咳嗽的诊断和治疗

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咳嗽的诊断和治疗

贺正一：首先我们先从咳嗽的分类和原因开始。咳嗽通

常按时问分为３类：急性咳嗽时间＜３周，亚急性咳嗽３—８

周，慢性咳嗽Ｉ＞８周。咳嗽是由多种原因所致，并非单一原

因，所以治疗咳嗽的关键在于病因治疗，咳嗽消失是治疗成功的标志。

在咳嗽诊断方面我们应该注意以下几点：

１．持续时间：急性发病的咳嗽，伴有鼻炎、咽痛、发热，一

般是上呼吸道病毒感染的前驱症状。慢性咳嗽，没有其他明

显症状，胸部ｘ线无特殊阴影，常见原因为咳嗽变异型哮

喘、上呼吸道咳嗽综合征、嗜酸粒细胞性支气管炎和胃食管

反流性咳嗽。

２．是干咳还是湿性咳嗽：不伴有咳痰的咳嗽为干咳，多

是由于咽喉部、胸膜病变所致。支气管肿瘤可以主要表现为

干咳，应特别注意。有时老人、女性有痰不易咳出或被吞咽。

要认真分析。干咳的音调一般较有痰的液性咳嗽要高。

３．痰的外观：咳脓性痰提示气道感染，没有气道感染而

痰中嗜酸粒细胞增多时也可表现为黄色。咳大量（１００ｍｌ／ｄ

以上）浆液性痰者称为支气管黏液溢。多见于支气管哮喘、

肺泡细胞癌或为特发性。黏液痰常是气道长期受刺激的结

果。有的患者常把鼻液（咽喉鼻漏）或唾液误认为是痰，应

特别注意。

４．有无伴随症状：伴有上呼吸道症状如咽痛、音哑、鼻

塞，常见于普通感冒。伴胸痛可见于自发性气胸、胸膜炎等。

伴发热见于肺部感染、严重急性呼吸综合征（ｓＡＲｓ）等。伴

喘鸣或呼吸困难常见于支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病急性

发作、支气管扩张合并感染、肺水肿等。伴心脏杂音见于充

血性心功能不全，胸部叩诊鼓音见于气胸，胸部叩诊浊音见

于胸膜炎。５．临床检查：①胸部ｘ线：注意有无肺部炎症、气胸、胸

腔积液及心脏外形的变化。②血液、血清学检查：常规做白

细胞计数及分类，必要时做嗜酸粒细胞直接计数，血清ｃ反

应蛋白，血清冷凝集试验，支原体、衣原体及军团菌抗体等。

③支气管镜检查：怀疑是支气管肺癌或气管异物等引起的咳

嗽时应考虑做气管镜检查。④肺功能检查：通气功能和支气

管舒张试验可帮助诊断和鉴别气道阻塞性疾病，如哮喘、慢性支气管炎和大气道肿瘤等。常规肺功能正常，可通过激发

试验诊断咳嗽变异型哮喘。⑤食管２４ｈｐＨ值监测：确定有

无胃食管反流，是目前诊断胃食管反流性咳嗽最为有效的方法。⑥咳嗽敏感性检查：通过雾化方式使受试者吸入一定量的刺激物气雾溶胶颗粒，刺激相应的咳嗽感受器而诱发咳

嗽，并以咳嗽次数作为咳嗽敏感性的指标。咳嗽敏感性增高

常见于变应性咳嗽、嗜酸粒细胞性支气管炎、胃食管反流性咳嗽。⑦其他检查：变应原皮试（ｓＰＩ’）和血清特异性Ｉｇ测．每期一课．

定有助于诊断变应性疾病和确定变应原类型。

６．痰的检查：细菌学检查：包括革兰染色、抗酸染色查结

核菌或培养及药物敏感试验，为诊断和治疗提供依据。细胞

学检查：除检查有无恶性细胞外。应注意有无嗜酸粒细胞、中性粒细胞、巨噬细胞数量增加。

７．咳嗽所致的障碍：持续剧烈咳嗽可引起胸部或腹部肌肉疼痛，严重者可引起气胸、肋骨骨折、疝及尿失禁等。咳嗽

可引起呕吐，造成进食困难或导致食物、饮料误吸到支气管。

频繁的咳嗽常使患者入睡困难、谈话及工作困难。咳嗽性晕

厥多在剧烈咳嗽后数秒内突然发生。也可发生在正常人。可

能与剧烈咳嗽胸腔内压突然升高影响血循环有关。

急性咳嗽的诊断和治疗方针：

普通感冒是急性咳嗽最常见的病因。当健康成人具备

以下４种情况时，可以诊断为普通感冒：①鼻部相关症状（如流涕、打喷嚏、鼻塞和鼻后滴流），伴或不伴发热；②流泪；③

