□心电监护□胸穿□腹穿□洗胃□建立静脉通道□包扎止血□外固定□电击复律救CPCR开始时间：CPCR结束时间：其他：详尽治疗 / 用药措施急救转归：□显然有效□有效□无变化□恶化□死亡〔□在家中□在现场□在途中〕接到指令时间：20年月日时分出诊时间：月日时分到达现场时间：20年月日时分走开现场时间：月日时分送到目的时间：20年月日时分返回医院时间：月日时分病历完成时间： 20年月日时分病历完成者签字：出诊医生：出诊护士：出诊驾驶员：送到医院及科室：交接时病情：T：℃P：次/分R：次/分BP：/mmHg交接时患者神志：□清楚□嗜睡□浅昏迷□深昏迷□病情牢固其他需要交接的情况：交诊医生签字：接诊医护人员签字：。
120急救出车派车单
120救护车派车单
NO: 兹因接诊/转送急诊患者，男/女，岁，患
疾病，因病情需要，特委派竹林关中心卫生院120救护车接诊/转送病人，情况属实，特此派车。
竹林关中心卫生院
年月日
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