门诊病历(电子版)

门诊病历电子版姓名：陈小杰性别：男年龄：26岁病历号：29748BJ一、主诉陈小杰男，26岁，本人于6月1日至今感觉头晕眼花，腰膝疼痛，食欲减退，伴有体温37.2℃，为此症状到就诊。

二、现病史6月1日头晕眼花，腰酸背痛，发热，精神抑郁。

三、既往史无遗传性疾病史，无过敏史，无重大手术史。

四、临床检查体格检查：脉搏78次/分，血压120/80mmHg，体温37.2℃，神志清，双肺未及异常杂音。

腹部检查：肝脾未触及到，无移动性浊音。

四肢活动度正常，膝关节和双下肢有轻度疼痛。

五、实验室检查血常规：白细胞23.9 × 109/L，中性粒细胞87.2%，淋巴细胞6.5%，嗜酸性粒细胞3.9%，淋球0.4%，尿常规：酸碱度6.5，尿蛋白阴性。

六、诊断由现病史、临床及实验室检查诊断为腰背痛伴发热，可能为自身免疫性疾病，待进一步确诊。

七、治疗1. 用药治疗：用头孢三嗪片，一次0.6g，口服2天；美沙酮片，一次1.2g，口服3天，开始用药时给予50 mg维生素B1片沾水服用。

2. 治疗原则：开展全面评估考察，急性病程用药降温、止痛，支持性治疗，到位治疗；预防及控制疾病发展，出院后按病程护理、随访访视指导。

3. 其他治疗：物理治疗，每日热敷腰背部，起身活动，助于腰背部舒筋活血；保留或添加抗炎药；辅助检查及如果有需要再进行抗体检测处理。

八、护理措施1. 及时观察病情：收集病人病情变化及实验室检查，及时反馈医生；2. 督促用药：按医嘱检查病人服药情况，及时主动提醒；3. 加强卫生保健：每日进行防寒保暖，密切监测病人的饮食活动及体温；4. 健康宣教：做好慢性病的科普宣教，提醒学习远离各种毒物，保持卫生；5. 随访指导：出院后按规定随访指导检查，防治慢性病；6. 减轻痛症：进行物理治疗及护理，缓解和减轻痛症。

九、处方头孢三嗪片 0.6g 口服2天美沙酮片 1.2g 口服3天50 mg 维生素B1片沾水服用。

门诊病历模板❶急性上呼吸道感染主诉流涕咽疼3天现病史患者在3 天前因受凉后出现流涕、咽疼，无咳嗽、咯痰，无发热，曾自服感冒药症状加重，来诊。

体检查：咽部充血，扁桃体Ⅱ°肿大，双肺，呼吸平稳，呼吸活动两侧均等，左/右清音，呼吸音清。

心率：85次/分，心律齐，无心音分裂，无额外心音，各瓣膜区，未闻及杂音及，心包摩擦音。

腹部平坦，无压疼。

❷上呼吸道感染主诉：咳嗽、咳痰伴发热3天患者于3天前因下地干农活受凉后出现咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无胸闷、气短，无腹胀、腹痛及腹泻，近日上述症状加重，今日故日前来我院就诊，❸上感1主诉鼻塞，流涕，咳嗽3天现病史患者在3天前，受凉后出现鼻塞，流涕，咳嗽，无咯痰及呼吸困难，无恶心呕吐。

体检双肺，呼吸音清，无啰音。

，心率：85次/分，心律齐，未闻及杂音.❹上感2主诉咽痛伴吞咽痛3天。

现病史患者3天前出现咽痛吞咽痛，发病来伴头痛、全身乏力，无张口困难，无寒战、抽搐，无呼吸困难。

既往史：无“高血压、糖尿病”史，无“风湿性心脏病、肾炎”史，无药物过敏史。

体检一般情况可，体温37。

心率80次/分，律齐，双肺呼吸音清。

咽：咽隐窝无新生物。

口咽黏膜明显充血，双舌腭弓充血肿胀，双扁桃体11度肿大，隐窝处可见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡红肿。

