循证医学一级终点时间和二级终点事件
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通常所说的终点,都是指RCT而言,主要终点是和试验目的(比如药物疗效、支架安全性等)有本质联系的结果,比如一个RCT是以心梗为最终目的,那心梗肯定就是主要终点了。
有时候,我们会说需要以某个特定结果为目的的大规模临床试验,这个特定结果就是主要终点。
我记得一级终点也就是主要终点。
次要终点包括很多了,也有人叫二级终点的,和试验目的相关的结果都可以列入次要终点,比如肾功能不全,许多高血压试验都包括这项终点,它是和高血压肾脏损害多少有点关系的临床表现,但非本质性的东西,就列入次要终点。
硬终点是指直接来自于病人的结果,比如生存、死亡,再比如功能改变(住院率等)。
而替代终点,顾名思义,是硬终点做不出来的时候,做为一种可替换选择,把实验室得出的结果也作为一种终点。
比如做一个药物的临床研究,发现结果很好,病人得到了有效的治疗,左等也死不了,右等也死不了,医生都要白了头发,病人可能还活得悠哉悠哉,怎么办啊?弄个替代终点出来,实验室的改变足以说明问题,就不要所谓硬终点了。
替代终点唯一的问题是假阳性可能会略多一些,需要严加控制。
联合终点呢,也是把与实验目的相关的结果统统作为试验目的,因为药物治疗带来的结果肯定不是单一的,所有出现的改变应该都计入统计。
同样是心梗,有时做为硬终点,有时做为替代终点,有时做为联合终点,完全是与试验目的以及实验方法相关的。
再多的实在记不得了。
2006年7月,美国马里兰大学医学院肾内科主任Matthew R Weir教授来华,就临床医生对高血压最关注的问题作了专题报告。
介定了:一楼提出的问题A和二楼回复的“硬终点”和“替代终点”之间的关系。
我个人认为是比较准确的。
在分析临床试验结果时,首先要看试验设计时是如何确定疗效指标的,这些指标与我们的临床治疗目的是否一致。
在心血管疾病的临床试验中,疗效指标通常分硬指标、中间指标及其他指标三大部分。
心血管事件的硬指标(即主要终点)通常包括心血管病死亡、非致死性心梗、非致死性卒中、全因死亡、心衰住院、心脏性猝死、需要PTCA/CABG、终末期肾病、肾移植等。
循证医学证据分级标准循证医学证据分级标准是指对临床研究及其结果进行评价和分级的一种方法,目的是判断研究的可靠性和结果的可信度。
这种标准可以帮助医生和决策者根据不同证据的质量和效力来制定临床指南和治疗方案,以提供更准确、有效和安全的医疗服务。
循证医学证据分级标准的核心原则是“由高至低”的分级方式,根据科学研究的方法学质量、结果的一致性和证据的可信度来对研究结果进行评价。
以下是常用的循证医学证据分级标准:一、高质量的随机对照试验(RCT)高质量的随机对照试验是目前评价治疗干预效果最可靠的研究设计。
该类试验涉及随机分组、双盲或单盲实施、具有明确的研究随访时间,能够有效减少偏倚和提高证据的可靠性。
这类研究的证据级别被认为是最高的,对于临床决策有较高的参考价值。
二、人群研究和观察性研究人群研究和观察性研究属于非随机的研究设计,可以包括队列研究、病例对照研究等。
这类研究可以观察和描述人群中的某一效应或相关因素,但由于存在潜在的偏倚和干扰因素,证据级别相对较低。
尽管如此,合理选择和设计的人群研究仍然可以提供有限但可靠的证据。
三、专家意见和经验专家意见和经验是循证医学证据分级标准中最低的级别,属于非研究性证据。
尽管专家意见来源于临床实践经验和知识,但受到主观因素的影响,缺乏临床试验所提供的直接证据支持。
因此,在使用专家意见和经验时,需要权衡其可信度和适用性。
循证医学证据分级标准的应用可以帮助临床医生和决策者更准确地评价不同研究的质量和证据的可靠性。
在制定治疗方案、制定临床指南或推荐健康管理策略时,将根据证据的级别来决定其在决策过程中的权重和可靠性。
总之,循证医学证据分级标准是评价临床研究可靠性和结果可信度的一种重要工具,在临床实践中具有广泛的应用价值。
