2011年《NCCN结直肠癌临床实践指南》更新解读
2011-07-24 01:48
2006年，美国国立综合癌症网络(NCCN)在孙燕院士的倡导下引入中国，且每年进行内容更新。尽管我们与西方国家在人种特点、医疗体制等方面存在差异，但NCCN指南仍在我国临床肿瘤诊治过程中受到极大关注。2010年底，首次由卫生部公布的我国《结直肠癌诊治规范》也吸收了NCCN指南部分内容，作为重要参考和推荐。基于最新的循证医学证据，2011年NCCN结肠癌、直肠癌相关指南(v1、v2)已相继发布。下面就更新的热点问题谈谈个人看法，以期抛砖引玉。
2011版《指南》更新的主要内容
以最新发布的高级别循证医学依据及相关专家团队达成的广泛共识作为推荐基础，2011年NCCN结肠癌、直肠癌指南分别有14项和16项更新内容，涉及多学科诊断与评估、外科手术、辅助化放疗、晚期解救治疗、靶向药物治疗等方面。鉴于结肠与直肠的胚胎发育、解剖位置不同，同时结肠癌与直肠癌无论在发病机制还是诊治理念上都存在众多差异，NCCN指南始终将两者分别叙述，笔者也将变更内容分别归类(表1、2)。但由于迄今为止尚缺乏仅针对直肠癌化疗方案的临床试验，直肠癌化疗方案的推荐更多是参照结肠癌研究结果进行外推的，因此，《NCCN结肠癌临床实践指南》与《NCCN直肠癌临床实践指南》中的化疗方案及其更新几乎完全相同。谨提请同道注意。
2011年值得关注的几个热点问题
多学科评估仍是重点
全面评价患者整体状况及其局部肿瘤状态，组织包括结直肠外科、肝脏外科、医学影像科、肿瘤化放疗科、病理科、消化内科、普通内科等多学科专家，完成独立自主表明意见的协作评估模式，是结直肠癌达到个体化诊治的关键。而依靠刀法纯熟演绎精美手术或“浴血奋战”就可治疗肿瘤的外科医生形象则受到质疑，外科手术+辅助化放疗的传统思维模式和治疗模式也已是曾经的辉煌历史。
今天，结直肠癌已进入在循证医学指导下的“规范与指南”时代。但我们须重申的是，任何指南指导临床的前提是对患者全身及其局部情况的多学科评估，不加思考、附庸风雅地照搬指南是不科学的。指南推荐的诊治流程不应成为临床实践的羁绊和桎梏，临床实践应在合理掌握“循证”的基础上开展“个体化”医疗。基于2010年开始使用的美国癌症联合委员会(AJCC)第7版TNM分期系统，结直肠癌分期更加细化，这是实施精准治疗的基础。2011版《NCCN结肠癌临床实践指南》、《NCCN直肠癌临床实践指南》依然强调合理应用CT、磁共振成像(MRI)、腔内超声等影像学手段以获得准确的TNM分期。这对直肠癌而言尤为重要。由于鉴别炎症与肿瘤的敏感度不足，以及尚无研究结果论证包括标准摄取值(SUV)等功能成像量化数值的意义，因此本年度指南仍不推荐将正电子发射体层摄影(PET)-CT作为常规检查及用于新辅助和解救治疗疗效评价的监测。
・指南解读・
结直肠癌筛查指南解读
马雅琼夏冰
【关键词】结直肠癌；筛查；指南
【中图分类号】Ｒ７３５．３ 【文献标识码】Ａ 【文章编号】１００４—５５１１（２Ｏ１０）０４ ３ｌ７－０４
结直肠癌（ＣＲＣ）是一种常见的消化系统恶性肿
瘤，其发病率已居我国恶性肿瘤谱的第３～５位，病死
率位居第２～４位…。在西方发达国家，居常见恶性
肿瘤发病率的第２位。结直肠癌已经严重威胁到人
类的健康，且随着生活水平的不断提高，结直肠癌的
发病率正以每年２％的速度上升 。多数结直肠癌
可通过发现和切除腺瘤性息肉来预防。当结直肠癌
在早期阶段未扩散前被诊断出来，生存率会大为改
善。早期结直肠癌手术后５年生存率可高达９０％以
上，而晚期则不足１０％ 。然而，结直肠癌早期得到
确诊的只有５％，６０％～７０％的结直肠癌患者被发现
时已是Ⅱ期或晚期，而且术后复发率高达３０％，所以
提高早期诊断率成为提高结直肠癌患者生存率的关
键
１背景资料
在欧美发达国家，定期进行大肠癌筛查已经得到
各国政府卫生部门的认可。在欧州的３７个国家中有
２３个国家建立了结直肠癌筛查的国家指南，１４个国
家已实施筛查，９个国家正在制定筛查项目 。而我
国目前还没有完整的全国性大肠癌筛查的统计数据，
２００７年初国家卫生部组织制定了《大肠癌早诊早治项
目技术方案》，但该方案执行起来还有许多问题，今后
需要不断完善 。
美国癌症协会（Ａｍｅｒｉｃａｎ Ｃａｎｃｅｒ Ｓｏｃｉｅｔｙ，ＡＣＳ）、
联邦预防医学特别委员会（Ｕｎｉｔｅｄ Ｓｔａｔｅｓ Ｐｒｅｖｅｎｔｉｖｅ
Ｓｅｒｖｉｃｅｓ Ｔａｓｋ Ｆｏｒｃｅ，ＵＳＰＳＴＦ）、美国胃肠病学会（Ａｍｅｒ－
