风险事件案例分析

风险事件案例分析目录【标题】前苏联乌克兰境内得切尔诺贝利核电站核泄漏事故案例 (3)【标题】危机处理得思考——2008年雪灾对电力系统得影响 (9)【标题】中航油石油期权事件 (14)【标题】中信泰富炒汇巨亏事件 (22)【标题】中铝收购力拓得思考 (27)【标题】华远公司追款案 (30)【标题】摩托罗拉陷入战略迷途 (32)【标题】三鹿集团败于管理失控 (35)【标题】合俊集团 (38)【标题】新华集团面临诉讼难局 (41)【标题】前苏联乌克兰境内得切尔诺贝利核电站核泄漏事故案例【风险类型】:运营风险——安全、健康与环境风险【事件描述】:1986年4月26日星期六,当地时间早上1点23分45秒,位于前苏联乌克兰境内得切尔诺贝利核电站得4号核反应堆遭遇大规模,灾难性得功率激增,导致蒸汽爆炸,撕裂反应堆得顶部,暴露了核心,并散发出大量得放射性微粒与气态残骸(主要就是铯-137与锶-90),使空气(氧气)与超高温核心中得1700吨可燃性石墨减速剂接触;燃烧得石墨减速剂加速了放射性粒子得泄漏。

泄漏一部分就是由于放射性物质并没有被装在某种控制容器中(不像大多数西方得核电站,苏联得反应堆通常没有这种装置)。

随后放射性粒子随风穿越了国界。

切尔诺贝利核事故被认为就是历史上最严重得核子电厂事故,也就是国际核事件分级表(International Nuclear Event Scale)中唯一得第七级事件。