通过合理使用循证医学的证据分级标准,医学界可以更好地利用科学研究的成果来指导和改善临床决策和治疗效果。
循证医学证据分级标准的应用不仅有助于规范临床决策和指南的制定,而且可以提升医疗行为的科学性和效果。
Aspirin and Extended-Release Dipyridamole versus Clopidogrel for Recurrent Stroke阿司匹林/双嘧达莫缓释制剂与氯吡格雷在预防卒中复发的疗效观察Sacco RL, Diener HC, Yusuf S et al. N Engl J Med 2008; 359: Ahead of publication摘要:[背景] 缺血性卒中的复发率、致残率均很高。
本研究比较两种抗血小板制剂-氯吡格雷和阿司匹林/双嘧达莫缓释制剂(ASA-ERDP),对于治疗并预防卒中复发的疗效和安全性。
[方法]本研究采用随机双盲、2x2析因设计。
受试者随机分为两个治疗组:一组服用25mg阿司匹林/200mg缓释双嘧哒莫,2次/天;另一组服用氯吡格雷75mg/天治疗。
一级观察终点为:卒中复发率;二级观察终点为:联合终点事件(卒中/心肌梗死/心血管死亡)发生率。
计划顺序实施非劣效性检验/优效性检验(界值1.075)。
[结果] 总共20,332名受试者入选,平均随访2.5年。
ASA-ERDP组观察到916名(9.0%)患者发生卒中复发,而氯吡格雷卒中复发患者数为898名(8.8%)(相对风险 1.01,95%CI 0.92-1.11)。
两个治疗组的二级终点事件发生人数均为1333(13.1%,ASA-ERDP组的相对风险为0.99, 95%CI为0.92-1.07)。
ASA-ERDP组的主要出血事件发生率较氯吡格雷组高(4.1% vs. 3.6%,相对风险 1.15,95%CI为1.00-1.32),颅内出血发生率ASA-ERDP组也较氯吡格雷组高(相对风险1.42,95%CI为 1.11-1.83)。
卒中再发和主要出血事件的净风险两个治疗组是相似的(ASA-ERDP组1194受试者,发生率11.7% vs. 氯吡格雷组1156名受试者,发生率11.4%;相对风险1.03,95%CI为0.95-1.11)。
循证医学证据分级什么是一级什么是二级?美国预防医学工作组(U.S. Preventive Services Task Force)的分级方法,可以用于评价治疗或筛查的证据质量:* I级证据:自至少一个设计良好的随机对照临床试验中获得的证据;* II-1级证据:自设计良好的非随机对照试验中获得的证据;* II-2级证据:来自设计良好的队列研究或病例对照研究(最好是多中心研究)的证据;* II-3级证据:自多个带有或不带有干预的时间序列研究得出的证据。
非对照试验中得出的差异极为明显的结果有时也可作为这一等级的证据;* III级证据:来自临床经验、描述性研究或专家委员会报告的权威意见。
基本概念循证医学创始人之一David Sackett教授在2000年新版“怎样实践和讲授循证医学”中,再次定义循证医学为“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据,同时结合医生的个人专业技能和多年临床经验,考虑病人的价值和愿望,将三者完美地结合制定出病人的治疗措施”。
循证医学的目的循证医学的目的是解决临床问题,包括发病与危险因素→认识与预防疾病;疾病的早期诊断→提高诊断的准确性;疾病的正确合理治疗→应用有疗效的措施;疾病预后的判断→改善预后,提高生存质量。
合理用药和促进卫生管理及决策科学化。
循证医学的核心循证医学的核心思想是在医疗决策中将临床证据、个人经验与患者的实际状况和意愿三者相结合。
临床证据主要来自大样本的随机对照临床试验(randomizedcontrolledtrial,RCT)和系统性评价(systematicreview)或荟萃分析(meta-analysis)。
循证医学实践的类别作为证据提供者,参与收集与评价文献,提供最佳证据。