喉：会厌正常，双声带无充血肿胀、运动好。

❺上感3主诉流涕咽疼2天现病史 2 天前，无明显诱因出现流涕、咽疼，未治疗，以后症状逐渐加重，今来诊。

体检心率：85次/分，心律齐，无心音分裂，无额外心音，未闻及杂音，肺部，双肺，呼吸音清.❻上感4主诉流涕咽疼2天现病史2天前受凉后出现流涕咽疼，无恶心及呕吐，无头疼，无发烧，伴有轻度咳嗽，自服药物（具体药物不详）无效来诊。

体检心率：95次/分，心律齐，未闻及杂音，肺部，双肺，呼吸音清，咽部充血。

❼急性上呼吸道感染（新生儿）主诉发热1小时现病史家长代诉：患儿1小时前无明显诱因开始出现发热，无畏寒.鼻塞.流涕.咳嗽.呕吐.腹痛腹泻等，由家长抱送来诊。

His系统门诊电子病历
根据《电子病历基本架构与数据标准》(试行)的相关要求，电子病历的基本内容由：病历概要、门(急)诊诊疗记录、住院诊疗记录、健康体检记录、转诊(院)记录、法定医学证明及报告、医疗机构信息等七个业务域的临床信息记录构成。

基本功能：
1、门(急)诊诊疗记录
1)门(急)诊病历：分为门(急)诊病历、急诊留观病历。

2)门(急)诊处方：分为西医处方和中医处方。

3)门(急)诊治疗处置记录：指一般治疗处置记录，包括治疗记录、手术记录、麻醉记录、输血记录等。

4)门(急)诊护理记录：指护理操作记录，包括一般护理记录、特殊护理记录、手术护理记录、生命体征测量记录、注射输液巡视记录等。

5)检查检验记录：检查记录包括超声、放射、核医学、内窥镜、病理、心电图、脑电图、肌电图、胃肠动力、肺功能、睡眠呼吸监测等各类医学检查记录;检验记录包括临床血液、体液、生化、免疫、微生物、分子生物学等各类医学检验记录。

6)知情告知信息：告知患者和/ 或其亲属，需要患者(或患者亲属)签署的各种知情同意书，包括手术同意书、特殊检查及治疗同意书、特殊药品及材料使用同意书、输血同意书、病重(危)通知书、麻醉同意书等。

2、病历查询打印
1)住院病案首页查询、打印;
2 )入院记录(含儿科病程记录)查询、打印;
3 )病程记录查询、打印;
4 )体格检查查询、打印;
5 )手术记录查询、打印;
6 )出院记录查询、打印;
7)死亡病例讨论记录查询、打印。

来源：云杏健康。

一、疾病名称：胃痛科室医生姓名：杨建新初诊记录姓名：陈××性别：男年龄：35岁科别:中医科2017-8-23，9:00问诊主诉：胃脘部疼痛，反复性发作15年，复发4天，加重1天.现病史：患者15年前因工作紧张、饮食无规律致胃脘部疼痛，经服中药后病情缓解，以后经常反复发作。

2015年8月在某医院做纤维胃镜检查，示“胃窦部浅表性胃炎”、“十二指肠球部溃疡”。

刻下症：此次患者于4天前,因工作不顺心、饮酒过多而再次复发，自服“止痛药”无效。

现患者胃脘部灼痛，纳差，胁胀，情绪不宁，伴吞酸、嘈杂、呃逆.大便偏干，小便正常。

望闻切诊形体壮实，精神一般。

舌边红苔薄白，脉弦细。

胃脘部触痛。

辅助检查：血常规：RBC4。

5×1012/L WBC2.98×1010/L辩证分析:既往有胃脘痛病史，此次因情志不适、饮酒过多，化为火热而侵及肝胃，肝胃不和而致上述诸症。

诊断：中医诊断：胃脘痛肝胃不和西医诊断:1、急性胃炎2、胃溃疡治法：疏肝和胃，理气止痛处方：白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克吴茱萸4克黄连6克甘草6克3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。