咽喉部有刺激感或不适；④胸部体格检查正常。

普通感冒的治疗以对症治疗为主，一般无需用抗菌药

物。常用药物有减充血剂（麻黄碱等）、退热药物（解热镇痛

药类）、抗过敏药（第一代抗组胺药）、镇咳药物［中枢性镇咳药（如奥亭一复方磷酸可待因溶液）、中成药等］。

其他引起急性咳嗽的常见疾病还有流行性感冒、急性气

管・支气管炎等。可危及生命的严重疾病有肺炎、哮喘或慢

性阻塞性肺疾病急性发作、肺栓塞、心力衰竭等。

亚急性咳嗽的诊断和治疗方针：

急性呼吸道感染后，咳嗽持续３—８周，ｘ线胸片正常，

咳嗽＞８周，应考虑其他原因，往往是百日咳、博代杆菌感染

所致，如果出现痉挛咳嗽伴有咳嗽后呕吐，和（或）百日咳特有的鸡鸣样吸气音，分离出致病菌是诊断依据。

感染后亚急性咳嗽与多种因素相关，上气道炎症引起上

呼吸道咳嗽综合征；短暂性气道高反应性，黏膜分泌物增多。

清除功能受损；剧烈咳嗽导致胃食管反流病。

社区获得性肺炎常由肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣

原体、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、需氧革兰阴性菌、金黄色

葡萄球菌等感染引起，伴发热、咳嗽、咳痰。肺炎链球菌感染

常为铁锈痰或脓性痰，克雷白杆菌肺炎痰可为胶冻状、砖红

色，脓性有臭味的痰常是厌氧菌感染。

除细菌性鼻炎或百日咳外，抗生素治疗无效。吸人异丙

托溴胺可减轻症状。咳嗽影响生活，吸入异丙托溴胺无效者

可吸入糖皮质激素；咳嗽严重者，除外其他常见原因如上呼吸道咳嗽综合征、胃食管反流病后，可短期内服用泼尼松；在

上述措施无效时，可使用中

枢镇咳药。

成人慢性咳嗽的原因与

万方数据治疗方针：

１．胸部ｘ线检查无明显异常：上呼吸道咳嗽综合征占

４０％，咳嗽变异性哮喘占２４％，胃食管反流性咳嗽占２ｌ％。

２．胸部ｘ线检查有异常改变：支气管扩张、肺肿瘤、咽

喉功能不全所致的误吸性咳嗽、慢性间质性肺疾病、肺结核

或其他肺部感染性疾病所致的慢性咳嗽。对于真菌病和寄

生虫流行区的不明原因咳嗽患者，应做相关病原学检查。

３．其他原因：血管紧张素转换酶抑制剂（ＡＣＥＩ）诱发的咳

嗽，心理性咳嗽，左心功能不全，职业，环境因素，免疫功能低

下者，ＨＩＴ感染者，肺孢子菌，结核，鼻窦支气管综合征（ｓＢｓ）。

轻度咳嗽有利排痰，不需用镇咳药。过度的咳嗽如影响

睡眠，为防止病变恶化、减少消耗可适量使用镇咳药。湿性

咳嗽使用祛痰药较好，在不得不使用镇咳药时，需与祛痰药

并用。单纯干咳可积极使用镇咳药。

学员：在咳嗽的治疗中，有哪些常见的误区？

贺正一：咳嗽治疗常见的六大误区。

误区一：咳嗽不是病，咳咳就会好。咳嗽是呼吸道发炎

或受到异物刺激时，发出信号给咳嗽中枢产生的生理反射。

良性咳嗽可保持呼吸道畅通、预防感染。但频繁、剧烈的咳

嗽却可将病菌扩散至肺内其他部分，排至空气中还会传染别

人；剧烈咳嗽还可加重心脏负担，引起呼吸道出血、自发性气

胸；长期咳嗽可能造成肺气肿，影响睡眠，消耗体力。

误区二：咳嗽就是呼吸道有炎症。病毒和细菌感染，过

敏，烟尘、大气污染等理化刺激，肿瘤等原因都可引起咳嗽。

误区三：咳嗽必须使用祛痰药。普通感冒且只有咳嗽症

状时，无痰而剧烈的干咳，可适当使用镇咳药；多痰的湿咳，

应使用祛痰剂以利于痰液排出；当咳嗽剧烈时。应在医生指

导下使用镇咳药。

误区四：感冒咳嗽就服用抗生素。普通感冒是由病毒引起的，抗生素只对并发性的细菌性感染有效，对病毒无效。

误区五：服用多种感冒咳嗽药。不同的感冒咳嗽药往往

配方相似，如同服１种以上时，请看清说明书，避免类似有效成分的摄入量超过安全范围。

误区六：中药无不良反应。有人认为中药历史悠久，性

