复印病例委托授权书模板
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【授权书名称】
委托人:(姓名)
身份证号码:(身份证号码)
联系电话:(联系电话)
受托人:(姓名)
身份证号码:(身份证号码)
联系电话:(联系电话)
鉴于:
1. 委托人因自身原因,无法亲自前往医疗机构复印病例资料。
2. 委托人需要受托人代为办理复印病例资料事宜。
3. 委托人对受托人的诚信和能力有充分的信任。
根据《中华人民共和国民法典》等相关法律法规,现委托受托人代为办理以下事项:
一、受托人有权以委托人的名义,前往医疗机构(医疗机构名称)复印以下病例资料:
1. 患者姓名:________________________
2. 患者性别:________________________
3. 患者年龄:________________________
4. 病例编号:________________________
5. 病例时间:________________________
6. 诊断结果:________________________
7. 治疗方案:________________________
二、受托人在办理复印病例资料过程中,应严格遵守医疗机构的相关规定,不得泄露患者隐私,不得从事任何违法活动。
三、受托人应妥善保管复印的病例资料,不得随意丢弃或泄露。 四、受托人在办理复印病例资料过程中,所产生的费用(如复印费、邮寄费等)由委托人承担。
五、委托人对受托人的委托行为,如有任何疑问或不满,有权随时撤销委托,并要求受托人退还已复印的病例资料。
六、本授权书自双方签字(或盖章)之日起生效,至委托事项完成或委托人撤销委托之日止。
七、本授权书一式两份,委托人、受托人各执一份,具有同等法律效力。
委托人(签字或盖章):________________________
受托人(签字或盖章):________________________
授权日期:________________________
备注:
1. 本授权书所涉及的病例资料,仅限于本次复印,不得用于其他用途。
2. 本授权书未尽事宜,可由双方另行协商解决。
3. 本授权书如涉及争议,应友好协商解决,协商不成的,可依法向有管辖权的人民法院提起诉讼。
【模板结束】
注:以上模板仅供参考,具体内容可根据实际情况进行调整。在签订授权书时,请务必确保所有信息准确无误,并在法律专业人士的指导下进行。