疑难病辨治思路与方法(姜德友主编)思维导图

医学传薪姜德友临床用药思维精华韩鑫萍(黑龙江中医药大学基础医学院，黑龙江哈尔滨150040)指导：姜德友摘要姜德友教授临床用药思维独具特色，有一药多用思维、专病专药思维、善用药对思维、因同体异思维、个体 量化思维，发挥了中医药的优势与特色，达到诊治效果，文中列举验案以说明。

关键词中医临床用药思维龙江医派名医经验中图分类号R287 文献标志码A文章编号1672-397X(2016)11-0017-03姜德友教授系黑龙江省名老中医、全国老中 医专家经验继承工作指导老师、国家中医药管理 局龙江医学流派传承工作室建设项目负责人。

笔 者随师学习1年余，现归纳整理出姜德友教授临 床用药思维方法，期望对同仁有所启迪。

1 —药多用思维一药多用是在中医理论指导下用药的一大特 色，主要是通过配伍、加减、炮制等方法，扩大其应用 范围，尤其体现在经方用药上。

如张仲景在《伤寒 论》、《金匮要略》中用药170多味，其中用过1次的 药物仅70味左右，其余均使用2次以上，多则用至 几十次，甚至上百次，足以看出一味药物可以通过多 种途径，而发挥多重作用。

通过对中药的现代药理学 研究及动物实验研究，能够从科研层面进一步揭示 药物另一面作用，从而更能够阐释一药多用的机理。

1.1病机错综，药少力精姜师临床用药注重药味 合理、药力均衡、药效精准。

如在治疗身热不解、咳逆 气急、口渴等，属于外感风邪、肺热咳喘患者时，仅用 四味药物（麻黄、杏仁、石膏、甘草）即麻杏石甘汤，麻 黄中空，其象玄府，古人皆称其治喘之功，其味辛，其 气轻，径人肺中，复其宣发之职；配以杏仁能散能降，降气润燥，专人太阴肺经，乃利下之剂，复其肃降之 功。

《神农本草经》认为石膏“主……惊喘，口干，苦焦，不能息”;甘草调和诸药。

四味药物，药味少而药力精 专，故治疗肺热喘哮患者，皆取得良好的疗效。

1.2辨药施治，药效广泛姜师在临证时，擅长根 据药物的性味、归经、功效，调整药物不同配伍法 则、运用不同的炮制方法，彰显药物之间的相互协同、相互制约或相互促进的本性以治疗不同疾病。

《伤寒论》六经病思维导图第一：太阳病思维导图⒈太陽病辨證提綱證治：太陽病系外邪侵襲人體，正邪交爭於肌表，營衛功能失常所致，以"脈浮，頭項強痛而惡寒"為辨證提綱，可分為中風、傷寒、溫病三大類型。

太陽病主表證，其治療原則為解表祛邪。

風寒類太陽病，治當辛溫解表，太陽溫病治當辛涼解表。

其中，太陽中風證為風寒外感，衛強營弱，見惡風寒、發熱、汗出、脈浮緩，用桂枝湯，以解表祛風，調和營衛；太陽傷寒證為風寒外束，衛閉營鬱，見惡風寒發熱、頭身疼痛、無汗而喘，用麻黃湯，以辛溫發汗，宣肺平喘；表鬱輕證為太陽表證日久，不得汗解，邪氣漸輕，見發熱惡寒如瘧狀，或伴面熱、身癢、汗出，用桂枝麻黃各半湯、桂枝二麻黃一湯，以小發其汗，前者用於症狀略重者，後者用於症狀略輕者。

⒉太陽病兼證證治：太陽中風證兼經脈不舒，見項背強幾幾，用桂枝加葛根湯，以解肌祛風，調和營衛，升津舒經；兼邪氣犯肺，見咳喘，用桂枝加厚樸杏子湯，以解肌發表，降氣平喘；兼陽虛，見漏汗，用桂枝加附子湯，以扶陽解表；兼胸陽受損，見胸滿甚或脈微惡寒，用桂枝去芍藥湯或桂枝去芍藥加附子湯，以解肌祛風，宣通陽氣，後者加附子溫經複陽，用於陽損稍重者；兼營氣不足，見身疼痛，用桂枝加芍藥生薑各一兩人參三兩新加湯，以調和營衛，益氣和營。

太陽傷寒證兼經脈不利，見項背強幾幾，用葛根湯，以辛溫解表，升津舒經；兼內熱，見煩躁，用大青龍湯，以外散風寒，內清鬱熱；兼心下有水氣，見咳喘，用小青龍湯，以辛溫解表，溫化水飲。

