医院医疗质量管理体系

1 金乡县中医院质量管理体系

医疗质量是医院生存的根本，是推进医院发展的支柱，是体现医院综合竞争力的重要指标。为更加科学、高效的做好医院医疗质量管理工作，保障医院医疗安全，建立金乡县中医院医疗质量管理体系。

一、目标

通过医疗质量管理体系的建设，使我院医疗质量管理工作达到规范化、科学化和系统化，有效避免或减少医疗服务活动中造成的直接或潜在的医疗伤害，把医疗风险控制在最小程度。

二、组织管理

（一）成立金乡县中医院医疗质量管理委员会。委员会主任委员由院长李玉保兼任，副主任委员由业务副院长孙佑良兼任，职能部门负责人及相关工作人员兼任委员。

职 责：

1、负责全院的医疗质量、护理质量、院感、药事、医技质量等工作。

2、负责对医疗质量管理和人员进行质量教育和培训工作，不断提高全院员工质量意识，树立质量第一的观念。

3、制定医院质量管理标准及质量控制评价体系并组织实施。制定有关质量管理制度，进行质量考核和奖惩。

4、根据医院发展情况，调整和修订医疗服务质量管理与质量控制评价体系，保证医疗服务质量得到持续改进。

5、负责组织和实施医疗、医技、药事、护理、院感质量的检查、评价、考核、提出整改措施和反馈情况、检查落实等工作。 2 6、协调各部门、科室及各个质量管理环节，组织科室质量管理小组开展活动局。负责督促检查各科室、各部门的质量管理工作。

7、负责调查分析医院发生的医疗、护理缺陷的原因，判定缺陷的性质，制定改进或控制措施。组织医疗差错和医疗纠纷、医疗事故的鉴定工作。

8、做好医疗服务质量分析，为院领导决策提供参考；学习国内外先进管理经验，不断提升医疗质量管理水平。组织医护人员进行业务学习、“三基”培训考核。对开展新技术、新项目进行审核并按规定上报。

9、每季度召开一次委员会工作会议，讨论和审定医疗质量、护理质量、院感、药事、医技质量管理中存在的问题，提出并落实整改措施，特殊情况可随时召开会议。

10、委员会主任全面负责委员会各项工作，副主任协助主任做好委员会相关工作，秘书在委员会主任的领导下负责开展委员会的日常工作，组织筹备委员会会议并负责会议的记录和会议文件的保管。

医院医疗质量管理体系

医院医疗质量管理体系由医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系组成。

医院医疗质量管理委员会由院领导、相关职能部门主任和各科科主任组成，院长担任主任。医疗质量管理委员会下设医疗质量管理办公室、护理部、院感办等医院质量管理职能部门，其职责包括教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改善医疗作风和服务态度，保证医疗安全，审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度，掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况并及时制定措施，对重大医疗、护理质量问题进行鉴定并提出整改要求。

医务科等职能部门接受主管业务院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控，定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾，抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管业务院长或医院医疗质量管理委员会汇报。

科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他中级以上职称相关人员3-5人组成，职责包括结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，定期组织各级人员研究医疗、护理常规，强化质量意识。

在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。特别要强调首诊负责制、三级医师查房制度、会诊制度和疑难病例讨论等核心制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求包括严格执行首诊医师负责制，询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。

1.门诊医师要求书写完整、规范、准确的病历，并在申请单上规范书写检查项目。同时，具体用药情况也要在病历中详细记录。

2.病房住院医师的职责包括：在病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理；急、危、重病人应立即处理并向上级医师报告；按规定时间完成病历书写，且必须完整、规范，不得有缺项；在24小时内完成血、尿、便化验，根据病情尽快完成肝、肾功能、血电解、胸片和其它所需的专科检查。

医疗质量管理体系

医疗质量管理是指对医疗行业中的医疗过程、医疗行为、医疗结果进行全面、系统、科学的管理。随着医疗行业的不断发展，提升医疗质量已经成为当今时代医疗行业发展的重要课题。医疗质量管理体系是实现医疗质量管理的一种体系化的方法。

