心肌炎患者的护理

心肌炎患者的护理

一、概述

心肌炎是指心肌实质或间质局限性或弥漫性病变，由多种病因所致。小儿时期心肌炎主要由病毒及细菌感染或急性风湿热引起。病情轻重不一，轻者可无症状，重者出现疲乏无力、恶心、呕吐、胸闷、呼吸困难等症状。可因心源性休克或严重心律失常而猝死。按发病原因可分为3种类型。

（1）感染性心肌炎：由细菌、病毒、真菌、螺旋体和原虫等感染所致。

（2）反应性心肌炎：为变态反应及某些全身性疾病在心肌的反应。

（3）中毒性心肌炎：由药物、毒物反应或中毒而引起的心肌炎性病变。其中病毒性心肌炎最常见。病毒性心肌炎是指人体感染嗜心性病毒（肠道病毒、黏病毒、腺病毒、巨细胞病毒及麻疹病毒、腮腺炎病毒、乙型脑炎病毒、肝炎病毒等），引起心肌非特异间质性炎症。该炎症可呈局限性或弥漫性，病程可以是急性、亚急性或慢性。急性病毒性心肌炎患者多数可完全恢复正常，很少发生猝死，一些慢性发展的病毒性心肌炎可以演变为心肌病。

目前，全球对病毒性心肌炎发病机制尚未完全明了，但是随着病毒性心肌炎实验动物模型和培养搏动心肌细胞感染柯萨奇B组病毒致心肌病变模型的建立，对病毒性心肌炎发生机制的阐明已有了很大的发展。以往认为该病过程有两个阶段：①病毒复制期；②免疫变态反应期。但是近来研究结果表明，第一阶段除有病毒复制直接损伤心肌外，也存在有细胞免疫损伤过程。 第一阶段：病毒复制期，该阶段是病毒经血液直接侵犯心肌，病毒直接作用，产生心肌细胞溶解作用。

第二阶段：免疫变态反应期，对于大多数病毒性心肌炎（尤其是慢性期者），病毒在该时期内可能已不存在，但心肌仍持续受损。目前认为该期发病机制是通过免疫变态反应，主要是T细胞免疫损伤致病。

二、临床表现

病毒性心肌炎的临床症状具有轻重程度差异大，症状表现常缺少特异典型性的特点。约有半数患者在发病前（1～3周）有上呼吸道感染和消化道感染史。但他们的原发病症状常轻重不同，有时症状轻，易被患者忽视，须仔细询问才能被注意到。

（一）症状

1.心脏受累的症状 可表现为胸闷、心前区隐痛、心悸、气促等。

2.其他症状

有一些病毒性心肌炎是以一种与心脏有关或无关的症状为主要或首发症状就诊的。

（1）以心律失常为主诉和首发症状就诊。

（2）少数以突然剧烈的胸痛为主诉者，而全身症状很轻。此类情况多见于病毒性心肌炎累及心包或胸膜

（3）少数以急性或严重心功能不全症状为主就诊。

（4）少数以身痛、发热、少尿、昏厥等严重全身症状为主，心脏症状不明显而就诊。

（二）体征 1.心率改变

或心率增快，但与体温升高不相称；或为心率减缓。

2.心律失常

节律常呈不整齐，期前收缩最为常见，表现为房性或室性期前收缩。其他缓慢性心律失常如房室传导阻滞、病态窦房结综合征也可出现。

3.心界扩大

病情轻者心脏无扩大，一般可有暂时性扩大，可以恢复。

4.心音及心脏杂音

心尖区第一心音可有减低或分裂或呈胎心音样。发生心包炎时有心包摩擦音出现。心尖区可闻及收缩期吹风样杂音，系发热、心腔扩大所致；也可闻及心尖部舒张期杂音，也为心室腔扩大、相对二尖瓣狭窄所产生。

