第三节高血压和糖尿病社区管理与管理

糖尿病及高血压健康管理方案（注：本文仅供阅读参考，不构成医疗建议。

如有疑问，请咨询专业医生。

）糖尿病和高血压是两种常见的慢性疾病，对患者的健康产生严重影响。

糖尿病是一种以高血糖为主要特征的代谢性疾病，它会损害全身多个器官和系统的功能，导致多种并发症的发生。

高血压是指持续性的血压升高，长期高血压不仅加大患心脏和脑血管疾病的风险，还会损害肾脏、眼睛等多个器官，严重时可能导致危及生命的并发症。

因此，针对这两种疾病的管理十分重要。

一、饮食管理1. 控制糖分摄入：糖尿病患者应尽量减少摄入高糖食物，如糖果、巧克力等，避免饮料中添加糖分。

高血压患者也需要限制糖分的摄入，因为高糖饮食会导致体重增加、血糖升高，从而加重高血压病情。

2. 低盐饮食：高血压患者应避免过多的盐分摄入，每天的盐分摄入量不应超过6克。

而对于糖尿病患者来说，高盐饮食也会增加心血管疾病的风险，因此同样需要控制盐分摄入。

3. 多摄入蔬果：蔬菜水果富含纤维、维生素和矿物质，对减少血糖升高和降低血压有益。

推荐每天食用5份以上的蔬菜水果。

4. 限制饱和脂肪摄入：减少摄入动物内脏、动物脂肪和咸肉等高饱和脂肪食物，以降低血脂、预防心血管疾病。

二、运动管理1. 有氧运动：适度的有氧运动可提高心肺功能、增强心血管系统代谢功能，并有助于减轻体重、控制血糖和血压。

建议每周至少进行150分钟的中等强度有氧运动，如散步、慢跑、游泳等。

2. 肌肉训练：适量的肌肉训练可增强肌肉力量，有助于控制血糖、减轻肥胖。

推荐每周进行2-3次肌肉训练。

3. 注意运动安全：运动前应做好热身准备，运动过程中要适度休息，饮水量足够。

对于糖尿病患者，运动前后要监测血糖水平，避免低血糖。

三、药物治疗1. 遵医嘱用药：糖尿病和高血压患者在使用药物时应严格按医生的处方用药，不可自行更改药量或停药。

定期监测血糖和血压，及时调整用药方案。

2. 降糖降压药物：根据患者的具体情况，可以使用口服降糖药、胰岛素等药物控制血糖，使用降压药物如ACEI、ARB、钙通道阻滞剂等来降低血压。

糖尿病、高血压病的社区管理案例：王某，男性，年龄66岁，籍贯：黑龙江。

1962年（24岁）开始抽烟，并饮酒。

1983年体检时发现高血压，1985年在一家三甲医院冠造，诊断为冠心病，1988年确诊为糖尿病。

由于考虑经济问题，没有坚持按时服药。

目前检查：身高170cm，体重88kg，血压172/96mmHg，心率84次/分，空腹血糖194mg/dL，餐后2小时血糖277mg/dL，胆固醇348mg/dL，甘油三酯457mg/dL，低密度脂蛋白201mg/dL，谷丙转氨酶86u/dL，尿蛋白定量534微克/毫升，尿素氮48mg /dL，肌酐正常。

患者平时以工作忙为借口从不锻炼，饮食早餐2两，中餐4两，晚餐3两，中晚餐以肉食为主，性格外向，易急燥。

目前用药情况：自感不适时服用1片复方降压片，平时服用消渴丸降糖（每次8-10粒，中午及晚上服用）。

共备有四个问题，抽选一题。

答对要点即得分。

问题一(100分)：日常医疗记录中的SOAP分别指什么？答题要点分值得分备注1、S：病人的主观资料（Subjective data）。

252、0：病人的客观资料 (Objective data)。

253、A：对健康问题的评估（Assessment）。

254、P：对问题的处理计划（Plan）。

25（3）既往史：以往患过何种疾病，特别是对目前3种疾病有关联的一定要追溯。

15如果不知道，可以按系统进行系统回顾，但要注意是否有青光眼（4）家族史：一定要追问直系亲属高血压、冠心病、糖尿病情况，包括上追溯爷爷、奶奶、姥爷、姥姥、叔、伯、15姑、姨、舅等，平辈追溯叔、伯、姑、姨、舅的孩子。

（5）药物过敏史：特别注意磺胺药物的过敏情况、是15否使用过ACEI，是否有副作用。

问题三(100分)按照“SOAP”该如何书写该病人的“O”部分的医疗记录，具体包括哪些，注意要点有哪些？答题要点分值得分备注O：体格物理检查+实验室各种检查+辅助科室特殊检查25(1)体格物理检查身高170cm，体重88kg，（腰围、臀围、视力）血压172/96mmHg，心率84次/分，（心、肺、25腹检查、颈动脉、股动脉、肾动脉血管杂音、足背动脉波动、感、知、触觉情况）(2)化验检查（哪天检查）空腹血糖194mg/dL，餐后2小时血糖277mg/dL，胆固醇348mg/dL，甘油三酯25457mg/dL，低密度脂蛋白201mg/dL，谷丙转氨酶86u/dL，尿蛋白定量534微克/毫升，尿素氮48mg /dL，肌酐正常。

