血液净化护理常规
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血液净化护理常规
【操作前准备】
1.签署知情同意书,告知患者及家属治疗方案以及并发症,征求病人或家属的同意与配合。
2.准备用物,根据治疗模式选择正确的滤器以及管路套件;环境准备,病房环境安全、干净、光线良好;患者准备,给予吸氧及选择舒适的体位,暴露静脉通道并给予隐私保护;操作者准备,手卫生以及个人着装准备。
3.评估患者:测量并记录血压、心率、脉搏、氧饱和度、体重、身高等,评估患者神志、有无出血倾向,监测生命体征。
4.评估血管通路:(1)中心静脉留置导管:评估管路通畅情况,使用20ml空针5秒内是否可以匀速抽出20ml血液并且没有阻力;观察穿刺点周围皮肤有无血肿、感染;观察静脉管路固定是否良好;置管侧肢体有无肿胀。
(2)动静脉内瘘:评估内瘘通畅情况、有无感染。
5.评估机器: 设备自检通过、校正准确、各项压力监测系统运转正常、报警指示灯良好。
【操作中流程】
1.洗手,戴口罩、戴清洁手套。
2.备齐用物,核对患者姓名、住院号,再次告知患者治疗即将开始并做好个人准备。
3.检查血液滤器及滤器管路有无破损,外包装是否完好,查看有效日期、型号,遵循无菌原则按照体外循环的血流方向依次安装管路和滤器,安装完毕后再次检查管路是否正确以及各个压力探头是否正确,按照指示夹闭夹子。
4.预冲管路。
(1)启动透析机血泵80~ 100ml/min,用生理盐水或肝素盐水先排净透析管路和滤器柱内(膜内)气体,生理盐水流向为动脉端至静脉端,不得逆向预冲。
(2)将泵速调至200~ 300ml/min,连接透析液接头与透析器旁路,排净滤器柱内(膜外)气体。
(3)生理盐水预冲量严格按照滤器说明书中的要求进行。
(4)预冲生理盐水直接流入废液收集袋中,并将废液收集袋正挂于机器液体架上,不得摇晃废液袋。
(5)冲洗完毕后再次核对治疗模式,根据医嘱设置治疗参数。
(6)自我查对,沿着外循环管路走向的顺序,依次查对体外循环管路系统各连接处和管路开口处,未使用的管路开口应处于加帽密封和夹闭管夹的双保险状态。
5.上机运行治疗。
(1)根据医嘱推注首次剂量肝素(使用低分子肝素作为抗凝剂,应根据医嘱上机前静脉一次性注射)。
(2)将静脉通道与体外循环管路接口连接,再次检查管路并确认无误后启动治疗。
(3)双人查对:与另一名护士同时再次查对上述内容,根据医嘱查对机器治疗参数,并在治疗记录单上签字,填写血液净化记录单。
(4)固定好患者的体外循环管路。
(5)血液净化治疗过程中,询问患者自我感觉,监测血压、脉搏、心率变化,监测机器运转情况,如温度、电导度、动脉压、静脉压、及跨膜压并做好记录。
6.血管通路及外循环的护理:(1)保证足够的血流量,血管通路固定良好,无渗血等发生。
中心静脉置管局部敷贴应保持清洁、干燥,注意观察局部有无渗血、渗液、红肿等。
(2)观察滤器有无凝血并及时给予处理。
(3)对患者进行有针对性的健康教育,指导患者了解治疗方式并配合治疗。
7.透析结束,回血:(1)调整血液流量至80m/min。
(2)打开动脉端预冲侧管,用生理盐水将残留在动脉侧管内的血液回输到动脉壶。
(3)回血过程中,可使用双
手揉搓滤器,不应挤压静脉端管路。
不宜将管路从安全夹中强制取出,至管路液体回输患者体内。
(4)关闭血泵,靠重力将动脉侧管近心侧的血液回输入患者体内。
(5)夹闭静脉管路夹子和静脉穿刺针处夹子。
(6)拔出动脉内瘘针后再拔静脉内瘘针,压迫穿刺部位2~3min。
(7)弹力绷带压迫止血,松紧要适度,压迫后能触及动脉搏动,嘱患者压迫15~ 20min后去除止血带并观察穿刺处有无出血,内瘘杂音是否良好。
(8)评估病人生命体征稳定,内瘘通畅方可离开。
(9)消毒机器,整理用物,更换被服。
【血液净化常见并发症的观察和护理】
(1)透析中低血压:透析中低血压是指透析中收缩压下降>20mmHg或平均动脉
压降低10mmHg以上,并有头昏、心慌、出冷汗、脉搏细速等低血压症状。
常见原因有容量相关因素、血管收缩功能障碍、心脏因素等,应积极寻找原因,遵医嘱停止超滤,采取头低足高位,静脉端快速补液,必要时停止治疗或改变治疗模式。
(2)肌肉痉挛:多出现在每次透析的中后期。
常见原因有低血压、低血容量、超滤速度过快及低钠透析液有关,应积极寻找原因,遵医嘱停止超滤,静脉端快速补充高渗溶液,对痉挛肌肉进行外力挤压按摩。
(3)恶心和呕吐:常见原因有透析低血压、透析失衡综合征、透析器反应等。
应积极寻找原因,遵医嘱给予相应处理,并保持呼吸道通畅,避免误吸。
(4)失衡综合征:临床表现:头痛、恶心、呕吐及躁动,重者出现抽搐、意识障碍甚至昏迷。
原因与血液透析快速清除溶质,导致患者血液溶质浓度快速下降,血浆渗透压下降,血液和脑组织液渗透压差增大,水向脑组织转移,从而引起颅内压增高、颅内PH改变有关。
应遵医嘱减慢血流量,缩短透析时间,更换小面积滤器,调整透析液钠离子浓度并给予对症处理。
(5)治疗中体外循环管路凝血:原因与抗凝剂的使用剂量,外周血红蛋白过高,超滤速度,透析中输血液制品及血流速度有关。
应遵医嘱调整血流速度,调整抗凝剂泵入速度和钙离子泵入速度,定时抽查血气分析。