ｉｃａｎ Ｃｏｌｌｅｇｅ ｏｆ Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｙ，ＡＣＧ）、联邦大肠癌协
作组（Ｕ．Ｓ．Ｍｕｈｉｓｏｃｉｅｔｙ Ｔａｓｋ Ｆｏｒｃｅ ｏｎ Ｃｏｌｏｒｅｃｔａｌ Ｃａｎｅ—
ｅｒ）、美国消化内镜协会（Ａｍｅｒｉｃａｎ Ｓｏｃｉｅｔｙ ｆｏｒ Ｇａｓｔｒｏｉｎ．
结直肠癌诊疗指南
1 / 7 中国结直肠癌诊疗规范（2017版）
文章来源：中华胃肠外科杂志, 2018,21(1)
结直肠癌是中国最常见的恶性肿瘤之一，在2012年诊断的全球136万例结直肠癌中，中国结直肠癌的新发病例数达到25.3万例，占全球结直肠癌新发病例的18.6%，中国是全球结直肠癌每年新发病例数最多的国家，已经成为严重影响和威胁我国居民身体健康状况的一大难题。
2013年，国家卫计委委托中华医学会肿瘤学分会组织结直肠癌领域的专家撰写了《中国结直肠癌临床诊疗规范》（简称《规范》）并公开发布。《规范》发布之后对我国结直肠癌诊疗意义重大，影响深远。近些年，随着对该《规范》不断地深入理解和应用，国家卫生和计划生育委员会曾先后组织专家对《规范》进行了3次修订：2013年版推荐是当时国家卫计委组织的第一个恶性肿瘤单病种的诊疗规范；2015年进行了第2次修订；2017年进行了第3次修订。内容涉及结直肠癌的影像学检查、病理评估、外科、内科和放疗等多学科综合治疗手段等方面。2017年版《规范》既参考了国际的指南的内容，更结合了中国的具体国情和临床实践，同时囊括了近些年来我国结直肠领域的重要进展和许多自己的循证学临床数据。本刊在刊登2017版《规范》的同时，为使各位从事结直肠癌诊疗的临床医生对新版《规范》的更新有更全面和立体的认识，现将新版《规范》的主要修订内容按照其在《规范》中出现的先后顺序进行进一步说明。 结直肠癌诊疗指南
2 / 7 一、影像学检查
《规范》2017版较前版做了较大幅度的修改及补充，不再局限于影像学检查方法层面，而是涉及到结直肠癌检查及诊断治疗评价中的各个环节。同时，由于结肠癌、直肠癌发病部位及生物学行为的内在差异，将前版指南中结直肠癌拆分为结肠癌和直肠癌，分别陈述各自的首选影像学检查方法和关键的影像学评价内容。
具体更新内容：
（1）影像方法的选择：分别推荐了针对结肠癌原发灶、直肠癌原发灶的最佳影像学检查方法；同时也针对不同部位转移瘤，推荐了最佳的影像学检查方法；
指南解读
美国ＮＣＣＮ直肠癌治疗规范（２００６）解读
顾晋（北京大学肿瘤医院 １０００３６）
作者简介近年来，直肠癌的治疗水平有了较大的发展，特别 顾晋（’。 。）一男一教是新辅助治疗：方祛的问世以及新的化疗药物的出现，使
； 越来越多的直肠癌患者从这些新的治疗策略中获益。美
基础研究。中华医学匡ＪＮＣＣＮ（ＮａｔｉｏｎａｌＣｏｍｐｒｅｈｅｎｓｉｖｅＣａｎｃｅｒＮｅｔｗｏｒｋ， 会肿瘤学会副主任委 其网站为：ｗⅣｗ．ｎｃｃｎ．ｏｒｇ）系由美国著名的肿瘤学家 员一中华医学会北京 依照临床循证医学（Ｅｖｉｄｅｎｃｅ Ｂａｓｅｄ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ）的资
莘 料制定的肿瘤治疗指南，所有的治疗规范均经过大量的
常务理事 中国抗癌 临床医学证据汪实。到目前为止，ＮＣＣＮ的指南已经被
协会大肠癌专业委员全球的肿瘤工作者广泛采用并作为恶ｌ生Ｊｊ中瘤治疗的重要 芸副王’ 蛋 参考依据。在我国，越来越多的肿瘤临床工作者在临床
实践中参￣ＮＣＣＮ指南，使我国肿瘤治疗日趋规范。因
此，认真解读ＮＣＣＮ指南，结合我国肿瘤治疗的实际，
是推动我国肿瘤治疗的重要方面。
指南一直肠癌临床分期
ＮＣＣＮ的指南中采用ＡＪＣＣ（Ａｍｅｒｉｃａｎ Ｊｏｉｎｔ
Ｃｏｍｍｉｔｔｅｅ ｏｎ Ｃａｎｃｅｒ）的ＴＮＭ分类系统原发肿瘤
（Ｐｒｉｎａｒｙ Ｔｕｍｏｒ）。
Ｔ一原发肿瘤不能判断
Ｔ 没有原发肿瘤的证据
Ｔ 原发癌：黏膜内或侵及固有膜
Ｔ 肿瘤侵犯黏膜下
Ｔ 肿瘤侵犯固有肌层
Ｔ 肿瘤穿透肌层进入浆膜下，或无腹膜的结直肠
旁组织
Ｔ 肿瘤直接侵犯其他器官和结构，或穿透脏层腹膜
【解凄葑｝— 与ｒ４白 定＇义（ ｊｉ５９茸｝哇 癌均区别）】 通常我们知道直肠中下１／３从解剖上部分或完全
没有腹膜（没有浆膜层）。对直肠癌中下段肠管来说
没有浆膜，但从直肠系膜（Ｍｅｓｏｒｅｃｔｕｍ）的角度来
看，没有浆膜的直肠Ｔ 与Ｔ 的划分就显得十分重要。