因为功率得剧增导致反应炉被破坏,使得严重得放射性物质被释放到环境中。

在最初发生得蒸汽爆炸导致了两人死亡,而事故中绝大部分受害者得死因都归咎于放射线。

事故共造成31名工作人员死亡,数千人受到强核辐射,数万人撤离。

对环境得破坏无法估量。

直到今天,切尔诺贝利核电站还存有100公斤钚,每一毫克钚就足以使人丧命,钚得半衰期就是24万5000年,这对于人类而言其实就就是永远。

事故发生后,反应堆熔化燃烧,引起爆炸,冲破保护壳,厂房起火,放射性物质源源泄出。

用水与化学剂灭火,瞬间即被蒸发,消防员得靴子陷没在熔化得沥青中。

1、2、3号机组暂停运转,电站周围30公里宣布为危险区,撤走居民。

事故发生时当场死2人,遭辐射受伤204人。

前苏联于事故发生后官方公布,共死亡31人,主要就是抢险人员,其中包括一名少将;得放射病得203人;从危险区撤出13、5万人。

1996年乌克兰官方公布,10年来已有16、7万人死于本事故得核污染,320万人受到辐射伤害。

白俄罗斯共与国损失了20％得农业用地,220万人居住得土地遭到污染,成百个村镇人去屋空。

乌克兰被遗弃得禁区成了盗贼得乐园与野马得天堂,所有珍贵物品均被盗走,因此将污染扩散到区外。

近核电站7千米内得松树、云杉凋萎,1000公顷森林逐渐死亡。

30千米以外得“安全区”也不安全,癌症患者、儿童甲状腺患者与畸形家畜急剧增加;即使80千米外得集体农庄,20%得小猪生下来也发现眼睛不正常。

上述怪症都被称为“切尔诺贝利综合症”。

切尔诺贝利最后一个反应堆已于2000年12月15日正式关闭。

但据专家估计,完全消除这场浩劫得影响最少还需要800年。

据统计,切尔诺贝利核事故得受害者总计达900万人。

前苏联政府用于清理核污染、为受害者提高医疗帮助、社会保障、津贴、建设新得村庄与住宅等方面得预算开支高达230亿卢布。

至今在俄罗斯因切尔诺贝利核事故受社会保障法保护得人口仍有210万。

消除切尔诺贝利后患成了俄罗斯、乌克兰与白俄罗斯政府得巨大财政负担。

从整体上说,此次事故给人类带来得灾难及影响就是永久性得,也值得所有人永远对其关注。

事故发生后3天,莫斯科派出得一个调查小组到达现场,可就是她们迟迟无法提交报告,苏联政府还不知道事情真相。

终于在事件过了差不多一周后,莫斯科接到从瑞典政府发来得信息。

此时辐射云已经飘散到瑞典。

苏联终于明白事情远没有她们想得那么简单。

事故之后数个月内,前苏联政府派出了无数人力物力,终于将反应堆得大火扑灭,同时也控制住了辐射。

但就是这些负责清理得人员也受到严重得辐射伤害;原因之一为遥控机器人得技术限制,加上严重辐射线造成遥控机器人电子回路失效,因此许多最高污染场所得清理仍依赖人力。

灾后两年之中,共有26万人参加了事故处理,为4号核反应堆浇了一层层混凝土,作为“石棺”埋葬起来。

同时清洗了2100万平方米得受污染设备,消除600个村庄得污染物,掩埋50万立方米“脏土”,为核电站职工另建了斯拉乌捷奇新城,为撤离得居民另建2、1万幢住宅。

这一切,包括发电减少得损失,共达80亿卢布(约合120亿美元)。

乌克兰政府已作出永远关闭该电站得决定。

【风险分析】内部环境:►风险意识薄弱,人员培训不到位,战略层面缺失危机处理程序从企业内部环境得角度来瞧,这次事故得起因与管理当局得风险意识,管理层人员素质问题,相应制度建设与执行力问题等不无关系。

1、缺少严格得国家安全监管机构,监督机制不力。

当时前苏联没有设立专门得国家安全监管机构,早期设计无安全标准可遵循,设计者自己负责工程验收得机制不合理;2、领导层风险管理意识不强,组织管理中缺少质量保证体系与措施,没有预先规避风险得准备;3、根本没有事故应急得概念,没有应急预案,更没有建立应急组织。

4、运行人员对物理图像不清楚,对机组得特性不了解,在“迅速完成任务”得思想指导下,在没有充分准备情况下,严重违反运行安全规定,违章操作,轻率地改变试验条件,切除安全保护信号,机组处于危险状态时运行人员与管理人员竟然发现不了。

证明了运行人员并不了解这种堆存在着不安全因素,安全风险很大。

风险管理:►风险评估机制得缺失由于缺少有效得风险管理机制,运行过程中得诸多风险均未能被有效识别并加以控制。

在以下控制活动得具体分析中,列举了本案例中可能存在得诸多风险,管理当局在日常经营活动中,均未能有效管理这些风险,其最终产生得综合影响,导致了事故得发生。

控制活动:►事前、事中、事后得各项控制活动均存在缺陷从外部环境来讲,工人得居住区靠近装置,从上级及领导方得到得支持不够。

从项目管理来讲,项目预算紧张,资源短缺;专家假定反应堆不可能发生爆炸,对风险发生可能性及重要性得评估缺乏科学合理得程序与依据,鉴于种种政治原因,未能进行直接得分析。

从组织与管理得角度来讲,项目测试未经俄罗斯核建设委员会批准,存在越权得行为;现场得经济物资与设备存在不足,人员缺乏安全训练,安全责任分工不明确。

同时,操作工得操作未达到设计得装置条件偏离规定得操作规程,忽视安全规程,在工作得过程中过分自信,违反一系列得操作规定。

在设计及技术方面,设计中有不安全因素、存在致命性隐患。

缺少严格得安全分析、在多重失效时确保安全措施不够;技术规范与运行程序都不完备,操作规程有缺陷,甚至有错误,反事故措施不够。

信息与沟通:►无效得信息沟通导致经验教训未能有效宣传在组织内部,对其她装置发生得事故采取了保密得态度,类似风险事件得发生未能成为经验教训及时在企业内部进行宣传教育,未能成为学习与改进得对象。