5.心力衰竭体征

较重病例可出现左侧心力衰竭或右侧心力衰竭的体征，甚至极少数出现心源性休克的一系列体征。

（三）分期

病毒性心肌炎根据病情变化和病程长短可分为四期。

1.急性期 新发病者临床症状和体征明显而多变，病程多在6个月以内。

2.恢复期

临床症状和客观检查好转，但尚未痊愈，病程一般在6个月以上。

3.慢性期

部分患者临床症状、客观检查呈反复变化或迁延不愈，病程多在1年以上。 4.后遗症期

患心肌炎时间已久，临床已无明显症状，但遗留较稳定的心电图异常，如室性期前收缩、房室或束支传导阻滞、交界区性心律等。

三、诊断标准

（1）在上呼吸道感染、腹泻等病毒感染后1～3周或急性期中出现心脏表现（如舒张期奔马律、心包摩擦音、心脏扩大等）和（或）充血性心力衰竭或阿一斯综合征者。

（2）上述感染后1～3周或发病同时新出现的各种心律失常而在未服抗心律失常药物前出现下列心电图改变者。

1）房室传导阻滞或窦房传导阻滞、束支传导阻滞。

2）2个以上导联ST段呈不平型或下斜型下移≥0.05mV，或多个导联ST 段异常抬高或有异常Q波者。

3）频发多形、多源成对或并行性期前收缩；短阵室速、阵发性室上速或室速，扑动或颤动等。

4）2个以上以R波为主波的导联T波倒置、平坦或降低

注：具有1）至3）任何一项即可诊断。具有4）或5）或无明显病毒感染史者要补充下列指标以助诊断：①左心室收缩功能（减弱，经无创或有创检查证实）；②病程早期有CPK、CPK-MB、GOT、LDH增高。

（3）如有条件应进行以下病原学检查。

1）粪便、咽拭子分离出柯萨奇病毒或其他病毒和（或）恢复期血清中同型病毒抗体滴度较第一份血清升高4倍（双份血清应相隔2周以上），或首次滴度>1：640者为阳性，1：320者为可疑。

2）心包穿刺液分离出柯萨奇病毒或其他病毒等。

3）心内膜、心肌或心包分离出病毒或特异性荧光素标记抗体检查阳性。

4）对尚难明确诊断者可长期随访。在有条件时可做心肌活检以帮助诊断。

5）在考虑病毒性心肌炎诊断时，应除外甲状腺功能亢进症、β受体功能亢进症及影响心肌的其他疾患，如风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、冠心病结缔组织病及代谢性疾病等。

四、治疗

目前病毒性心肌炎尚无特效治疗方法。

（一）休息

休息对本病的治疗意义是减轻心脏负担，防止心脏扩大、发生心力衰竭和心律失常。即使是已有心脏扩大者，经严格休息一个相当长的时间后，大多数也可使心脏恢复正常。具体做法是：卧床休息，一般卧床休息需3个月左右，直至症状消失、心电图正常。如果心脏已扩大或有心功能不全者，卧床时间还应延长到半年，直至心脏不能继续缩小、心力衰竭症状消失。其后在严密观察下，逐渐增加活动量。在病毒性心肌炎的恢复期中，应适当限制活动3～6个月。

（二）治疗

1.改善心肌营养和代谢

具有改善心肌营养和代谢作用的药物有维生素C、维生素B6、维生素B12、辅酶A、肌苷、细胞色素C、三磷腺苷（ATP）、三磷胞苷（CTP）、辅酶Q10等。

2.调节细胞免疫功能

目前常用的有人白细胞干扰素、胸腺素、免疫核糖核酸等。目前由于各地在这类药物生产中质量、含量的不一致，在使用时需对一些不良反应、变态反应注意。中药黄芪已在调节细胞免疫功能方面显示出良好作用。

3.治疗心律失常和心力衰竭

需注意心肌炎患者对洋地黄类药物耐受性低，敏感性高，用药量需减至常规用药量的1/2~2/3，以防止发生洋地黄类药物中毒。

4.治疗重症病毒性心肌炎

重症病毒性心肌炎表现为短期内心脏急剧增大、高热不退、急性心力衰竭、休克，高度房室传导阻滞等。

（1）肾上腺皮质激素：肾上腺皮质激素可以抑制抗原抗体，减少变态反应，有利于保护心肌细胞、消除局部的炎症和水肿；有利于挽救生命，安度危险期。但是地塞米松等肾上腺皮质激素对于一般急性病毒感染性疾病属于禁用药。病毒性心肌炎是否可以应用此类激素治疗，现意见也不统一。因为肾上腺皮质激素有抑制干扰素合成、促进病毒繁殖和炎症扩散的作用，有加重病毒性心肌炎心肌损害的可能，所以现在一般认为病毒性心肌炎在急性期，尤其是前2周内，除重症病毒性心肌炎患者外，一般禁用肾上腺皮质激素。

