Graves病

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（2）浸润性突眼：患者有明显的自觉症状，如畏光、流泪、复视、
视力减退、眼部肿痛、刺痛、异物感等。检查可发现视野缩小，斜视，
眼球活动受限，甚至固定。眼球明显突出，突眼度一般在22mm以上，
两侧可不对称。由于眼球明显突出，眼睛不能闭合，结膜，角膜外露而
引起充血、水肿，角膜溃疡等。重者可出现全眼球炎、甚至失明。少数
效果欠佳者须注意排除甲亢。
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Graves病的鉴别诊断
❖ 2.与非甲亢疾病的鉴别 ❖ （7）消化系统疾病：甲亢可致肠蠕动加快，消化吸收
不良，大便次数增多；有些病人消化道症状明显，可有恶心、 呕吐，甚至出现恶病质；凡此均易误诊为慢性结肠炎或结肠 癌。鉴别有困难时，应在排除消化道器质性病变的同时进行 甲状腺功能检测。 ❖ （8）其他：以消瘦、低热为主要表现者，应注意与结 核、癌症相鉴别。有些甲亢患者表现为严重的肌萎缩，应注 意与原发性肌病鉴别。 ❖ （9）TAO的鉴别：75％以上的TAO都有甲亢所致的全 身表现，T3抑制试验异常和TRH兴奋试验无反应或呈低反应 支持TAO的诊断；球后B超、CT或MRI有助于与眶外肌炎症 或浸润眶部的其他疾病相鉴别。
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14.儿童期甲亢
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临床表现与成人相似。
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Graves病 常见症状
❖ 15.淡漠型甲亢
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其特点为：①发病隐匿；②临床表现不典型，常以某一系统的表现
为突出（尤其是心血管和胃肠道症状），心动过速少见。由于年迈伴有
其他心脏病，不少患者合并心绞痛、心律失常、心力衰竭，甚至心肌梗
死；或食欲减退伴顽固性腹泻；③眼病和高代谢症状少见，甲状腺常不
Graves病 常见症状
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13.新生儿GD
❖ 有两种情况：第一种较常见，母亲于妊娠时患GD，母 体内的TSAb通过胎盘使胎儿发病，出生后l-3个月内出现GD 表现，但可自行缓解。第二种较少见，为TSH受体突变所致。 突变型TSH受体可激活cAMP系统，引起GD。新生儿GD表 现为多动，易兴奋、多汗、呕吐、腹泻和发热等。哺乳量增 多而体重不增，重者可出现呼吸衰竭、心律不齐和心力衰竭。
肿大不对称或肿大不明显。由于甲状腺的血流量增多，故在上、下叶外
侧可听到血管杂音（为连续性或以收缩期为主的吹风样杂音），可触及
震颤（以腺体上部较明显）。杂音明显时可在整个甲状腺区听到，杂音
和震颤为本病的较特异性体征，有重要诊断意义。
Graves病 常见症状
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3.眼部表现
❖ 大致分两种类型。一类为非浸润性眼病，主要系交感神经兴奋眼外肌 群和上睑肌所致；另一类为浸润性眼病，表现为眶内和球后组织容积增 加、淋巴细胞浸润、水肿和突眼。
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Graves病 常见症状
❖ 12.甲亢性肌病 ❖ 急性肌病起病急，数周内可出现吞咽困难，发音不准，
也可合并甲亢危象，并可导致呼吸肌瘫痪。慢性肌病起病慢， 早期主要累及近端肌群和肩或髋部肌群，其次是远端肌群； 患者诉进行性肌无力，甚而肌萎缩。登楼、蹲位起立甚至梳 头困难，对新斯的明无效，尿肌酸排泄增高。伴周期性麻痹 者多见于亚洲地区的病人，年轻男性多发。发作时常伴血钾 过低，葡萄糖和胰岛素静脉滴注可诱发本症，症状和家族性 周期性麻痹相似。伴重症肌无力时主要累及眼部肌群，表现 为眼睑下垂，眼球运动障碍和复视，朝轻暮重，对新斯的明 有良好效应。 ❖ GD和重症肌无力均为自身免疫疾病，血中均可检出自 身抗体，但GD并不直接引起重症肌无力，二者可先后或同 时见于同一患者。