表鬱輕證兼有鬱熱，見熱重寒輕，口微渴，心微煩，用桂枝二越婢一湯，以小發其汗，兼清鬱熱。

⒊太陽病變證證治：太陽變證的治療總原則為"觀其脈證，知犯何逆，隨證治之"。

表邪內陷，熱鬱胸膈，見心煩懊憹，用梔子豉湯，以清宣鬱熱；兼中氣不足，見短氣，用梔子甘草豉湯，以清宣鬱熱，益氣和中；兼熱擾於胃，見嘔吐，用梔子生薑豉湯，以清宣鬱熱，降逆止嘔；邪熱較甚，又兼氣機阻滯於腹，見心煩腹滿，用梔子厚樸湯（不用香豉），以清熱除煩，寬中消滿；兼中焦有寒，見腹滿時痛，食少下利，用梔子乾薑湯（不用香豉），以清上溫中。

老中医倾囊分享：怪病、疑难病的临床辨治思路与秘诀怪病疑难病辨治水平是衡量中医临床医师学术造诣和一个医院医疗水平的重要尺度。

畅达老师在长期的临床实践过程中对怪病、疑难病不断进行观察、思考和研究。

张仲景在《金匮要略》中已有关于“怪病”“不治之症”论述。

畅达老师认为所谓“怪病”“疑难病”是指在诊疗中病因复杂未明、诊断难以统一、医治难度较大的一类疾病。

它并不是一个规范的学术名词，而仅仅是医学界和民间广泛流行的口头术语。

可以说疑难病涉及人体的各个系统，包括了人体的许多疾病，概括了临床上众多的奇病、怪病、宿疾、顽症，以及病情复杂的疾病，是一个广义的概念。

也包括某些功能性疾病、慢性疾病、某些精神疾病和诸多诊断不明的疾病、恶性肿瘤及众多的综合征等疾病。

畅达老师认为“怪病”在临床应包含两方面含义：一是自己所了解疾病知识以外的病证。

由于医生专科所限、或由于医生本人资历、阅历所限，对所面临病症没有任何知识积累，无法做出判断。

二是业内公认的非同寻常的病证。

怪病即罕见病。

在一般医学常识范围内，没有相关记载，无法做出合理解释和判断。

他指出怪病具有以下四个特点：（1）病状怪异、奇特、繁杂多端；（2）病程缠绵、迁延不愈；（3）多因复合，病机交错，多脏相关；（4）治疗方向迷茫。

一、怪病、疑难病临床辨治思路中医治疗疑难病，辨证是十分必要的。

这些难治病就只有用中西医结合治疗，用中药整体调理，才可减轻患者病痛，提高生活质量，延长生存时间，即中医所谓的“带病延年”。

畅老曾经治一女性，32岁，患直肠癌，手术后一面用中药调理，一面化疗，经半年的治疗，一切正常，临床痊愈出院。

随访4年，健康状况良好。

畅达老师在遇到怪病、疑难病时，临床辨治思路主要有以下几个方面：1.症状是疑难病临床辨证的切入点虽然怪病、疑难病临床表现奇特、少见，但在繁杂的临床表现中抓主症仍然是临床辨证的切入点，而能否在众多的临床表现中寻找主症则需要深厚的中医基础理论功底和长期的临床实践经验支持。