情平和，没有不良反应，可以随意服用。但是，科学证明“是

药三分毒”，不管是中药还是西药都有不良反应，所以要对症

下药。中药辨证相对西药较复杂，咳嗽就有热咳、寒咳、伤风

咳嗽、内伤咳嗽之分，止咳药也有寒、热、温、凉之分，若不对

症，止咳效果必定不好。例如，蛇胆川贝液偏寒，风寒咳嗽者

不宜服用。

学员：对于咳嗽患者，在什么时候需要转诊？

贺正一：有可能危及生命的疾病，如哮喘、慢性阻塞性肺

疾病急性加重、肺栓塞等，伴有急性咳嗽症状，缺乏必要急救条件，在做初步诊断后应转至有抢救条件的医疗机构。慢性

咳嗽，怀疑咳嗽变异性哮喘、食管反流性咳嗽、非哮喘性嗜酸

粒细胞性气管炎、慢性间质性肺疾病、肺结核等，需要进一步

明确诊断，可转至有相应诊疗条件的医疗机构。

学员：长期反复咳嗽是不是哮喘呢？・６５５・

贺正一：在儿科门诊，经常有家长带孩子来看气管炎或

支气管炎。这些孩子的主要症状是咳嗽。因这孩子咳嗽时

日已久，辗转诊治，已用了多种抗生素，时间长达ｌ一３个月，家长焦虑不安。这种咳嗽的特点是“咳三阵”，即清晨醒来

咳一阵，晚上临睡前咳一阵，到了半夜醒来还要咳一阵。短

者咳５—１０声，无痰，有时咳出少许白色泡沫黏痰；重者每阵

要咳５—１０ｍｉｎ，连续咳声如“开机关枪”。也有的很像“百

日咳”，一阵咳得脸红耳赤，眼泪鼻涕一齐流出。甚者咳得剧

烈连吃下去的胃内容物都呕吐出来方能停止。还有的小孩

常在运动后或在受到“三冷”（吹到冷风，吃了冷饮，处在冷

空调环境中）情况下阵咳发作。但这些孩子并不表现有哮喘，肺部听诊也无哮鸣音，不发烧，临床上无感染征象。去医

院就诊常拟诊“支气管周围炎”、“间质性肺炎”或“支原体肺

炎”，甚至误诊为“肺门结核”，给予抗结核治疗。大多数治

疗“久咳”用的是抗生素，口服头孢拉啶干糖浆或阿莫西林

干糖粉，有的加用先锋霉素Ⅳ或丁胺卡那霉素肌内注射，再

升级选用昂贵的抗生素（如阿奇霉素），用２—３周仍无效。

仔细观察可以了解到患儿往往有过敏史（如奶癣、过敏

性鼻炎等），母亲和父亲也有过敏性疾病史（如过敏性鼻炎、

荨麻疹等），这患儿仍可以认为是“咳嗽变异型哮喘”或称为过敏性咳嗽。

上述患儿虽无哮喘和哮鸣音，而以阵发干咳为主要表

现，仍应考虑诊断为哮喘，也可称之“交界型”的哮喘。一般选用抗哮喘的第一线药物——如布地奈德（普米克）气雾剂

吸入，对低年龄患儿用泼尼松短程治疗，加上＆受体激动剂

如特布他林（博利康尼）吸入。不用口服抗生素，也不要静

脉输注氯化钠葡萄糖溶液，更不必住进医院静脉输注抗生素

治疗。对属于过敏体质的孩子，因久咳不止，反复发作超过１个月，较长期用抗生素无效者，都停用抗生素，而改用上述

抗哮喘药物来治疗，大约有９５％的患儿都获得良好效果。

学员：对于慢性咳嗽，在病史询问中有什么需要注意的

地方？

贺正一：提起咳嗽，很多医生自然与呼吸系统疾病联系

起来，而常常忽视其他系统的疾病。咳嗽感受器不仅存在于

咽喉、气管、支气管等呼吸系统部位，食管、副鼻窦、外耳道、

胸膜、心包等部位亦有咳嗽感受器的分布，上述系统或部位

的病变均有可能产生咳嗽症状。因此。在询问病史时，除了

呼吸系统外，还要注意消化、耳鼻咽喉、心血管系统。

咳嗽还与一些特殊的职业接触史有关，如仓库粉尘、尘

螨、花粉、蚕丝、蘑菇孢子等，也有职业性接触化学试剂或化

学制品所致的报道，如乳胶手套、丙烯酸盐等。咳嗽是服用

ＡＣＥＩ类降压药物的一个常见不良反应，发生率约在１０％一３０％，占慢性咳嗽病因的１％一３％。注意上述病史的询问。

有时可直接从这些病史中得到诊断线索。

咳嗽的特点对诊断亦有一定的帮助，如咳嗽性质、音色、节律和咳嗽时间、诱发或加

重因素。多数慢性咳嗽表现

为干咳，如患者有较多痰液

万方数据