中医内科学心痛

第十六节心痛心痛，是以心胸部发生痹塞疼痛为主证的一种疾病。

其特征是：胸骨后、心前区出现阵发性疼痛，常放射至颈、臂或上腹部或伴有心悸气短，甚至四肢撅逆，唇甲青紫等症。

中医文献中所载心痛有两类：一类指胃脘痛，如朱丹溪说：“心痛即胃脘痛。

”一“类是指本病，有“胸痹”、“心痛”、“厥心痛”、“真心痛”、“久心痛”等名称（其中“胸痹”较轻，主要表现为胸满喘息，短气不利，痛引心背。

病情危重者，称“真心痛”。

如《灵枢·厥论篇》说：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。

”心痛反复发作，经久不愈者，称“久心痛”。

如《诸病源侯论》说：“其久心痛者，是心之支别络，为风邪冷热所乘痛也。

故成疹不死，发作有时，经久不瘥也。

”本病多属本虚标实，临床论治，必须注意其虚，不可滥施攻伐。

西医的冠状动脉粥样硬化性心脏病，属于本病的范围。

【病因病理】本病发生的根本原因是正气虚，其病理的关键，在于气滞血瘀，脉络痹阻。

导致脉络痹阻的因素，则为痰浊、瘀血。

其病变部位在心，但与肝、脾、肾等脏的阴阳气血失调有密切关系。

1．先天不足，邪气易干由于禀赋有偏，或偏阳虚，或偏阴虚，或偏气虚，或偏血虚，或心脏发育不全，或脾脏运化素弱，以致邪气易干，导致气滞、血瘀、痰阻，发为心痛。

2．七情内伤，气机郁结情志之伤，首先病气。

气机郁结，则血行瘀滞；气郁湿聚，则凝结为痰；气郁化火，则灼津成痰。

痰阻、气滞、血瘀，均可导致脉络痹阻，而成心痛。

3．饮食不节，痰浊滋生嗜食膏梁厚味，滞中腻臆；或过度饥饱，损胃伤脾，以致精微不运，痰浊滋生。

一旦痰犯心胸，导致心阳失宣，脉络痹阻，产生心痛。

4．肾气不足，阴阳失调素体肾虚，或年老肾衰，或年未老而肾先亏。

肾阳虚，则不能温煦诸脏之阳，以致胸阳不振，痰浊上犯，气滞血瘀，而生心痛；肾阴虚，不能儒润诸脏之阴，以致阴虚火旺，脉络失养，气血阻滞；或津液为痰，痰热上干，脉络痹阻。

而为心痛。

此外，久坐久卧，缺乏运动，常致气血不畅，痰浊易生；或素体肥胖，痰湿内盛，阻碍气机，瘀滞血脉，亦皆能导致脉络痹阻，出现心痛。

2015中医执业医师中医内科学方歌整理：心痛心痛1.血府逐瘀汤血府逐瘀四逆散，四物生地归芍芎，桔梗牛膝通气血，在加桃仁与红花。

温胆汤温胆夏茹枳陈助，佐以茯草姜枣煮，理气化痰利胆胃，胆郁痰扰诸症除。

小陷胸汤小陷胸汤连半蒌，宽胸开结涤痰优，膈上热痰痞满痛，舌苔黄腻服之休。

2. 瓜蒌薤白半夏汤二陈汤二陈汤用半夏陈，苓草梅姜一并存，理气祛痰兼燥湿，湿痰为患此方珍。

黄连温胆汤<黄连加温胆汤>温胆夏茹枳陈助，佐以茯草姜枣煮，理气化痰利胆胃，胆郁痰扰诸症除。

栝楼薤白白酒煎4. 生脉散生脉麦味与人参，保肺清心治暑淫，气少汗多兼口渴，病危脉绝急前斟，人参养营汤四君四物加枣姜，八珍双补气血方，再加黄芪与肉桂，十全大补效增强。