㊃名医心鉴㊃基金项目:国家中医药管理局龙江医学流派传承工作室建设项目(LPGZS2012⁃14);国家中医药管理局姜德友全国名老中医药专家传承工作室作者单位:150040　哈尔滨,黑龙江中医药大学基础医学院[宋成彬(硕士研究生)]作者简介:宋成彬(1994-),2022级在读硕士研究生㊂研究方向:经方治疗疑难杂病的临床与基础研究㊂E⁃mail:1298165147@姜德友教授形神同调分期辨治情志病经验宋成彬【摘要】　本文总结姜德友教授辨治情志病的临证思路㊂姜德友教授认为本病病机以心神失常㊁肝疏失利为本,气郁㊁痰浊㊁瘀血㊁火邪为标,由形扰神,由神坏形造成形神双向致病㊂在治疗上,姜德友教授强调心肝同治,形神同调,把握四者之间的紧密联系,并贯穿整个病程,以此为治疗原则㊂姜德友教授辨治情志病主张分期论治,前期重 舒”,气血和颐;中期重 兼”,虚实并调;后期重 衡”,平秘阴阳㊂姜德友教授临床屡用对药㊁角药:以茯神-刺五加养心安神,以合欢花-远志舒心解郁,以焦栀子-知母-淡豆豉清心除烦,以玫瑰花-佛手理气通瘀,以郁金-石菖蒲清火豁痰,以柴胡-生龙骨-生牡蛎和解机枢,总领阴阳㊂【关键词】　情志病;　姜德友;　心肝同治;　形神同调;　分期论治;　对药;　角药【中图分类号】　R249　【文献标识码】　A　doi:10.3969/j.issn.1674⁃1749.2024.03.014 情志病是指七情失利影响五脏功能㊁气血运行㊁阴阳平衡㊁动静协调,或不良生活习惯造成形体虚羸,致使精神失于濡养或被实邪闭阻所导致的病症㊂其临床表现以情志抑郁㊁心烦失眠㊁狂躁易怒㊁善惊易恐㊁焦虑不安为主㊂中医病名如癫证㊁狂证㊁痫病㊁郁证㊁梅核气㊁奔豚气㊁脏躁㊁不寐等均系此类疾病,相当于现代医学中由精神情志因素诱发或导致的心理障碍㊁神经症㊁精神病症和部分身心障碍疾病[1]㊂姜德友教授,博士生导师,师从首批国医大师张琪教授㊂姜教授结合黑龙江独特地域文化㊁地理㊁气候等特点,依据自身近四十载临床经验,汇通中西,临床辨治情志病有其独到之处㊂现将姜德友教授辨治情志病经验加以总结如下㊂1　心神失常,肝疏失利,形神双向致病为基本病机姜教授临证重视心㊁肝,认为情志疾病主要责之心主神明㊁肝主疏泄气机失常,病机以心神失常,肝疏失利为本,实邪生于本虚之中,气郁㊁痰浊㊁瘀血㊁火邪为标㊂情志疾病发生可归咎于由形扰神㊁由神坏形两方面,造成形神双向致病㊂1.1　情志过极,皆由心发人的精神㊁意识㊁情感㊁思维活动皆统筹于心,心神内守,则精密固而不妄泄,气通顺而不逆散,神充沛而不躁乱㊂‘灵枢㊃口问“记载 悲哀愁忧则心动,心动则五脏六腑皆摇”,说明情志过极伤及心神,心神失守,则精㊁气㊁神散乱妄躁,五脏不安,发为情志病㊂七情虽与五脏各有所属,然心为脏腑之首,总领五脏,余皆以心为先导,情志伤人,先神明受损而后涉及他脏腑㊂‘类经“言: 心为脏腑之主,而总统魂魄,并赅意志,故忧动于心而肺应,思动于心而脾应,怒动于心而肝应,恐动于心而肾应,此所以五志唯心所使也㊂”由此可见,七情虽分属五脏,然实为一心尔㊂血舍神,血脉为神志活动提供了物质基础㊂血液濡养神明对调节机体精神活动发挥重要作用,血液濡养功能正常则壮养神魂㊁修复神损,为机体抵御情志过极损害提供强力支撑㊂1.2　始于肝郁,继作痰浊㊁瘀血㊁火邪诸祟五志过极,肝失调达,疏泄失职㊂肝气升发透泄,情志抑郁则气机升降失畅,气血运行失调,机枢不达内扰神魂,导致情志疾病㊂以气郁为始,郁结日久,化火化热,阳盛于上,扰动心神,精神不守,产生狂越躁暴诸症;疏泄失职,气机不利则津液失布,水不利则为痰饮,痰浊内生而蒙蔽清窍,清明之气为邪浊所蒙,神识清糊不定,产生抑郁癫默诸症;气机不畅,气的推动功能衰微,气不利则血不行,瘀血阻塞,拥遏经隧,蒙蔽神机,精神失常,变证丛生,如‘类证治裁“言 七情内起之郁,始而伤气,继必及血,终乃成劳”㊂气郁㊁痰浊㊁瘀血㊁火邪病理因素相兼为病,可引起气滞血瘀㊁气滞痰凝㊁痰火扰神㊁痰瘀互结㊁瘀热煎薄诸证型㊂1.3　