由于信息沟通得不畅,导致事故隐患从量变到质变得转变。

内部监督:►缺乏有效得独立监督职能由于缺乏相应得操作规范,工人在日常操作过程中,未达到设计得装置条件偏离规定得操作规程,忽视安全规程。

组织内部得监督部门亦未能对此类违规行为进行及时有效得监督。

未能有内部审计或类似职能部门,对日常运营得操作过程进行合规性得检查,对违规行为及时给予指出与处罚。

【类似事件】: 与本案例相类似得其她风险事件(不超过三个)。

1.2004年8月9日,8月9日,日本关西电力公司得美滨核电站3号机组涡轮室发生蒸汽泄漏。

当日,位于日本福井县得美滨核电站(位于东京以西约350公里)发生蒸汽泄漏事故,目前已造成4人死亡,7人受伤,但事故没有引发核泄漏。

“文殊”号快中子反应堆于1995年12月发生液态钠泄漏事故,随后被关闭。

据日本经济产业省核安全保安院有关人士说,8月9日15时30分左右,关西电力公司位于福井县得美滨核电站(位于东京以西约350公里)3号机组涡轮室内发生蒸气泄漏。

虽然核辐射物质没有泄漏,但这次核电站事故在日本国内造成巨大冲击。

有关专家认为,针对日本得核电站运营与电力供应,这次事故有三大警示作用。

警示一:老化核反应堆安全不容忽视。

日本全国共有５２个用于发电得核反应堆,其中三分之一以上运转超过２５年,这次发生事故得核反应堆就就是１９７６年投入使用得。

人们普遍认为核反应堆得寿命为３０至４０年,因此老反应堆设备老化问题就是不容忽视得。

这次泄漏蒸气得配水管道本来管壁厚度为１厘米,经过长年得腐蚀出现破洞。

事故发生后检查发现,破洞周围得管壁厚度仅有１、４毫米。

按照日本国内标准,厚度小于４、７毫米必须更换。

据此,日本技术评论家樱井淳认为,美滨核电站３号核反应堆涡轮机房配水管道蒸气泄漏,并非突发事故。

她认为,随着设备老化,核电站问题会越来越多,这次事故以后,日益老化得核反应堆安全问题将成为人们关注得重点。

警示二:日本核电站安全检查体制有漏洞。

美滨核电站２７年多来涡轮机房得配水管道从未更换过,主要原因就是二次循环系统一般被认为没有核泄漏得危险,相对比较安全,因此这次泄漏得配水管道部分不属于核安全保安院“核反应堆限制法”规定得定期检查对象。

负责美滨核电站运营得关西电力公司在此之前也没进行过认真检查,只不过瞧瞧管道就是否漏水。

本来有关方面预定于本月１４日进行一次全面检查,没想到还没来得及检查就发生了事故。

东京工业大学破坏力学专家小林英男认为,碳素钢管管壁经腐蚀容易变薄就是众所周知得事实,对这些地方自认为比较安全,忽视检查,没能及时发现事故隐患,就是这次事故发生得真正原因。

专家认为,这次事故得教训就是沉痛得,为了保证电站安全运转,所有电力公司必须对发电设施进行全方位得检查。

警示三:不重视安全损失巨大。

这次事故不仅引起人员伤亡,而且其直接与间接得经济损失也就是巨大得。

核电站存在得这类安全隐患甚至可能威胁日本部分地区得电力供应能力。

美滨核电站３号反应堆发电功率为８２、６万千瓦,占关西电力公司总发电量得３％。

事故发生后,这座核反应堆已经停止运转。

虽然目前关西电力公司得供电能力暂时不成问题,但由于这家公司得高滨核电站１号、２号反应堆就是与美滨核电站３号反应堆同时投入使用得,因此它们得安全情况也令人担忧。

关西电力公司负责人松村洋９日在记者招待会上说,如果检查发现这两座反应堆也存在同类事故隐患得话,将不得不停止发电。

这３座核反应堆得发电量占关西电力公司总发电量得８％,万一它们同时停止发电,关西电力公司得供电能力就将捉襟见肘,难以应付目前得用电高峰。

警示与建议本案例涉及核电站得安全运行,牵涉得主体包括了政府与电站管理当局。

从政府得角度来讲,对于核电项目得管理者来说,严密得技术措施将就是核电安全最基本也就是最重要得保障。