更加橘味志去芎，养荣补心安神良。

保元汤保元补益总偏温，桂草参芪四味存，男妇虚劳幼科痘，持纲三气妙难言。

炙甘草汤炙甘草参枣地胶，麻仁麦桂姜酒熬，益气养血温通脉，结代心悸肺痿疗。

加芍去参枣桂姜，加减复脉滋阴饶。

丹参饮丹参饮为祛瘀方，檀香砂仁合成方;血瘀气滞互结证，心胃诸痛服之康。

温胆汤温胆夏茹枳陈助，佐以茯草姜枣煮，理气化痰利胆胃，胆郁痰扰诸症除。

5. 六昧地黄丸六味地黄山药萸，泽泻苓丹“三泻”侣，三阴并补重滋肾，肾阴不足效可居，滋阴降火知柏需，养肝明目加杞菊，都气五味纳肾气，滋补肺肾麦味续。

柴胡疏肝散柴胡疏肝芍川芎，枳壳陈皮草香附; 疏肝行气兼活血，胁肋疼痛皆能除。

6.参附汤金匮肾气丸肾气丸主肾阳虚，干地山药及山萸。

少量桂附泽苓丹.水中生火在温煦。

真武汤真武附苓术芍姜，温阳利水壮肾阳，脾肾阳虚水气停，腹痛悸眩润惕恙。

中域医考（）搜集整理。

中医内科学——心痛一、概念心脉挛急或因闭塞引起的膻中部位及左胸膺部疼痛为主症的一类病症。

轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅；重者突然疼痛如刺，如灼，如绞，面色苍白，大汗淋漓，四肢不温者，谓之心痛。

二、病因病机1.寒邪内侵2.饮食不节3.情志内伤4.肝肾亏虚三、诊断要点1.疼痛的部位：膻中及左胸膺部有的可及肩背、臂、胃脘等部位，甚至可沿手少阴，手厥阴经循行部位串至中指或小指，呈发作性或持续不解。

2.疼痛的性质：闷痛、灼痛、绞痛、刺痛、隐痛等。

3. 伴有症：心悸气短，自汗，甚则喘息不得卧。

严重者疼痛剧烈，汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，芳香温通药物不能缓解，可发生心脱，心衰，猝死等危候。

一般轻者几秒或数十分钟，经休息或服用芳香温通药物后可缓解。

4.突然发作，时作时止，反复发作。

5.多见于中年以上，常因情绪波动，寒冷刺激，饱餐之后，劳累过度而诱发。

6.辅助检查：心电图、心肌酶等异常。

四、鉴别诊断1.真心痛与厥心痛：真心痛是心痛的重症，由于心脉闭塞，猝然大痛，四肢不温，舌青气冷，面白唇紫，大汗淋漓，脉微欲绝，经服芳香温通药物不能缓解，疼痛时间由几小时至几天不等。

厥心痛是由于心脉挛急则疼痛程度较轻，疼痛时间较短，芳香温通药物可以缓解。

通过心电图及心肌酶谱的变化，可以协助鉴别。

2.真心痛与胃痛：真心痛之不典型者亦可表现为胃脘部的疼痛，易被误诊。

胃痛多由长期饮食失节，饥饱劳倦，情志郁结或外感寒邪，或素体阳虚，脾胃虚寒所致。

疼痛多发于食后或饥饿之时，多伴有嗳气，呃逆，呕吐，泛酸，腹胀等胃系症状。

真心痛，多伴有心悸，气短，胸部憋闷，通过心电图，心肌酶谱的检查加以鉴别。

五、辨证要点1.辨疼痛性质：刺痛：血瘀互结所致。

灼痛：阴虚，痰火所致。

绞痛：阳虚，阴寒凝。

闷痛：兼胁胀，善太息：气滞。

痰涎，阴天易作，苔腻者：痰浊。

气滞，心慌：心气不足。

2.辨气血阴阳虚气虚表现为疲乏，气短，心慌，心悸，舌质淡，胖嫩或有齿痕，脉濡，或沉细，或结代。

中医关于“心痛”的分类特点和治疗
一、心痛的分类
《黄帝内经》据病机将心痛分为厥心痛、真心痛；据病位分为肝心痛、肾心痛、肺心痛、脾心痛、心肠痛等；《素问·刺热论》还有由五脏热，热郁循经上扰于心所致的热厥心痛等。