形神双向致病与心神失常㊁肝疏失利密切相关形体和精神相互依存制约,情志疾病最终可归咎于由形扰神㊁由神坏形两方面所导致㊂由形扰神即劳逸失衡,房事伤精,不良生活习惯造成日久形体虚赢,阴血㊁阳气㊁肾精妄耗,导致精神失于濡养或被实邪闭阻, 形弊血尽”则 神不使”而发为情志疾病㊂由神坏形即生活工作上七情不遂,五志不调致精神紧张㊁焦虑㊁抑郁,影响相应五脏气血运行㊁阴阳平衡㊁动静协调㊂故‘慎斋遗书“有云: 病于形者,不能无害于神,病于神者,不能无害于形㊂”形神双向致病即是精神心理和形体疾病相互作用构成心身医学,形神统一理论与情志致病思想两者密切相关,进而提出加强心理疏导㊁重视培元补虚形神同步治疗,为临床治疗提供有效指导[2]㊂‘黄帝内经“言: 肝藏血,血舍魂,肝气虚则恐,实则怒 心藏脉,脉舍神,心气虚则悲,实则笑不休㊂”情志病的发生与心肝两脏最为密切,心以虚症为主,肝则虚实参半㊂形神双向致病与心神失常㊁肝疏失利基本病机密切相关㊂张景岳云: 心为一身之君主 脏腑百骸,惟所是命,聪明智慧,莫不由之㊂”脏腑经络㊁四肢百骸皆依赖心主血脉濡养和心主神明主宰,心气充沛作为动力,心血充盈作为营养,脉道通利作为管道,流行不止,环周不休,裹挟精微以养其形神㊂血脉充利,神明清要则脏腑安定,经脉匀调,精神内守,邪不独伤于人㊂肝是调节气机升降出入的主要脏腑,‘素问㊃六微旨大论篇“云: 出入废则神机化灭,升降息则气立孤危,故非出入,则无以生长壮老已,非升降,则无以生长化收藏㊂”气机推动精气血津液的运行,沟通阴阳表里内外联系,神机与气立并存,是生命生长壮老已,人体生长化收藏的根本,需要肝主疏泄气机协同完成㊂肝为谋虑之官,调畅情志,与心共主神明,情志刺激产生情志失调反应,影响气机运行,神机气立同病,不同的情志反应会对机体产生不同作用,即 怒则气上,喜则气缓,悲则气消,恐则气下,惊则气乱,思则气结”[3]㊂形与神,心与肝之间不仅生理病理相互影响,形神与心肝之间同样互累,对子之间四维相代,心肝功能太过或不及,五志皆疾,气血怫郁,形神双向致病㊂2　分期论治情志病特色治疗方法姜教授尤为重视疾病根源,诊疗疾病不以短期治疗效果为目标,以预防㊁治疗㊁防复发为根本宗旨㊂针对情志疾病心神失常㊁肝疏失利为本,气郁㊁痰浊㊁瘀血㊁火邪为标之病机,提出心肝同治,形神同调,气血和颐,虚实兼治,平秘阴阳而动静协调的基本治法,贯穿全程,分期论治㊂2.1　心肝同治,形神同调,贯穿全程姜教授强调心肝同治为治疗本病根本所在,根据临床治疗经验提出 治心三法”(养心㊁镇心㊁清心)㊁ 疗肝两计”(疏肝㊁平肝),强调心肝同治贯穿病前亚健康状态㊁病中及愈后全程,形神同调,治病求本,预防复发㊂‘医学溯源“提出 凡病伤于情志,治以和肝㊁开心㊁醒脾㊁解郁为主”,并从四方面进行分析:其一,心主神,肝主魂,有言 随神往来者谓之魂”,魂伴神往,神魂相依,张介宾所谓 魂之为言,如梦寐恍惚㊁变幻游行之境皆是也㊂神藏于心,故心静则神清;魂随乎神,故神昏则魂荡”阐述心肝共主神明之明理㊂其二,心主血脉,奉心化赤,有生血之功,肝主藏血,储存调节血量,防止血液溢出心脉㊂‘黄帝内经素问“云: 肝藏血,心行之,人动则血运于诸经,人静则血归于肝脏㊂”肝藏血与心行血相反相成,共同维持着体内血液运行藏泄,濡养神魂,治疗亦应心肝同治[4]㊂其三,心肝在五行上母子相关,子不利病可及母,母不容病可及子,‘石室秘录“中言: 肝旺则心亦旺 故火衰者,当补肝以助心”,故心肝同宗,治疗同德㊂其四,心肝经络相系,其经气相通,病气亦有相传,治疗亦需同调㊂形神双向致病与心肝病机相互影响,故治疗上形神同调,血脉之心与神明之心兼顾,肝之气机与肝之情志共舒㊂2.2　前期重 舒”,气血和颐姜教授认为情志病初期始于气郁,气血荣卫如影相随,气血共病同安㊂气血内郁少展,必有血行滞涩,痰浊内蕴,火从中生,气郁㊁痰浊㊁瘀血㊁火邪协同致病㊂临证见心境低落,情志抑郁,胸闷心慌,两胁不适,失眠,喜叹息等症,治疗必以舒”为要诀,补大于攻,气血同治,邪气尚不深重,气血通利,诸邪自消㊂姜教授临证过程中,患者多诉胸闷心悸,周身不适,痛烦难耐症状,临床多认为是神志异常,感觉障碍所致,此谬也㊂ 