作为证据应用者,正确、客观、结合实际地应用证据。
循证医学中证据的质量分级证据是循证医学的基石,遵循证据是循证医学的本质所在。
临床研究者和应用者应尽可能提供和应用当前最可靠的临床研究证据是循证医学的关键。
循证医学证据分级标准循证医学是一种基于最新研究证据的医疗决策方法,它可以帮助医生和患者做出更明智的治疗选择。
在循证医学中,对不同研究证据的质量有着严格的分级标准,这有助于评估证据的可信度和适用性。
本文将介绍循证医学证据分级标准的相关内容,以帮助医务人员更好地理解和应用循证医学。
首先,循证医学将研究证据分为四个级别,A级、B级、C级和D级。
A级证据是来自系统性回顾和Meta分析的高质量证据,具有较高的可信度和适用性。
B级证据是来自临床对照试验的中等质量证据,具有一定的可信度和适用性。
C级证据是来自观察性研究或非随机对照试验的低质量证据,具有较低的可信度和适用性。
D级证据是来自专家意见或临床经验的最低质量证据,可信度和适用性较差。
其次,循证医学还将研究证据分为不同的等级,1级、2级、3级和4级。
1级证据是来自多个高质量研究的一致性证据,具有最高的可信度和适用性。
2级证据是来自至少一项高质量研究的证据,具有较高的可信度和适用性。
3级证据是来自中等质量研究的证据,具有一定的可信度和适用性。
4级证据是来自低质量研究的证据,可信度和适用性较差。
再次,循证医学还考虑了研究结果的临床意义和实用性。
除了对证据的质量和等级进行评估外,循证医学还会考虑研究结果对临床决策的影响。
例如,一个研究结果可能具有较高的质量和等级,但其临床意义和实用性可能较低,因此在实际应用中需要谨慎考虑。
最后,循证医学的证据分级标准是一个动态的体系,随着新研究的不断出现和发展,对证据的评估标准也会不断更新和完善。
因此,医务人员在应用循证医学时需要及时了解最新的证据分级标准,以确保其决策是基于最新、最可信的证据。
总之,循证医学的证据分级标准对于评估研究证据的质量和适用性至关重要。
通过了解和应用这些标准,医务人员可以更好地理解和应用循证医学,从而为患者提供更科学、更有效的治疗方案。
希望本文能够帮助读者更好地理解循证医学的证据分级标准,并在实践中加以运用。
循证医学证据分级标准5级循证医学是一种以科学证据为基础的医疗实践方法。
为了确立证据的可靠性和可行性,循证医学采用了一套严谨的证据分级标准。
这些标准将不同类型的证据分类为五个级别,用以评估证据的质量和推荐适用的治疗方案。
以下是循证医学证据分级标准的五个级别及其特点:一级证据:系统评价和荟萃分析系统评价和荟萃分析是一种高级别的证据,它聚合了多个相关研究的数据。
这些研究必须具备高质量的设计和方法,以确保研究结果的可靠性。
系统评价和荟萃分析通常由专家小组进行,他们会对各个研究的质量进行评估,并综合研究结果得出结论。
一级证据在循证医学中具有最高的权威性,因此对于制定治疗指南和推荐方案具有重要意义。
二级证据:随机对照试验随机对照试验是循证医学中最常见的研究设计。
在随机对照试验中,研究参与者被随机分配到不同的治疗组或对照组,以评估不同治疗方案的效果。
随机对照试验的设计和执行能够排除干扰因素,提高研究结果的可靠性。
二级证据在循证医学中具有较高的权威性,因为它们能够提供更加可靠的治疗效果信息。
三级证据:临床队列研究临床队列研究是一种通过跟踪观察参与者的实际治疗结果来评估治疗效果的研究方法。
参与者的选择不是由研究人员随机确定的,而是由临床实践和患者自身选择所决定。
临床队列研究提供了更贴近真实临床环境的治疗效果信息,但由于没有随机分组,存在一定的偏差风险,因此其证据级别较低。
四级证据:病例对照研究病例对照研究是一种回顾性的观察性研究方法,它通过对患者群体中已经发生事件的个体进行研究,来评估治疗方案的效果。
病例对照研究设计简单,成本低廉,但存在较大的回忆偏差和选择偏差的风险。
因此,其证据级别较低,只能作为辅助证据来支持其他更可靠的研究结论。
五级证据:专家意见或临床经验专家意见或临床经验是循证医学中最低级别的证据。