这些心痛或由五脏及胃之气机逆乱，上扰于心所致，或为邪气直犯心脏所致，故《黄帝内经》以病机为纲，将心痛概括为厥心痛和真心痛进行讨论。

二、心痛的临证特点
心痛病根据其病变部位不同，临床表现各异。

如肾心痛，表现为“与背相控善瘛，如从后触其心，伛偻”等；胃心痛，表现为“腹胀胸满，心尤痛甚”等；脾心痛，表现为“痛如以锥针刺其心，心痛甚”等；肝心痛，表现为“色苍苍如死状，终日不得太息”等；肺心痛，表现为“卧若徒居，心痛间，动作痛益甚，色不变”等；真心痛，乃邪气直犯心脏，伤及脏真之气，导致心脉瘀闭，心阳暴脱的心痛危重症，类似于西医学中的急性心肌梗死，在出现剧烈的心前区疼痛时，常伴有四肢厥冷，由于发病急重，可“旦发夕死，夕发旦死”，预后多较差。

《黄帝内经》所述心痛的临证特点，既有脏腑功能失常的症状，也有经脉循行部位上的症状，创心痛病的脏腑辨证法，为临床脏腑辨治心痛提供了依据。

三、心痛的治疗
由于心痛所涉及的脏腑功能、经脉循行部位不同，表现特点也各异，故《黄帝内经》对心痛的治疗主要是据心痛的脏腑病位和所属经脉选穴刺治。

而《内经》所言心痛既有心前区痛，也有心胸痛，还有心下（胃脘）痛等，涉及心脏、胸膈、胃等部疾病，多由外感六淫、内伤七情导致邪气上逆，冲逆于心，或气滞血瘀，心脉瘀阻，或气虚血少，心失所养而致。

后世在《内经》对心痛病因病机认识的基础上，将心痛据其病位分为胸痛、胃脘痛、腹痛等进行辨证施治。

胸痹心痛胸痹心痛是指以胸痛憋闷、、心悸气短为主症的一种心系疾病。

轻者胸闷或胸部隐痛，发作短暂；重者心痛彻背，背痛彻心，喘息不得卧，痛引左肩或左臂内侧。

常伴有心悸气短，呼吸不畅，甚则喘促，面色苍白，冷汗淋漓等。

多由劳累饱餐、寒冷或情绪激动而诱发;.主要病机为心脉痹阻，病理变化为本虚标实，虚实夹杂。

其本虚可有气虚、血虚、阴虚、阳虚，标实为血瘀、痰浊、气滞、寒凝。

急性发作期以标实为主，缓解期以本虚为主。

病位在心，与肝、脾、肾二脏关系密切。

本病相当西医的冠心病心绞痛r,1 .1 诊断与鉴别诊断1.1 诊断要点，常为绞痛、刺痛或隐痛;疼痛可放射于左肩背、左臂内侧、颈、咽喉等部位，时作时止，反复发作;疼痛一般持续数十秒至十余分钟，一般不超过30 分钟.休息或服药后可缓解。