气不利则满,血不利则痛”,气机不舒,血行不利,不通则痛,循环受阻而失于濡养,不荣则痛㊂双心疾病理论认为,精神心理问题可以引发或加重心血管疾病,心血管疾病的发生与发展同样会导致精神心理问题的出现,精神心理问题也可能以心血管的躯体症状为表现形式[5]㊂ 疏其气血,令其条达,而致和平”是其治也㊂‘养生通论“记载 所发之症,全视其人气血之强弱,以为吉凶祸福之判,能胜者郁解则复,不能胜者,抱郁以终矣”,说明情志病愈后亦可通过气血的盛衰舒郁进行判断,准确预测疾病发展㊂2.3　中期重 兼”,虚实并调情志病进展至中期,虚实夹杂,治标不治本则复源修损不利,治本不治标则疾病进展不止,辨证明辨主次缓急,虚实盛衰,治疗上虚实同治,标本并调,以 兼”为重㊂ 百病皆生于气”,气郁日久首先病及经隧,经隧为血府,至血行瘀滞濡养功能受损, 心藏脉,脉舍神”,脉道瘀阻,神明失于濡养导致情志疾病,症见精神异常,顽固不愈,胸闷心悸,舌下络脉紫黯㊂疏泄功能失调,津液代谢紊乱,痰饮内生,脾主升清,喜燥而恶湿,脾脏损伤蒙蔽清阳至阳气亏损,症见神情淡漠,独语避人,胸闷脘痞,纳呆便溏㊂气有余便是火,气郁日久火热内生,煎灼阴血,并扰动肝脏藏血功能,致阴血亏损,症见心烦失眠,情急易怒,甚则嗔骂毁物㊂此期可见痰㊁火㊁瘀拥塞经隧,蒙扰神机为标,实邪持续进展㊂阳气㊁阴血亏虚为本,复源不利,内损不修㊂亦有临床医家认为情志病病机以气虚为本,气郁为要,流滞为标,虚-郁-滞三者共同推动疾病发展致病,治疗虚实并调,精准诊治[6]㊂2.4　后期重 衡”,平秘阴阳姜教授指出情志病后期神机逆乱,举止怪异,患者难以自控,或不自知,家属备受其苦,此时诸症虚实复杂难辨,诸邪兼夹错杂,脉证表里不一,而阴静阳躁属性显著㊂‘内经“云: 所谓阴阳者 静者为阴,动者为阳㊂”阳证者,精神亢奋,嗔骂无度,砸人毁物,语无伦次,力巨声嘶;阴证者,厌世自杀,喃喃自语,避人独处,精神涣散,萎靡不振㊂情志病因阴阳属性的不同,对机体致病的阴阳损伤也有巨大差异㊂暴怒伤阴,暴喜伤阳㊂暴怒伤肝,肝性主动,其气升发故伤阴;暴喜伤心,心神喜静,心气主降故伤阳㊂此时辨证应以阴阳为纲,重视平衡精神状态,阴阳平秘,精神乃治㊂3　姜德友教授临证善用对药角药姜教授擅于运用对药㊁角药从心肝㊁气血㊁虚实㊁阴阳层次治疗情志疾病,调补心肝的同时注重气郁㊁痰浊㊁瘀血㊁火邪等病理产物的治疗,舒畅气血,清理痰瘀病理产物,调整阴阳平衡状态㊂前期以气血和合为治疗基本,补大于攻,临床屡用茯神㊁刺五加养心安神,合欢花㊁远志舒心解郁㊂中期标本兼治补虚泄实,攻大于补,焦栀子㊁知母㊁淡豆豉清心除烦,玫瑰花㊁佛手理气通瘀,郁金㊁石菖蒲清火豁痰㊂后期强调阴阳盛衰偏颇来协调动静,柴胡㊁生龙骨㊁生牡蛎和解机枢,总领阴阳㊂3.1　茯神㊁刺五加 养心安神姜教授认为两药专入心经,茯神最擅宁心安神益智,‘千金翼方“中言明: 多恚怒,善忘,开心益智,安魂魄,养精神㊂”刺五加 龙九味”之首,补肾益精,宁心安神益智,‘名医别录“云其 补中㊁益精㊁坚筋骨㊁强志意”㊂两药补益和缓,相须为用,协同增效,共养心神,安定魂魄,裨中挟舒,养心安神不壅滞,舒气和血不耗散㊂茯神㊁刺五加一般用量为20g,主要用于治疗心神失养㊁神志不安所致的失眠㊁健忘㊁更年期和轻度抑郁症焦虑症的治疗㊂药理学研究证实,茯神具有良好镇静㊁催眠㊁抗惊厥功效,临床广泛用于失眠㊁情绪综合征㊁抑郁症㊁焦虑症㊁精神障碍等情志疾病的治疗[7]㊂实验研究表明,刺五加可双向调节中枢神经系统兴奋和抑制作用,促进脑细胞代谢和修复,具有改善睡眠㊁提高记忆力㊁抗神经衰弱㊁抗焦虑㊁抗抑郁等作用[8]㊂3.2　合欢花㊁远志 舒心解郁姜教授认为本病初期心神失养,气血不和,浊邪始生,治宜以舒为主,补大于攻㊂合欢花入心㊁肝㊁脾三经,攻专安神解郁,可 利心志,令人欢乐无忧”㊂远志善安神益智,开窍祛痰,‘神农本草经“载其 