它们基于医生的个人经验和专业知识,可能受到主观因素和偏见的影响。
因此,专家意见和临床经验只能作为经验性的指南,而不能被视为可靠的科学证据。
循证医学高血压证据举例首都医科大学附属北京朝阳医院陈清我们知道过去有很多的大型的关于高血压方面的研究,还有糖尿病等,比如ALLHAT 、ELSA 、VALUE 、HOPE 、STONE 、ACCOMPLISH 等等,这么多研究里面,它到底给我们些什么启示,这里面肯定很多研究里面都是分属用不同的药品做的,那么它背后肯定是这个药品所在的医药公司的资助,在这里面是否带有什么一些,倾向性的东西呢,就不得而知了。
到2009 年ACC 会议的时候,你看现在到了2012 年了,还有2011 年,去年我们有很多东西,你看还有心衰方面的研究,还有抗栓抗凝等等这些东西的研究,我们陆续出了很多很多的这种证据,大家有机会可以去看看原始的文献。
但是就是说,我是想说的是我们有些困惑,比如说ACCOMPLISH 试验结果动摇了噻嗪类利尿剂在高血压治疗中的首选地位。
我们过去说利尿剂很安全,可以在所谓的一线的降压药里面使用,但是ACCOMPLISH 试验结果动摇了这个利尿剂在高血压治疗中的首选地位。
ONTARGET 试验结果刚把ARB 的地位提高了,还有一个TRASCEND 和PROFESS 试验是对ARB 类药物的在心血管病防治中的作用提出了质疑,CCB 和ACEI 的地位则因此得到了进一步的稳定。
就是现在谈的CCB 和ACEI 。
而ADVANCE 和ACCORD 试验结果的发现,发布更是在心血管病和糖尿病治疗界激起了震动,它认为强化降糖无益甚至有害等等,这些证据有时候会研究,有时候会强化的,有时候会出现矛盾等等,那么如何看待这些临床研究得出的结果不一样呢?CHARM 这个替代试验里,它是拿的这个坎地沙坦跟安慰剂比较,首先从降压来讲,它肯定比安慰剂所降低血压降的比较明显,但是却发现它的心肌梗塞却增加了35% ,这就让人们怀疑肯定坎地沙坦对心肌梗塞不利。
SCOPE 试验呢,跟安慰剂相比较呢,坎地沙坦的致命性和非致命性的心肌梗塞都增加10% 。
循证医学分级引言循证医学(evidence-based medicine,EBM)是指医疗决策与临床实践过程中基于最新有效的、科学研究所提供的证据而进行的医学实践方法。
在循证医学的实践中,医生需要对不同类型的研究证据进行分级,以评估其权威性和可靠性。
本文将介绍循证医学分级的概念、目的以及常用的分级标准。
循证医学分级的概念循证医学分级是指根据研究的方法学质量和结果的可信度,将不同类型的研究证据进行分类和分级。
分级的目的是为了评估研究的可靠性和决策的依据性,以指导临床实践和医疗决策。
循证医学分级使医生能够根据研究证据的等级来确定其权威性,并决定是否采用相关的治疗方法或医疗方案。
循证医学分级的目的循证医学分级的目的主要有以下几点:1.评估研究证据的可靠性:通过分级,医生可以判断研究证据的质量和方法学的可靠性,从而决定是否可以将其作为临床实践的依据。
2.指导临床实践和医疗决策:循证医学分级可以为医生提供科学的、基于证据的指导,帮助他们在治疗和决策过程中做出更加符合患者实际情况的选择。
3.促进研究质量和方法学的提高:通过对研究证据进行分级,可以鼓励研究者进行更加科学、可靠的研究,提高研究的方法学质量和可信度。
常用的循证医学分级标准在循证医学实践中,常用的循证医学分级标准有以下几种:1.系统评价与Meta分析:这是最高级别的证据。
系统评价是对多个研究的全面搜集、评估和综合分析,其目标是提供最可靠的证据,Meta分析是对多个研究的统计方法分析,以获得更精确的估计效应和结果。
2.随机对照试验:这是循证医学中的黄金标准,是通过随机分组和对照组设计来评估治疗效果的研究。
随机对照试验提供了较高水平的证据,但也存在一些局限性。
3.队列研究:队列研究是一种观察性研究方法,通过追踪一组人群进行观察,并收集相关的暴露和结果数据。
队列研究可以提供中等水平的证据,但也存在一些偏倚的可能性。