多伴有心悸怔忡、短气乏力、呼吸不畅，甚则喘促、面色苍自、自汗等。

临床以气虚、阳虚、阴虚、血瘀、气滞、痰浊的病机为多。

可见相应的舌象、脉象。

，常因劳累过度、七情过激、气候变化、狂饮饱食等因素而诱发。

部分无明显诱因或安静时发病。

鉴别诊断I 胃院痛: 胃院痛的疼痛部位在上腹胃脘部，局部可有压痛，以胀痛、灼痛为主，持续时间较长，常因饮食不当而诱发，多伴有泛酸唆气、恶心呕吐、纳呆等症状。

胸痹心痛之不典型者亦表现为胃皖部疼痛，但多伴有心悸怔忡、短气乏力等症状，休息或服用药物后可缓解。

，持续不解，且疼痛随呼吸、咳唾、体位变化而加重，常伴有咯痰、喘息等呼吸系统症状，多有呼吸系统疾病史。

胸痹心痛之胸痛，疼痛呈发作性，持续时间短暂，可痛引左肩背和左臂内侧，常于劳累、饱餐、受寒、情绪变化时突然发作，休息或服用药物后可缓解。

1 .2.3 真心痛:真心痛之胸痛剧烈，甚则疼痛持续不解，休息或服用药物后不能缓解，常伴有汗出肢冷、面白唇紫、手足青至节、脉微欲绝或结代等危重症状。

胸痹心痛之胸痛，疼痛较轻，持续时间短暂，休息或服用药物后可缓解。

2 辨证论治本虚宜补，针对气虚、阳虚、阴虚、血虚之证而分别给予益气、温阳、滋阴、补血治疗; 标实当泻，针对气滞、血瘀、寒凝、痰浊之证而分别给予理气、活血、温通、化痰治疗。

[真题] (中医内科学)心痛、心悸A1型题每一道考试题下面有A、B、C、D、E五个备选答案。

请从中选择一个最佳答案。

第1题：心痛总属本虚标实之证，其本虚为A.肾阴不足B.肝肾亏虚C.心脾亏虚D.心气不足E.心脾肝肾亏虚参考答案：E 您的答案：答案解析：第2题：丹参饮治疗心痛，适用于下列何证型A.痰浊盛型B.阳气虚衰C.阴寒盛型D.血瘀重型E.血瘀轻型参考答案：E 您的答案：答案解析：第3题：患者，女，56岁。

反复发作胸痛2年，近日胸痛发作频繁，心痛彻背，感寒尤甚，伴心悸，气短，重则喘息不能平卧，四肢厥冷，舌苔白，脉沉细，其治疗方剂首选A.真武汤B.参附龙牡汤C.乌头赤石脂丸合苏合香丸D.瓜蒌薤白桂枝汤E.瓜蒌薤白白酒汤参考答案：E 您的答案：答案解析：第4题：心痛之病因，下列哪项除外A.年迈体虚B.饮食不当C.寒邪内侵D.情志失调E.心虚胆怯参考答案：E 您的答案：答案解析：第5题：心痛总属本虚标实之证，其标实常见除外下列哪项A.火邪B.痰浊C.阴寒D.气滞E.血瘀参考答案：A 您的答案：答案解析：第6题：心痛的主要病机是A.气滞血瘀，风痰痹阻B.阴寒凝滞，胸阳不振C.寒凝气滞，痰阻血瘀D.阳气不足，湿聚生痰E.寒凝血瘀，心脉痹阻参考答案：B 您的答案：答案解析：第7题：治疗心痛气滞血瘀证，应首选A.栝蒌薤白半夏汤B.八珍汤C.天王补心丹D.栝蒌薤白白酒汤E.血府逐瘀汤参考答案：E 您的答案：答案解析：血府逐瘀汤有活血化瘀，通络止痛之功。

第8题：心痛患者，心痛彻背，背痛彻心，气短心悸，感寒痛甚，四肢不温，冷汗出，舌苔薄白，脉紧。

其证候是A.寒疑心脉B.心肾阳虚C.气滞血瘀D.痰浊痹阻E.气阴两虚参考答案：A 您的答案：答案解析：感寒痛甚，四肢不温，冷汗出，舌苔薄6，脉紧。

阴寒凝滞，阳气不运之候。

故选A。

第9题：下列除哪项外，均为心痛的治疗法则A.豁痰泻热B.辛温通阳C.滋阴润肺D.温补阳气E.活血化瘀参考答案：C 您的答案：答案解析：第10题：彭某，男，70岁。