量性心脏病。其特点为甲亢完全控制后心脏功能可恢复正常。
Graves病 常见症状
6.消化系统
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多数表现为食欲亢进，少数出现厌食，甚至恶病质。由于过多TH的作用，
肠蠕动增加，大便溏稀，次数增加，甚至呈顽固性腹泻。少数可出现肝功能异常，
转氨酶升高甚或黄疸。
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7.血液系统
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周围血白细胞总数偏低、淋巴细胞百分比和绝对值及单核细胞增多，有时可
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Graves病的鉴别诊断
❖ 2.与非甲亢疾病的鉴别
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（4）抑郁症：老年人甲亢多为隐匿起病，表现为体虚乏力、精神
忧郁、表情淡漠，原因不明的消瘦、食欲不振，恶心、呕吐等表现，与
抑郁症相类似。甲状腺功能测定可资鉴别。
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（5）糖尿病：糖尿病的“三多一少”症状与甲亢的多食、易饥相
似，少数甲亢病人可出现糖耐量低减、尿糖或餐后血糖轻度增高。糖尿
伴甲亢者，甲状腺摄I率减低。慢性淋巴细胞性甲状腺炎伴甲 亢者，血中TPOAb和TgAb阳性。HHG患者的血HCG显著升 高。碘甲亢者有过量碘摄入史，甲状腺摄I率降低，可有T4、 rT3升高而T3不高的表现。
Graves病的鉴别诊断
❖ 1.与其他甲亢的鉴别 ❖ 主要应与结节性甲状腺肿伴甲亢、毒性甲状腺
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1.高代谢症状
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常有疲乏无力、不耐热、多汗，皮肤温暖潮湿、体重锐减、低热
（危象时可有高热）等；TH促进肠道糖的吸收，加速糖的氧化、利用和
肝糖分解，可致糖耐量异常或使糖尿病加重；蛋白质代谢加速致负氮平
衡、体重下降；骨骼代谢和骨胶原更新加速、尿钙磷、羟脯氨酸等排出
量增高。
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2.甲状腺肿
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呈弥漫性对称性肿大，质软，吞咽时上下移动。少数患者的甲状腺
多；⑤甲状腺自身免疫稳定功能在产后失代偿可导致产后甲状腺炎。
Graves病的诊断
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（一）功能诊断
❖ 典型病例经详细询问病史，依靠临床表现即可诊断。不 典型病例（尤其是小儿、老年或伴有其他疾病的轻型甲亢或 亚临床型甲亢病例）易被误诊或漏诊。在临床上，遇有不明 原因的体重下降、低热、腹泻、手抖、心动过速、心房纤颤、 肌无力、月经紊乱、闭经等均应考虑甲亢可能；对疗效不满 意的糖尿病、结核病、心衰、冠心病、肝病等，也要排除合 并甲亢的可能性。不典型甲亢的确诊有赖于甲状腺功能检查 和其他必要的特殊检查。血FT3、FT4（或TT3、TT4）增高 及sTSH降低（<0.1mU／L）者符合甲亢；仅FT3或TT3增高 而FT4、TT4正常可考虑为T3型甲亢；仅有FT4或TT4增高而 FT3、TT3正常者为T4型甲亢；血TSH降低，FT3、FT4正常， 符合亚临床型甲亢。
Graves病
Graves病概念
❖ Graves病（简称GD）又称毒性弥漫性甲 状腺肿或Basedow病，是一种伴甲状腺激素 （TH）分泌增多的器官特异性自身免疫病， 与慢性淋巴细胞性甲状腺炎和产后甲状腺炎 等同属于自身免疫性甲状腺病（AITD），有 显著的遗传倾向，起病多较缓慢