4.病例对照研究:病例对照研究是一种观察性研究方法,通过回顾性的方式对病例组和对照组进行比较,以评估暴露因素与结果之间的关系。
名词解释:循证医学(EBM,evidence-based medicine):慎重、准确、明智地利用当前所能获得的最佳研究证据,结合临床医生个人的技能和经验,充分尊重患者的价值观和选择,以作出合理的医疗决策。
研究证据是以各种数据形式呈现的效应量。
临床研究:临床研究是以疾病的诊断、治疗、预后、病因和预防为主要研究内容,以患者为主要研究对象,以医疗服务机构为主要研究基地,由多学科人员共同参与组织实施的科学研究活动。
描述性研究(descriptive study):指利用已有资料(如常规监测记录或专门调查获得的数据资料),按照不同地区、不同时间及不同人群特征进行分组,描述人群中有关疾病或健康状况和暴露因素的分布状况,在此基础上进行比较分析,获得疾病三间(人群、地区和时间)分布的特征,进而获得病因线索,提出病因假设。
主要包括横断面研究、病例报告、病例系列等。
横断面研究(cross-sectional study):在特定的时点(或期间)和特定的范围,调查收集和分析人群中疾病或健康状况,及其与一些因素或特征的关系,从而为进一步研究提供病因线索。
由于这种研究所得到的频率指标一般为特定时间内调查群体的患病频率,故也称之为患病率研究(prevalence study)如,调查某地区肺癌的患病率并了解影响肺癌的因素。
随机抽样:研究总体中每个个体均有同等的机会被抽取到样本人群中,包括单纯随机抽样,系统抽样,分层抽样,整群抽样,多阶段抽样。
单纯随机抽样:也称简单随机抽样,从总体N个对象中,利用抽签、随机数字表、计算机随机等方式抽取n个,总体中每个对象被抽到的概率相等。
系统抽样:按照一定顺序,机械每隔若干单位抽取一个单位。
方法:将总体各个个体单位按某种标志排列、连续编号,根据总体数N和确定的样本数n ,计算抽样距离(N/n)。
第一段距离内,随机抽取一个号码,作为第一个调查样本单位。
将第一个样本单位的号码加上抽样距离,得到第二个样本单位,以此类推,直至满足样本量。
血脂异常是冠心病的主要危险因素,其发生率日益增加。
调脂治疗已成为冠心病防治的重要一环。
随着医学研究的不断进展,调脂理论不断发展,降脂药物推陈出新,调脂观念不断更新。
临床指南的修正跟不上循证医学不断涌现的新成果。
这些使人们应接不暇,如何正确对待降脂药物以及怎样合理地使用它,是存在于当前临床实践中的实际问题。
从现有的指南、循证医学的最新成果和专家共识与经验出发,阐述目前认识。
一、降脂药物(一).他汀类药物:是目前临床上应用最广泛的一类降脂药。
通过抑制细胞内胆固醇合成早期阶段的限速酶即HMG-C0A还原酶,造成细胞内游离胆固醇减少,反馈性上调细胞表面LDL受体表达,加速循环血液中LDL和VLDL残粒清除。
他汀降低LDL幅度在18%-55%,升高HDL5%-15%,降低TG 7%-30%。
临床主要适应症为高胆固醇血症,对轻、中度高甘油三酯血症亦有一定疗效,在冠心病的一级预防和二级预防中占有重要地位。
大规模临床试验显示他汀类可降低主要冠脉事件和卒中的发生率、CHD死亡率及试验人群的总死亡率,降低对血运重建术的需求。
对绝大部分患者来说,他汀耐受性良好,引起骨骼肌肉症状或体征罕见。
各种他汀在药理学方面存在差别,导致体循环暴露水平和侵入骨骼肌细胞能力的不同。
与某些药物之间的药动学相互作用增加他汀诱发肌病的可能,罕见情况下,促进致命性横纹肌溶解(伴发肌球蛋白尿和肾衰)。
根据理论上和一些临床试验资料来看,两种不经过细胞色素P450 3A4代谢的他汀(氟伐他汀和普伐他汀)当与其他药物合用时,似乎诱发肌病的可能性小。
有人建议,冠心病预防,当考虑联合应用降脂药物时应予首选。
但是,ACC/AHA发布的关于临床使用他汀安全性的建议指出,目前市场上**的五类他汀辛伐他汀、普伐他汀、洛伐他汀、氟伐他汀和阿托伐他汀的安全性相似。