补不足,除邪气,利九窍,益智慧,耳目聪明,不忘,强志,倍力”㊂两药合用,通心气,疏肝气,养心安神,扶正气固本,舒肝行气,活血舒郁,开窍祛痰治标,相须相使㊂合欢花㊁远志的常规用量为20g,更适用于治疗肝郁㊁痰凝㊁血阻所致的失眠㊁心境低落㊁轻中度抑郁症㊁焦虑症患者,及平稳期㊁恢复期的治疗㊂试验研究证实,合欢花具有抗焦虑㊁抗抑郁㊁镇静催眠等作用[9]㊂远志可通过调节内分泌㊁影响单胺类神经递质再摄取过程等多种途径发挥抗抑郁功效,其镇静㊁抗惊厥㊁益智等多种中枢药理作用同样明显[10]㊂3.3　焦栀子㊁知母㊁淡豆豉 清心除烦焦栀子㊁知母㊁淡豆豉配伍,源自‘伤寒论“栀子豉汤㊂姜教授认为现代社会发展迅速,生活节奏逐渐加快,给人带来巨大心理压力,致使心神受损,肝气失疏,机体处于亚健康状态者居多,多以心烦懊憹㊁虚烦不眠为主症㊂‘汤液本草“云栀子 治心烦,懊憹而不得眠,心神颠倒欲绝”,淡豆豉 治烦躁满闷,懊憹不眠”,二者配伍为除烦要药㊂三药匡合,三焦同治,热者寒之㊂焦栀子味苦,涌吐热邪,淡豆豉气腐,轻清上行,化浊为清,二者配伍 火郁发之”,清宣心胸郁热㊂上焦郁热下扰肝肾,故用知母固护三焦㊂焦栀子㊁知母一般用量为15g,淡豆豉用量为20g,治疗虚热上扰心神,煎灼肝血所致的失眠㊁心烦者㊂实验研究发现,栀子豉汤可通过减轻海马神经炎症改善突触损伤,增强神经可塑性,从而发挥抗抑郁作用[11]㊂知母禀天地之阴气,性味苦寒,能除烦热,功最 凉心去热”㊂现代药理研究表明,知母中的皂苷B-Ⅱ能够有效改善学习记忆障碍,具有抗抑郁㊁抗抑郁药理作用[12]㊂3.4　玫瑰花㊁佛手 理气通瘀姜教授临床擅用芳香药物舒气行血,解郁安神㊂玫瑰 肝病用之多效”,色有紫㊁白,紫入血分,白入气分,行气解郁,活血通脉,‘本草正义“言其 疏气活血,宣通窒滞,而绝无辛温刚燥之弊”㊂佛手疏肝解郁,兼理脾和胃之功,防木贼乘土,肝脾同治㊂二药合用,协同互补,心肝脾同治,理气通瘀㊂玫瑰花一般用量为20g,佛手常规用量为15g,主要适用于平素忧虑心狭,心境低落,致心肝不利㊁气血滞阻导致的轻中度失眠㊁抑郁症㊁焦虑症㊁痴呆健忘者㊂药理学研究揭示,玫瑰花具有明显抗焦虑㊁抗抑郁作用,其芳香族物质可兴奋机体呼吸中枢,调节神经系统,促进吸氧排碳能力,大脑供氧充分则精力旺盛,思维敏捷,提高心理高级认知[13]㊂佛手可显著改善焦虑情绪所产生的不良行为,缓解心理应激,起到抗焦虑㊁抗抑郁作用[14],还可缓解认知功能障碍,对抗痴呆[15]㊂3.5　郁金㊁石菖蒲 清火豁痰郁金㊁石菖蒲配伍,源自‘温病全书“㊂姜教授认为,癫狂惊郁皆因气血痰火总聚心窍所致,痰火蒙蔽,心神受扰,情志异常,治疗应当以通窍药物为主,遂用郁金㊁石菖蒲药对治疗㊂郁金入心㊁肝二经,为血中气药,效可降气,气降即是火降,降火即是降血,治郁遏之证殊效,‘神农本草经疏“云其 其性轻扬,能开郁滞,故为调逆气,行瘀血之要药”㊂痰火壅塞,心窍之闭,非石菖蒲不得治,‘本草汇言“言其 利气通窍,如因痰火二邪为眚,致气不顺,窍不通者,服之宜然”㊂两药用量各15g,两药皆辛香通散,疏气降火通瘀滞,清舒阳气而豁痰开蒙,尤适用于痰火蒙蔽清窍所导致的顽固性失眠㊁中重度抑郁症㊁狂躁症患者㊂研究推测,石菖蒲 郁金药对能够调节错误折叠蛋白㊁性激素分泌㊁海马神经元凋亡起到治疗抑郁症的作用[16]㊂3.6　柴胡㊁生龙骨㊁生牡蛎 和解机枢,总领阴阳柴胡㊁生龙骨㊁生牡蛎配伍,源自‘伤寒论“柴胡加龙骨牡蛎汤㊂姜教授认为少阳为气机升降枢纽,总领阴阳消长㊂柴胡和解少阳,调畅情志,引清气而顺阳道,机枢气顺通达,气顺则血行,气疏则火消,气利则痰化,阳气温煦而不妄动,阴血濡养而不静止,阴平阳秘则动静协调㊂龙骨入心肾,牡蛎主肝肾,质重沉降,镇惊安神,神魂安定;味涩有收敛之功,收敛散漫浮越神魂;入肾敛助封藏,重镇安神,防止情志过极,惊恐过度妄泄肾精㊂张锡纯有言: 