一、医疗质量管理体系的概念：

医疗质量管理体系是以管理思想和方法为基础，针对医疗行业的特点，通过制定、实施、检查、改进一系列规范化的管理流程，来实现优质、安全、有效的医疗服务的一种管理体系。

二、医疗质量管理体系的三大特点：

1.系统性：医疗质量管理体系是一个系统，它通过内部流程的互相关联，整合了医疗服务的全局及局部信息，实现全面、系统的管理动作，以更好地为患者提供优质的医疗服务。

2.标准化：医疗质量管理体系是基于一系列标准规范和指南，来进行管理流程的制订，并且这些标准规范和指南必须是系统内部和外部都能承认和认可的，以确保医疗服务的一致性，从而提升医疗服务质量。

3.流程优化：医疗质量管理体系是通过不断改进管理流程，优化医疗服务各个环节，采取科学的方法，对各个流程进行监控，及时发现和纠正潜在问题，保证医疗服务始终以安全、高效、规范的方式进行。

三、医疗质量管理体系的主要内容：

1.管理体系规划：组织协同、分工明确，明确基本原则和目标，制定流程管理、质量监控等方案。

2.制度规范：医院各种规章制度，包括治疗流程、手术室操作规范、职工待遇、病案管理等。

3.人员培训：对医生、护士和医疗技术人员进行规范的教育和培训，提高人员素质和医疗技能，实现质量管理的效果。

4.安全监控：对患者、医疗人员是否服从管理、医疗过程是否规范等监控，确保医疗过程安全。

5.持续改进：不断进行整个医疗质量管理体系的评估，及时查找和纠正问题可以不断推进工作中的改进。

四、医疗质量管理体系实施效果：

1.提高医疗服务的质量和效益，保障患者的安全。

2.提高医院的绩效，增加医院的信誉。

3.建立医院良好的形象，提高患者满意度。

医院质量管理体系

一、医院质量管理保证体系

（一）医院质量管理的组织保证体系

一般而言，医院质量管理的组织保证体系有三个层次，通常称作院内三级医疗质量管控网。

1、院级

设立医院质量与安全管理委员会，这是最具权威性的质量管理组织，由院长和分管医疗的副院长分别担任质量管理委员会主任和副主任，委员可聘请有丰富经验的医学专家、教授，以及职能部门负责人担任；设立医院质量管理控制办公室，作为医院的常设职能机构，独立开展质量管理控制工作。

2、业务科室

医院的医务科室专业性强，技术复杂，本身就构成了一个复杂的技术系统。医院质量管理严格落实科室主任第一责任人职责；业务科主任的技术水平、管理能力在很大程度上决定着科室的质量水平。质量管理应以科主任负责制为主要形式组织实施。实行总住院医师制的临床科室，也可由总住院医师兼任。

3、医务人员

各级各类医务人员的医疗质量自我管理是医疗质量的主体，必须形成全员参与、全员控制的格局。由于医疗活动有分散独立实施的特点，自主管理更为重要。实施自主管理，应严格落实各类人员质量责任。人人参与质量控制，承担质量责任，形成一个以个体管理为主、层层负责、逐级把关、相互联系、相互协调、相互控制的质量责任制。因此，医院形成独具特色的质量文化至关重要。

（二）医院质量标准化体系

医院质量标准化体系是指在医院质量管理活动中，为了进行科学管理，充分行使质量管理职能、合理组织协调统一医院各方面工作而制定的各项管理工作准则与规范，是医院质量管理具体工作科学化、最优化、规范化的保证。

1、医疗技术标准

（1）医护技术方法标准：

是指医疗技术活动中的规定，是医疗技术工作中的原则依据，主要包括：疾病的诊断标准、疾病转归判定标准、病历书写质量标准、处方书写规定、疾病护理的分级标准等。

（2）医护技术操作标准：

通常称为医疗技术操作常规和护理技术操作常规，是医院医疗、护理技术作业的标准，也是实际的技术操作程序要求和质量要求，主要包括：一般医疗技术操作常规，如各种穿刺技术、插管技术、引流技术、复苏技术、输血技术等；专科专业诊疗技术操作常规，如各项功能检查、内镜检查、导管技术、血液透析、心脏起搏技术、各种手术操作规程等；基础护理、专科护理及特别护理技术操作常规；医技部门各项技术操作常规等。