临床常用他汀类药物有洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀和阿托伐他汀。
1.洛伐他汀商品名有美降之、洛华宁、洛特、洛之特,中药血脂康的主要成份也是洛伐他汀。
首都医科大学写在课前的话循证医学是基于证据的医学,是近年来在世界范围内新兴起最权威的一种医学研究方法,是评价药物疗效最科学、最公正的方法,因此能得出真正值得患者信赖的用药依据。
学员通过本课件的学习,掌握循证医学的定义、实施步骤、几个研究实验的结论,了解临床指南、严格评价证据、应用证据时需要考虑的方面、Loeb氏医学法则。
一、概述(一)定义循证医学指慎重、准确、明智地运用当前获得的最有利的研究证据,结合临床医生的专业技能和临床经验及患者的价值和愿望,为患者制定最佳的诊疗措施。
(二)实施步骤1.提出问题(Question formulation):采集病史,体格检查,找出要解决的问题;2.搜寻证据(Evidence search):根据待解决的问题,进行文献检索;3.明辨是非(Critical appraisal):对文献进行严谨评价和判断;4.恰当运用(Evidence application):合理应用最恰当、最有力的证据;5.评估结果(Outcome evaluation):采取最适宜的诊断方法,估计预后,选择安全有效的治疗方法,对患者进行个体化治疗。
(三)证据来源1.数据库;2.网站;3.期刊和专著(1)Cochrane图书馆:通过查询可免费获取Cochrane系统的评价摘要;(2)NGC:美国的National Guideline Clearinghouse(NGC)是一个提供临床实践指南和相关证据的功能完善的数据库,至今已有将近900个指南,网址:,权威的医学文献检索数据库如Medline等;(3)中国循证医学/ Cochrane中心:。
(四)面临问题1.片面性,不客观,如证据多由厂家提供;2.把某些证据当指南;3.证据与患者具体情况不符;4.对同一问题不同实验得出结论的矛盾之处,无明确解释。
(五)临床指南临床指南是系统发展的陈述和建议,是医务人员给予患者适当诊疗的指南。
因此,它是把大量的医学知识转为规范和应用的一种形式。
围手术期患者常规应用β-受体阻滞剂?——争论仍在继续近年来,关于围手术期患者是否应该常规使用β-受体阻滞剂一直存在争论。
理论上推测,由于非心脏外科手术操作可能会给患者心血管系统带来某种程度的负面影响,为围手术期患者应用β-受体阻滞剂有可能降低其心血管风险,减少由手术创伤所致的心血管事件的发生。
然而,这一推测尚缺乏循证医学证据。
新近,POISE试验(Perioperative Ischemic Evaluation)结果发表于Lancet杂志。
尽管研究者认为围手术期患者应用β-受体阻滞剂可能会给患者带来一定获益,但许多学者却对此提出质疑。
围手术期患者是否应该常规应用β-受体阻滞剂仍无定论,相关的争论仍在继续。
在全球范围内,每年约有1亿例成年人接受非心脏外科手术。
由于手术会增加心肌对氧的需求,其中约有1%的患者会因此发生心血管并发症。
因此,一些学者建议若无禁忌证,应该为这些患者应用β-受体阻滞剂,以降低围手术期心血管事件的危险性。
为论证这一理念,国外学者组织并实施了POISE研究。
本研究是一项大型多中心随机试验,旨在评估围手术期使用琥珀酸美托洛尔缓释片对患者术后心血管事件发生率和死亡率的影响。
共有23个国家的190家医院参加了此项研究,共入选8351例明确诊断冠心病、周围动脉疾病、心力衰竭或曾接受血管外科手术的患者,年龄均在45岁以上。
排除条件:心率低于50次/分、II度以上房室传导阻滞、正在接受β-受体阻滞剂治疗、5年内曾行冠状动脉旁路手术、或正在接受维拉帕米治疗者。
一级终点为30天后心血管性死亡、非致命性心肌梗死、非致命性心脏骤停的复合终点事件。
二级终点为30天后单个一级终点事件、卒中和总死亡率。
将受试者随机分为两组,分别接受琥珀酸美托洛尔缓释片100mg治疗(n=4174),或者安慰剂治疗(n=4177)。
