失眠症的阶梯式治疗

第三阶梯：神经精神心理评估，针对性的综合治疗第二阶梯：在第一阶梯基础上短期应用小剂量镇静催眠类药物治疗第一阶梯：卫生宣教，运用认知和行为治疗等，改善患者的睡眠卫生和不良睡眠习惯等。

图1失眠及失眠症的阶梯式治疗(2)：947.[18]Rossi A，Maione P，Gridelli C.Ssfety profile of platinum-basedchemotherapy in the treatment of advanced non-small cell lungcancer in elderly patients[J].ExpertOpin Durg Saf，2005，4(6)：1051.[19]周彩存，徐瑛.非小细胞肺癌辅助化疗研究进展[J].国外医学呼吸分册，2005，25(10)：787.[20]Kris MG，Natale RB，Herbst RS，et al.Efficacy of gefi-tinib，an inhibitor of the epidermal growth factor receptor tyrosine kinase，insymptomatic patients with non small cell lung cancer:a randomized trial[J].JAMA,2003，290(16)：2149.[21]Ochs，Grous JJ，Warner KL，et al.Final survival and safety resultsfor21064non-small cell lung cancer(NSCLC)patients who re-ceived compassionate use gefitinib in a US expanded access pro-gram(EAP)[J].Proc Am Soc Clin On-col，2004，23：628(Abstr7060).[22]Wan WJ，Sun Y.Results of randomized multicenter double-blindphaseⅢtrial of rh-endostatin(YH-16)in treatment of advancednon-small cell lung cancer patients[J].Chin J Lung Cancer，2005，8(4)：283.[23]Miller VA，Shab N，Kris MG，et al.Clinical,pathological,and molecu-lar characteristics of NSCLC patients sensitive to Gefitinib[J].LungCancer，2003，41(suppl3)：71.[24]张彩霞，马丽霞，程颖.氩氦刀治疗晚期非小细胞肺癌临床研究[J].吉林医学，2006，27(7)：711.[25]寿伟臻，刘嘉湘，沈德义，等.中药参麦制剂对肺癌患者介入治疗中免疫功能的影响[J].辽宁中医杂志，2006，33(2)：17.收稿日期：2008-09-16失眠症的阶梯式治疗李国祥(许昌市卫校附属医院，河南许昌461000）文章编号：1009-5519（2009）05-0725-02中图分类号：R5文献标识码：A失眠是最为常见的一种睡眠障碍性疾病，是躯体、精神和行为疾病所具有的常见临床表现。

我国卫生部一项统计资料显示，目前我国失眠者已达120~140万人，失眠率高达10%~20%。

椐专家估计，到2020年全球大约有7亿多失眠者。

失眠发生的范围也很广，不管男性或女性，健康与否，老人或青年，均可发生。

一般来说，女性失眠率稍高于男性，老年期失眠多于任何年龄组。

可见要让每个人能拥有良好的睡眠，是一个全世界的重大课题。

本文就失眠的临床治疗提出自己的见解。

1第一阶梯治疗这是所有失眠患者必须要接受的治疗，可以运用认知-行为治疗，改善睡眠卫生和改良睡眠习惯，给患者做好健康教育，改变患者的不良睡眠习惯，对于好多失眠者来说，都必须重视和强调心理治疗，通过向他们解释与保证，说明睡眠减少是由于正常的焦虑情绪或可治愈的躯体疾病所致，并无严重后果。

给患者提供疏泄焦虑的机会，常可使其痛苦减轻，有助于恢复其正常睡眠。

对于一过性失眠：一旦导致失眠的原因消除，症状即可缓减或消失，这种情况下，无须药物治疗；对于短期失眠者，通过心理治疗，解除其紧张因素，改进其个体的适应能力，给予患者精神松弛方面的劝告和训练，很多患者尽量不要用药物治疗。

2第二阶梯治疗对于经过第一阶梯治疗不能消除其症状的患者，可以在观察给予小剂量的镇静剂或安慰剂，对于一过性失眠给予小剂量快速排泄的安眠药1~2日，可能已足够。

对于短期失眠者，应用安眠药，先给予最小有效剂量，时间勿超过3周；或可间断给药，如服药1~2个晚上即睡眠很好，以后就可减少用量，或再维持1~ 2日。

这一期仍要注意运用非药物的认知和行为等非药物治疗，辅以药物作短期治疗以消除患者的症状。

3第三阶梯治疗对于慢性或顽固性失眠者，患者多有一定的人格基础和个性特征，其发生和发展也与一些社会心理（环境）有关。

应咨询相关的专家，需要经过专门的神经，精神和心理等方面的评估[1]。

如有精神障碍必须给予适当的治疗，抑郁症应给以抗抑郁治疗，焦虑症做抗焦虑治疗；对于有躯体疾患者应及时治疗原发病；对药物成瘾者、应进行解毒或康复治疗；疼痛引起者可服用镇痛剂；夜间肌阵挛可用氯硝安定或作用相似的苯二氮类药物加以缓解；睡眠时相延迟或提前综合征可以运用光照和时相治疗；对于睡眠结构和方式发生正常变化的老年人，需要合理安排活动和锻炼。

此外，还有身心放松训练、矛盾意向训练、生物反馈治疗等方法，均有良好的治疗效果。

药物治疗必须是与睡眠卫生教育，心理治疗等并行的，并应作为药物治疗的短期试验来进行。

安眠药仅是作为达到这一目的而采取的辅助手段，即打断失眠的恶性循环[2]，消除对失眠的恐惧和焦虑，减少较多的情绪和生理觉醒。

服药两月内应及时对患者的状况进行再评估。

第一阶梯为失眠患者的基础治疗，作为失眠患者的基础治疗它正像糖尿病患者的饮食控制作为基础治疗一样重要，不论是何种原因导致的失眠，都应该做好这方面的治疗，若根据这一单纯治疗效果不理想者，再根据患者情况循序作针对性的治疗，见图1。