医嘱：建议做上消化道造影或电子胃镜检查。

进软食,忌辛辣刺激之品,禁酒,戒怒.医师：杨××复诊记录科别：中医科 2017-8—27,9:00问诊主诉：病史同前。

现病史：患者服上述中药3剂后,自觉胃脘部灼痛减轻，胁胀缓解，吞酸好转,但仍呃逆。

二便正常。

望闻切诊形体壮实，精神一般。

舌边红苔薄白,脉弦细.胃脘部触痛不明显。

辅助检查：同前。

辩证分析：上方服用有效，症状好转.但呃逆仍在,前方应加上降逆止呃药物生姜。

诊断：同前。

治法:疏肝和胃，理气止痛，降逆止呃。

处方：白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克吴茱萸4克黄连6克甘草6克生姜7片3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。

1.门诊电子病历功能介绍1.1门诊病历登录首先登录his系统，然后选择病人信息，双击该信息进（如下图所示）界面，点击病历浏览（门诊）按钮，即可进入门诊系统。

1.2门诊病历书写1.2.1新建门诊模板选择门诊病历按钮，右键选择“新建”，弹出新建门诊病历模板界面，选择需要建立的门诊电子病历模板（如下图所示）。

模板制作在住院病历系统中，同住院模板制作过程。

1.2.2进入病历书写界面患者基本信息从his系统中自动获取，主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查结果都可以手动书写或者制作成模板。

1.2.3诊断录入点击门诊诊断按钮，进入下诊断界面。

然后点击确定按钮如图所示。

1.2.4刷新处置如果换做做过相关检验检查报告，可以点击刷新处置按钮将检验检查报告数据获取到门诊病历中，如图所示。

刷新后，如下图所示：1.2.5签名病历内容书写完之后，必须签名，如下图所示。

签名后，如下图所示：1.2.6修改申请签名之后的病历，需要修改，必须通过病历修改申请，才能对签名后的病历内容进行修改；选择病历修改申请按钮，发送申请自动审核，即可对病历进行修改；修改之后必须再次签名。

再次签名：1.2.7助手功能助手里面关键字、门诊检验、门诊检查、特殊字符等这些数据都是可以写回到病历中的。

1.2.7.1写回功能选择需要写回的特殊字符或者病历内容以及检验检查结果，点击写回病历按钮，即可将内容写回到病历中。

1.2.8既往病历既往病历中可以看到本科就诊、全院门诊、住院病历相关病历内容。

1.2.8.1续写功能续写功能可以将签名之后的病历进行续写，但保留原有的病历内容；例如：一名患者在一天内同时就诊不同医生时，A医生写完病历签名之后B医生可以在A医生写完病历的基础上续写病历，但A医生书写的病历不会发生任何改变，保留原有病历。

签名之后的病历方可打印，未签名的病历不可打印（提示请签名后再打印）。

未签名病历不可打印，如下图所示：病历签名之后方可使用此功能。

永丰电子门诊病历模板1电子门诊病历书写范例1主诉:右胸痛2周，发热5天。

现病史:患者自本月初突感右侧胸痛，咳嗽及深吸气时加重，初以为“神经痛”未介意，以后渐感乏力、不适，咳嗽加重，但无咯痰。

5天前午后畏寒、发热，但无鼻塞、流涕、咽痛，自服速效感冒片无效。

体温升达39?，厂医务室按上感治疗，症状不缓解，近日午后体温达38.5,39?，胸痛略减，并咯少量白粘痰，不咯血，有盗汗、乏力、食欲差。

既往史:平素身体尚健，14岁曾摘除双侧扁桃体，无结核病史。

近两年经常上腹痛、嗳气、泛酸、经钡餐检查诊断“胃窦炎”。

母亲十年前患肺结核，已治愈。

过敏史:无体检(其他): 体温37.8?,脉搏80/min，呼吸16/min，血压16/10.7kPa，体重25kg;结膜及皮肤无黄染，浅表淋巴结未触及，鼻、耳、咽无炎症，颈软，气管稍左偏，甲状腺不大。