受试者的平均年龄为69岁;三分之一为女性,其中43%有冠心病,41%有周围动脉病变,15%有卒中病史;三分之二有高血压病史,19%受试者吸烟。
?通常所说的终点,都是指RCT而言,主要终点是和试验目的(比如药物疗效、支架安全性等)有本质联系的结果,比如一个RCT是以心梗为最终目的,那心梗肯定就是主要终点了。
有时候,我们会说需要以某个特定结果为目的的大规模临床试验,这个特定结果就是主要终点。
我记得一级终点也就是主要终点。
次要终点包括很多了,也有人叫二级终点的,和试验目的相关的结果都可以列入次要终点,比如肾功能不全,许多高血压试验都包括这项终点,它是和高血压肾脏损害多少有点关系的临床表现,但非本质性的东西,就列入次要终点。
硬终点是指直接来自于病人的结果,比如生存、死亡,再比如功能改变(住院率等)。
而替代终点,顾名思义,是硬终点做不出来的时候,做为一种可替换选择,把实验室得出的结果也作为一种终点。
比如做一个药物的临床研究,发现结果很好,病人得到了有效的治疗,左等也死不了,右等也死不了,医生都要白了头发,病人可能还活得悠哉悠哉,怎么办啊?弄个替代终点出来,实验室的改变足以说明问题,就不要所谓硬终点了。
替代终点唯一的问题是假阳性可能会略多一些,需要严加控制。
联合终点呢,所有出现的改变应该都计入统计。
同样是心梗,有时做为硬终点,
再多的实在记不得了。
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终末期肾病、肾移植等。
观察这类指标的临床试验所需样本量大,
,是指在无法直接测定临床效果时,用于间接反映临床的观察指标。
取决于:替代指标与试验目的在生物学上相关性大小;替代指标对临床结果预后判断价值的流行病学证据;从临床试验中获得的药物对替代指标的影响程度与药物对临床试验结果影响程度相一致的证据。
???在心血管临床试验中的替代指标通常包括:血压、血脂、左室肥厚、左室射血分数、动脉粥样硬化程度、各种心律紊乱的发生率,新发生糖尿病、蛋白尿、血肌酐升高、脑钠肽、高敏感C反应蛋白等。
观察这类指标的临床试验需要的病例相对较少,观察周期短,易测定。
这类中间指标由于有可靠证据,所以也可反映患者是否得益,但有时不能替代硬终点。
???使用替代指标,有一定风险。
如通过抑制心梗后频发室早可能改善患者预后;用正性肌力药治疗充血性心衰,以改善血流动力学为替代指标,结果使心衰患者病死率增加。
虽然正性肌力药在改善心衰患者症状方面有效,但它并不能替代临床终点指标(死亡)。
因此,在临床试验中选用和分析替代指标时要慎重。
目前确定的心血管病临床试验中,血压和血脂是心血管事件较好的替代指标。
但降压和降脂的幅度应该是多少,才有临床意义?这取决于降压和调脂幅度与心血管事件终点减少的关系。
目前许多大规模临床试验均证实,对基线血压水平越高的患者,降压治疗的获益越大。
积极降压,与不积极降压的临床终点不同。
???其他指标,包括症状(胸痛、心绞痛分级等主观指标)、运动能力(心功能分级、运动耐量等客观指标)、生活质量等,有时也是临床研究的可供选择的指标。
分析这些指标在临床应用一些试验结果时可能有益。
???在临床试验中,试验设计时确定的主要指标,对临床试验观察非常重要。
在难以确定单一主要指标时,将多
个指标结合,组成复合指标,出现其中之一,就可纳入分析之中。
???临床试验的终点应能评价对病人的临床裨益,并能真实评估效应的机制。
选择什么终点?主要看我们要证明什么。
???一楼在问题B中提到的所谓一级终点,实际上也就是最重要的终点(即主要终点、硬指标)。
是根据研究工作的目的设定的。
如高血压病的FEVER研究,是由中国牵头进行的非洛地平降低心、脑血管并发症的研究试验,因为东方人脑卒中发生比率高,所以研究一级终点就设定为脑卒中(致死性和非致死性)。
???又如,许多I期和II期的冠心病临床试验用运动耐力试验作为第一终点;也常用运动时间作为第一终点评估抗心绞痛治疗效果。