失眠是一个症状，很多疾病都可以引起，中、老年患者居多，据报道65岁的老年人中超过50%的人存在睡眠问题[3]。

很多情况通过认知行为和心理治疗完全可以让患者摆脱失眠的困扰，即便是长期的慢性顽固性失眠，也应该做好改善睡眠习惯和睡眠卫生，这是失眠症患者的基础治疗，给患者介绍一些睡眠卫生知识是各种非药物治疗手段的基础[4]，不论你采用镇静剂与否，都应做好这方面的工作。

所以如果出现了失眠尤其是长期失眠的情况，就应找专科医生去检查一下，根据不同的病症和情况作出相应的处理，遗憾的是许多患者并不明白这些情况，对失眠的认识不足，多数都是自己给自己诊断治疗，出现失眠就服用一些镇静剂，出现了镇静剂滥用的现象；有的医生也对失眠的各种情况认识不清，不论是什么原因均是用一种药物艹卓小儿静脉输液补钾是儿科病毒性肠炎患儿补液中的常用药物，输注含钾溶液引起患儿局部疼痛哭闹，有时还会因疼痛，头部、肢体晃动针头滑出血管外致局部肿胀等，是临床儿科常见的护理问题。

临床上常采取的护理措施是减慢输液速度，常因延长输液时间而影响疗效，使患儿得不到及时有效的治疗，针对这一长期困扰护理界的难题，近年来临床护理工作者作了大量的研究，取得了一些进展，现将研究结果综述如下。

1小儿静脉输液补钾局部疼痛哭闹的原因及其影响因素静脉补钾产生疼痛的原因，目前认为与钾离子导致细胞膜内外离子分布发生变化，引起细胞膜电位的改变有关，同时钾离子刺激血管痉挛收缩，血流速度减慢，局部钾离子浓度以及细胞外钾离子浓度升高，加剧疼痛的发生[1]。

另是氯化钾输入血管后，引起N 介质如肾上腺、5-羟色胺等物质不同程度的升高，诱发疼痛反射[1]。

静脉补钾局部疼痛的影响因素很多，如滴注部位、血管直径、补钾浓度及输液速度[2]。

针头大小、固定方法对疼痛也有影响。

2缓解小儿静脉补钾局部疼痛的措施2．1改进操作方法：护理人员尽量选择直径较粗的血管，选择头皮静脉，应避开耳后静脉、正中静脉，因此处组织比较疏松，易引起外渗。

妥善固定输液部位，避免针头滑出。

根据患儿病情调整输液速度，对不能耐受者即开通2支静脉通路，各以原来一半的速度补钾。

范作升等[3]采用翻转针柄法取得了很好效果，即常规穿刺后，将针柄逆时针翻转180℃至对侧固定，其疼痛发生率只有12.5%。

原因是针头斜面对向血管下壁，药物流向发生根本改变，相对远离或避开了对体表敏感神经末梢的刺激，血管下壁及深部组织敏感度差，疼痛的发生率明显降低。

王艳等[4]采用单盲法对113例患者采用精细过滤输液器滴注氯化钾溶液，患者输液局部疼痛明显轻于采用普通输液器输液者，研究者分析认为前者能减少液体中微粒对血管的刺激。

2．2改变输液溶剂：陈明慧等[5]为寻找缓解静脉补钾局部疼痛的方法，采用自身对照的方法，将连续入院患者300例，入院后1、2、3天分别静脉输入10%氯化钾15ml 加10%葡萄糖溶液500ml(A 组)、5%葡萄糖氯化钠溶液500ml(B 组)以及0.9%氯化钠注射液500ml(C 组)，同时观察局部疼痛的发生情况。

对A 组中出现疼痛的病例立即在输入液体中加入10%氯化钠10ml ，观察对局部疼痛的影响。

结果表明采用5%葡萄糖氯化钠溶液或0.9%氯化钠注射液做溶剂补钾可显著减少疼痛的发生，在10%葡萄糖溶液中加入适量氯化钠可消除或减轻补钾时的疼痛，陈爱萍[6]的研究结果进一步证实了以上结论。

周建芳等[7]研究证实在500ml 含钾溶液中加入5%氯化钠20ml 不仅可有效缓解患者疼痛，而且输液前后患者的电解质浓度不会发生明显变化。

以上研究表明钠离子能够缓解疼痛的原因可能是钠离子使神经细胞超极化，使机体痛阈升高，因而缓解疼痛[8]。

上述研究的发现为缓解补钾疼痛提供了新的思路，但是其具体作用机制尚不明确，仍有待作进一步深入研究。

2．3物理方法的应用：李爱林等[9]通过临床观察发现输液局部热敷、输液管局部升温可有效减轻输注氯化钾所致疼痛。

温热刺激可扩张表皮毛细血管，减轻血管痉挛，促进血流加速，从而减轻氯化钾溶液刺激血管所致疼痛。

吴月萍等[10]应用马铃薯帖片治疗静脉滴注药物引起局部红、肿、热、痛、静脉炎的效果显著，安全可靠。

方法是取新鲜马铃薯1个，洗净，用刀切成厚约1~2cm 的薄片2~3片，自静脉穿刺端开始贴敷于患肢静脉炎处，用胶布固定，每2h 更换1次马铃薯片，疼痛缓解后，可延长更换时间，每日2~3次。