Graves病 常见症状
心房颤动，也可为室性或交界性早搏，偶见房室传导阻滞。有些老年患者仅表现
为阵发性或持续性心房纤颤。心脏扩大多见于久病者及老年患者。当心脏负荷加
重，合并感染或因持续性房颤诱发充血性心力衰竭。
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甲亢性心脏病表现为明显心律失常，心脏扩大和心力衰竭。多见于老年甲亢
和病史较久未能良好控制者。在过量TH的长期作用下，心肌肥厚导致高心输出
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（1）非浸润性突眼：非浸润性突眼的眼征主要有：
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①上眼睑挛缩；②眼裂增宽（Dalrymple征）；③上眼睑移动滞
缓（vonGraefe征）：眼睛向下看时上眼睑不能及时随眼球向下移动，
可在角膜上缘看到白色巩膜；④瞬目减少和凝视；⑤惊恐眼神；⑥向上
看时，前额皮肤不能皱起（Joffroy征）；⑦两眼内聚减退或不能 （Mobius征）。眼部的体征还有很多，可根据需要尽量作多项试验，因 为有些试验可为阴性，而另一些试验则为阳性。
腺瘤、碘甲亢、甲状腺癌伴甲亢及TH不敏感综合征 等鉴别，亦应注意与亚急性甲状腺炎、慢性甲状腺 炎、一过性甲亢的鉴别。亚临床型甲亢其特点是血 T3、T4正常，TSH降低，但要与非甲状腺性躯体疾 病等所致的TSH降低鉴别。
Graves病的鉴别诊断
2.与非甲亢疾病的鉴别 ❖ （1）单纯性甲状腺肿：甲状腺肿大，无甲亢症状与体
Graves病的诊断
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（二）病因
❖ 诊断先排除其他原因所致的甲亢。结合病人有眼征、弥 漫性甲状腺肿、血TSAb阳性等，可诊断为GD。有结节者须 与自主性高功能甲状腺结节、多结节性甲状腺肿伴甲亢、毒 性腺瘤、甲状腺癌等相鉴别。多结节毒性甲状腺肿和毒性腺 瘤患者一般无突眼，甲亢症状较轻，甲状腺扫描为“热”结 节，结节外甲状腺组织的摄碘功能受抑制。亚急性甲状腺炎
病人亦可出现高代谢症状，但病人无心慌、怕热、烦躁等症状，甲状腺
功能正常。
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（6）心血管系统疾病：老年甲亢的症状不典型，常以心脏症状为
主，如充血性心力衰竭或顽固性心房纤颤，易被误诊为冠状动脉粥样硬
化性心脏病或高血压病。年轻患者出现心律失常尚需注意与风湿性心脏
瓣膜病相鉴别。甲亢引起的心衰、房颤对地高辛治疗不敏感，降压治疗
患者的突眼可不明显，但有明显畏光、流泪、复视、结膜充血水肿及眼
球活动障碍。
Graves病 常见症状
4.精神神经系统
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患者易激动，精神过敏，伸舌或双手向前平举时有细震颤，伴多言多动、失
眠紧张、思想不集中、焦虑烦躁、多猜疑等。有时出现幻觉，甚而亚躁狂症；但
也有寡言、抑郁者，以老年人多见。腱反射活跃，反射恢复时间缩短。
肿大，但甲状腺结节多见；④全身症状较重，呈恶病质，抑郁淡漠，有
时神志模糊，甚至昏迷；⑤血清TT3可正常，FT3、FT4常增高，TSH下
降或测不出。
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16.妊娠期甲亢妊娠
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通过以下几个方面影响甲状腺功能：①肾脏对碘的清除率增加，碘
的需要量增加；②胎儿需要的TH与碘增加；③血清TBG升高，引起TT3、
TT4水平升高；④高浓度的HCG具有刺激甲状腺活性，使T3、T4分泌增
部和颈部可呈红斑样改变，触之退色，尤以男性多见。部分患者色素减
退，出现白癜风、毛发脱落或斑秃。
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约5％患者有典型的对称性皮肤损害，常与浸润性突眼同时或先后