（2）治疗重症病毒性心肌炎高度房室传导阻滞或窦房结损害应首先及时应用人工心脏起搏器度过急性期。

（3）对于重症病毒性心肌炎，特别是并发心力衰竭或心源性休克患者，

近期有学者提出应用1，6-二磷酸果糖（FDP）5g静脉滴注。1，6-二磷酸果糖是糖代谢过程的底物，具有增加能量的作用，有利于心肌细胞能量的代谢。

五、护理诊断

（一）活动无耐力

1.相关因素

①头痛、不适。

②虚弱、疲劳。

③缺乏动机、沮丧。

2.预期目标

①患者活动耐力增加。

②患者进行活动时，虚弱、疲劳感减轻或消失。

③患者能说出影响其活动耐力的因素。

④患者能参与所要求的身体活动。

3.措施

（1）心肌炎急性期，有并发症者，需卧床休息，待体温、心电图及X线检查恢复正常后逐渐增加活动量。 （2）进行必要的解释和鼓励，解除心理紧张和顾虑，使能积极配合治疗和得到充分休息。不要过度限制活动及延长患者卧床休息时间，鼓励患者白天坐在椅子上休息。下床活动前患者要做充分的活动准备，并为患者自理活动提供方便，如抬高床头，使患者便于起身下床。

（3）鼓励采取缓慢的重复性的活动，保持肌肉的张力，如上下肢的循环运动等。为患者提供安全的活动场所，把障碍物移开。

（4）合理安排每日的活动计划，在2次活动之间给予休息时间，不要急于求成。若患者在活动后出现心悸、气促、呼吸困难、胸闷、胸痛、心律失常、血压升高、脉搏加快等反应，则应停止活动，并以此作为限制最大活动量的指征。

（二）舒适的改变：心悸、气促

1.相关因素

①心肌损伤。②心律失常。③心功能不全。

2.预期目标

①患者主诉不适感减轻。②患者能够运用有效的方法缓解不适。

3.措施

（1）心肌炎并发心律失常或心功能不全时应增加卧床时间，协助生活护理，避免劳累。保持室内空气新鲜，呼吸困难者给予吸氧，半卧位。

（2）遵医嘱给药控制原发疾病，补充心肌营养。

（3）给予高蛋白、高维生素、易消化的低盐饮食；少量多餐；避免刺激性食物；高热者给予营养丰富的流质或半流质饮食。 （4）安慰患者，消除其紧张情绪，鼓励患者保持最佳的心理状态。指导患者使用放松技术，如缓慢地深呼吸，全身肌肉放松等。

（5）戒烟忌酒。

（三）心排血量减少

1.相关因素

心肌收缩力减弱。

2.预期目标

患者保持充足的心排血量，表现为生命体征正常。

3.措施

（1）尽可能减少或排除增加心脏负荷的原因及诱发因素，如有计划地护理患者，减少不必要的干扰，以保证充足的休息及睡眠时间；嘱患者卧床休息，协助患者满足生活需要；减少用餐时的疲劳，给予易消化、易咀嚼的食物，嘱患者晚餐要少吃一点。

（2）为患者提供一个安静、舒适的环境，限制探视，保证患者充分休息。根据病情给予适当的体位。保持室内空气新鲜， 定时翻身拍背， 预防呼吸道感染。

（3）持续吸氧，流量根据病情调节。输液速度不超过20~30滴/分。准备好抢救用物品和药物。

（四）潜在并发症：心律失常

1.评估

（1）加强床旁巡视，观察并询问患者有无不适。

（2）严密心电监护，记录心律失常的性质、每分钟次数等。