人身阳之精为魂,阴之精为魄,龙骨能安魂,牡蛎能强魄,精神自足,虚弱自愈也,是龙骨㊁牡蛎,故为补魂魄精神之妙药也㊂”柴胡一般用量为15g,生龙骨㊁生牡蛎常规用量20g,三药匡合,心肝肾同治,补益魂魄,安养心神;和解机枢,扶正祛邪;收敛固涩,护固肾精㊂常用于治疗重症失眠㊁重度抑郁症㊁精神分裂症㊁狂躁症患者㊂实验研究表明,柴胡加龙骨牡蛎汤可促进大脑皮层单胺类神经递质多巴胺及5-羟色胺代谢治疗精神分裂症[17],保护海马神经元的结构和功能,缓解大鼠焦虑㊁抑郁情绪,具有显著抗抑郁功效[18]㊂4摇典型病案患者,女,12岁,2022年9月15日初诊㊂主诉:抑郁,失眠,易惊醒3个月㊂患者三月前因遭父母呵斥后哭泣睡觉,次日情绪低落,沉默寡言,善惊易恐,常默默发呆,父母未予重视㊂数日后察觉异常,患者表现情绪激动,焦虑不安,急躁易愤怒,夜间睡眠不安,一夜哭醒5~6次,醒后不易入睡,食纳欠佳,喜凉食,伴胸中满闷不舒,气短乏力,偶有心慌,大便干,舌红,苔薄白,脉弦微数,西医专科明确诊断为抑郁症㊂中医诊断:郁证,肝郁化火㊁心神不安证㊂治则:疏肝泻火,宁心安神㊂处方:柴胡15g㊁生龙骨20g㊁生牡蛎20g㊁茯神20g㊁法半夏l5g㊁党参20g㊁佛手20g㊁玫瑰花15g㊁香附10g㊁菖蒲5g㊁郁金5g㊁炒白芍15g㊁枳壳15g㊁合欢花20g㊁焦栀子15g㊁炙甘草l5g㊁黄芩10g㊂4剂,每日半剂,水煎,分早晚两次温服㊂嘱家属对患者关爱交流,调畅情志㊂二诊:患者上述症状未见明显改善,善惊易恐,情绪激动,急躁易发脾气,夜间哭醒,大便1~2天一次,时有胸闷气短症状,伴心慌,舌红,脉弦数㊂上方加百合20g,5剂,每日半剂,水煎,分早晚两次温服㊂三诊:患者情绪低落㊁常默默发呆的症状明显改善,时有情绪激动,夜醒,大便干,纳差,不欲饮食,舌红,脉弦数㊂上方龙骨易龙齿,加刺五加20g㊁柏子仁20g,5剂,每日半剂,水煎,分早晚两次温服㊂四诊:患者情绪稳定,状如常人,偶有急躁而发火,大便调,脉弦数㊂上方加莲子心10g㊁珍珠母20g,5剂,每日半剂,水煎,分早晚两次温服,巩固疗效㊂五诊至九诊:患者情绪好转,抑郁症状基本消失,睡眠转佳,饮食欠佳,纳呆㊂调整方剂以调理脾胃为主㊂后期随访,患者情绪稳定,病情未再复发㊂按　本案患者因父母呵斥情志不舒,致肝气郁滞,心神受损㊂情志过损首伤心神,神明受扰则心神受损;肝失疏泄则郁滞,机枢不达内扰神魂;肝气久滞郁而化火,火热煎灼阴血津液,心血亏虚而失于濡养,肝脾木土相乘,脾虚失于运化,虚实夹杂,故见郁㊁躁㊁惊㊁热诸症㊂一至四诊治疗以解郁安神为先,柴胡㊁半夏㊁党参㊁黄芩㊁白芍㊁炙甘草取小柴胡汤之意,和解少阳气郁,清除心肝热扰;生龙骨㊁生牡蛎质重定惊,收敛神魂;茯神㊁党参宁心安神,补中益气,安神定智;气血运行环周不休,肝气滞涩不畅,血行亦有瘀滞,故用枳壳㊁佛手㊁玫瑰花㊁合欢花㊁香附解郁安神,行气和血,通行经隧;津液疏泄失常,肝火炼津为痰,给予菖蒲㊁郁金清火逐痰㊂诸药合用,心肝同治,气郁㊁血瘀㊁痰浊㊁火邪共清㊂姜教授临床治疗情志病非仅靠药物治疗,亦需进行心理疏导,形神共调,徐徐图之㊂参考文献[1]　王博,王新志.王新志调整脏腑气机治疗情志病经验[J].中医杂志,2020,61(11):954⁃956.[2]　任非非,郭蓉娟,高维.等.从心身医学视角对肝郁脾虚证研究现状的思考[J].中华中医药杂志,2020,35(12):6189⁃6193.[3]　冯帆,吕学玉,汪卫东.情志病病因病机探微[J].中医杂志,2017,58(3):265⁃267.[4]　张莉,高积慧.从心肝论治心脏神经官能症[J].河南中医,2020,40(5):685⁃687.[5]　陈晓虎,朱贤慧,陈建东.等.双心疾病中西医结合诊治专家共识[J].中国全科医学,2017,20(14):1659⁃1662. 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姜德友辨治不寐思路与方法李文昊 韩洁茹（黑龙江中医药大学，黑龙江哈尔滨150040）摘 要 不寐为龙江地区临床常见疾病，姜德友教授根据龙江地区独特的地理、气候、人文特点，结合自己数十年临床经验，总结不寐的病因病机为“外因寒燥、内伤痰热、气血不畅”，并审机论治，提出辨外感、辨内伤、辨气血、辨阴阳、辨不寐类型的辨治思路及方法，同时将临床常用安神药进行归纳。