高血压、糖尿病报病和管理工作规范为进一步规范我区高血压和糖尿病防治工作，提高社区高血压和糖尿病的发现和管理水平，降低两病造成的疾病负担，保障辖区居民的健康。

根据《XX 市高血压、糖尿病社区综合防治项目工作手册》、《慢性病防治工作规范》和慢性病综合防控示范区工作有关要求，结合我区实际情况，制定本工作规范。

一、机构职责(一)区卫生人口计生局负责本区高血压、糖尿病防治工作的领导、组织和协调。

1.制订本辖区高血压、糖尿病防治相关政策，保障必要的工作经费。

2.负责将高血压、糖尿病防治工作纳入区卫生工作计划和区卫生系统白皮书。

3.定期对辖区各医院和社区的实施情况进行监督检查和考评。

4.定期向上级主管部门和区汇报工作发展情况。

(二)区慢性病防治院1.根据全市计划安排，制定本辖区年度工作计划并组织实施。

2.负责高血压、糖尿病防治工作的业务指导和管理工作。

指派专人对各医院和社区进行指导和催促。

3.负责辖区高血压、糖尿病防治工作管理人员和专业人员的培训。

4.组织专家解决高血压、糖尿病防治工作中浮现的技术难题5.负责全区工作的资料采集和工作总结，及时上报市慢性病防治中心和区卫生人口计生局6.组织对高血压、糖尿病防治工作执行单位的年度考核。

(三)辖区各医院1.执行 35 岁以上人群首诊测血压制度。

2.开展高血压和糖尿病的新发报病工作。

3.落实医院-社区双向转诊工作。

接收社区健康服务中心转诊的高血压、糖尿病患者，承担确诊工作并制定个体化治疗方案。

将已确诊且病情稳定的患者转诊社区健康服务中心进行随访管理。

4.区属医院社管中心要为所辖的社区健康服务中心提供开展高血压和糖尿病管理工作必要的人财物支持和保障，定期对社区健康服务中心开展的工作进行督导考核，协调解决社区健康服务中心工作中浮现的问题和艰难。

5.接受市、区慢性病防治机构的督导和考核。

(四)社区健康服务中心1.负责完成社区确诊高血压、糖尿病患者的登记、建档、追踪随访和评估工作。

高血压、糖尿病社区慢病管理的内容和办法
一、建立个人及家庭健康档案。

内容包括主要健康问题、长期用药、主要疾病及目前健康状况（并发症、伴发症）各项化验检查（逐步完善）、生活方式，进行综合评估，提出诊断、治疗、健康指导计划。

二、按照社区慢病管理流程管理。

三、健康教育
（一）高血压、糖尿病相关知识的宣传，如：高血压的标准，高血压的危害，高血压需终身服药，定期监测血压。

（二）不良生活方式的干预，低盐饮食、平衡膳食、适量运动、保持适宜体重、戒烟限酒、心理平衡。

四、制定个体化治疗方案。

进入家庭也是一个对病人全面了解的过程，了解其家庭环境及承受能力，明确病人的需求，有利于个体方案的实施，提高病人的遵医行为。

五、强调遵医行为。

坚持服药、定时服药、定期复诊。

六、周期性的体检。

慢性病是多因多果的疾病，周期性体检有助于发现其它潜在病变。

七、每次访视后完善病人信息，完善健康档案。

八、预约下次访问时间。

详细记录病人住址、通信方式，同时留给病人社区卫生中心、责任医生的通信方式。

九、告知病人特殊情况随时复诊。

掌握转诊指征，社区卫生服务设备简陋，提供的是适宜技术，解决的是基本健康问题，急、危、重症病人及时转诊。

高血压、糖尿病等慢病的家庭管理最终目的，医生走出去，病人参与进来，通过医生的健康宣传和医疗干预，使病人达到知、信、行的统一，明确病人的责任和义务，最终的实施和执行者是病人，提高遵医行为，维护病人健康，以家庭为单位，以社区为基础，将个体保健与群体健康结合起来，达到全人群策略，进行三级预防，减少并发症，降低致残率，提高人民生活质量。

高血压患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者。

二、服务内容（一）筛查1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。

2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。

如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。

对可疑继发性高血压患者，及时转诊。

3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。

（二）随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。

（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。

对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。

（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。

（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。

（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。

（5）了解患者服药情况。

（三）分类干预（1）对血压控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。

（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。

（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。