右侧胸廓饱满，右胸呼吸动度减弱，右锁骨中线第4肋间以下叩诊浊音，语颤减低，呼吸音消失。

叩诊心脏略左移，未闻杂音。

腹平软，肝、脾未触及。

全腹无压痛。

脊柱、四肢无异常。

检验血常规未见异常。

1.X线胸片检查 1.渗出性胸膜炎，右侧，结核性,2.B超胸部检查 2.慢性胃窦炎3.胸腔穿刺抽液检查初步诊断(历史诊断)1.渗出性胸膜炎辅助诊断:2.慢性胃窦炎处置计划:常规抗感染，对症处理，健康宣教，加强营养锻炼，注意休息，定期随访，按时服药，门诊随诊。

电子门诊病历书写范例2主诉乏力、纳差、咳嗽、胸痛2月余，咯血3天。

现病史:患者自今年3月中旬始觉全身不适、倦怠、乏力、食欲减退，并有轻度胸部不定位隐痛，近日傍晚及下午觉微热，无盗汗，咳嗽轻，有少量白粘膜，前天起咯痰中带血丝。

偶腹痛，部位不定，无恶心、呕吐。

既往史:其姊去年曾患肺结核，已治愈。

过敏史:无体检(其他) T38.2?,P78/min,R18/min,BP15/10.7kPa。

一般情况尚好，结膜及皮肤无黄染，浅表淋巴结不肿大，口、咽无异常，胸廓无畸形，呼吸运动正常，叩诊无异常，听诊无罗音，但呼气后轻咳再深吸气。

门诊电子病历操作说明一．如何建立标准模板(一)建立模板的目的为了规划化和标准化门诊电子病历的初诊及复诊书写风格而建立的一整套电子文档，其本身就是一份完整的门诊空白病历，其内容根医院的需要而制定，可以自由建立任何风格的电子文档，一般建议采用A5的标准纸张，因为要与门诊的电子处方及门诊电子申请单相兼容。

以下所示的就是一套初诊和复诊的电子文档：1.初诊模板2.复诊模板（二）建立标准模板的操作1.模板管理1.打开主菜单下的知识库管理再选择病历模板维护，将显示如下界面：2.用鼠标选择标准模板的节点，系统会将门诊的各个科室全部显示出来，现以妇产科为例建立标准模板。

其它科室也可以建立标准模板，但如果与妇产科的相同，那么可以将妇产科的标准模板导入即可，也可以将模板导入后再作相应的改动，成为本科室的标准模板。

3在主界面的右侧空白处右击鼠标,将会显示快捷菜单，选新建模板即可系统会打开新建模板的界面，如下图示2.病历设计现在要进行的工作就是按病历本上的内容将初诊或复诊的文字格式先输入到电子文档中或者从Word 、记事本中粘贴过来也可以，稍候再进行下一步的调整。

在调整的重点就是建立关键字建立关键字的目的就是为了使用门诊电子文档能够智能化的接受数据库的某些字段（数据敏感功能），如病人姓名、性别等基本信息，或者指定某些自动对应位置填写的内容如主诉、现病史、初步诊断等，再或者是为了可以选择某些病情的轻重程度如宫颈炎I、II、III，已产，未产等，可以进行选择的关键字。

目前在应用中有以下四种类型的关键字比较常用1.数据库自动刷新关键字的建立（添加关键字）主要建立病人的姓名、性别、年龄、就诊日期、医生姓名、医院名称、科室名称等，由程序自动对应的数据，不需要人为干预。

2.数据库输入内容的自动对应（添加数据字段）主要建立与病历结构相关的主诉、现病史、个人史、家族史、体格检查、妇科检查、辅助检查、初步诊断、处理等，由医生自主选择或自主输入的内容，这一部分的关键字，与下面将要重点说明的子模板相关联。