附验案1则以佐证。

关键词 不寐；病因病机；中医药疗法；姜德友；名医经验中图分类号 R 256.23 文献标志码 A 文章编号 1672-397X （2019）02-0023-03基金项目 国家中医药管理局项目（姜德友全国名老中医传承工作室）姜德友教授，全国老中医专家学术经验继承人导师，黑龙江省名中医，博士研究生导师，从事中医临床与科研近40年，融汇黑龙江省地域特征和学术特点，精研中医临床思维方法，善于治疗各种疑难杂病，尤其对不寐的病因病机、辨治思路和理法方药具有独到见解。

现将姜教授根据龙江地区不寐患者独特的病因病机、辨治本病的思路与方法介绍如下。

1 病因病机姜教授结合《内经》《伤寒论》《金匮要略》中脏腑失调、阴阳失衡、升降失常、气血失和等病因病机[1]，以及龙江地域独特的气候环境与自身数十年临床实践，总结龙江地区不寐患者之病因病机为“外因寒燥，内伤痰热，气血不畅”。

其一，外因寒燥。

姜教授认为龙江地区，位于祖国东北疆域，其外感病邪以风、寒、燥邪为主，外邪阻滞在表，卫气郁闭，不得入于里，导致脏腑、血脉、九窍功能异常，产生情绪、思维、认知、意志等精神活动异常[2]，进而影响睡眠。

正如《灵枢·邪客》所说：“卫气独卫其外，行于阳，不得入于阴……故目不瞑。

”其二，内伤痰热。

姜教授认为内伤属于“脏虚”，痰热属于“邪客”，二者为营卫运行失常的主要因素[3]。

“脏虚”即肝、心、脾胃、肺、肾等脏腑功能失调，神机失养；“邪客”指因脏腑虚衰，内生痰饮，日久化热。