社区入户信息登记表

“一标三实”信息采集入户登记表

区（县） 乡镇（街道） 社区居（村）委会

采集人： 采集时间： 年 月 日 审核人： 实

有

房

屋

信

息 房屋地址 街路巷 门号 小区 幢 单元 号

街路巷名称是否为非正式命名： □是 □否 门楼牌是否临时编制： □是 □否

居住现状 □自用 □租用 □自住/租用 □借用 □空置 ○家庭租住 ○群租 是否签订治安责任书

□是 □否 安全设施是否到位

□是 □否

房屋类别 □单元（公寓）楼 □筒子楼 □别墅 □平房 □自建楼 □四合院 □其他 房屋间数 间

房屋面积 平方米

房屋用途 □住宅 □工业（交通、仓储） □商业（金融、信息） □办公 □文化（娱乐、体育） □教育（医疗、卫生、科研） □其他

房屋性质 □国有房产 □集体所有房产 □私有房产 □联营企业房产

□股份制企业房产 □港澳台胞房产 □涉外房产 □其他 居住（从业）人数： 人 境内： 人；境外 人；无户口 人

房东姓名 公民身份号码 联系方式

代管人姓名 公民身份号码 联系方式

租赁人姓名 公民身份号码 联系方式

实有单位信息 单位名称 单位类别 □机关团体 □事业单位 □企业单位 □其他

组织机构代码 联系电话 是否有职工宿舍： □是 □否 是否有外来务工人员： □是 □否

附件3

广东省登革热/基孔肯雅热/寨卡病毒病入户调查登记表（参考式样）

调查点名称： 调查人： 联系电话： 调查日期：

疑似病例姓名 户内

同居住人口数 家庭地址（房号） 性别 年龄 职业 是否出现以下症状

发病日期 最近14天外出情况 是否接受采样检测 采样检测结果 是否列入病例管理 备注 发热

℃ 关节痛 肌肉痛 皮疹/

出血点 其他社区、村 外市 外省 国外

填写说明：1、症状：如有相应症状，则填写出现日期；2、外出史：如有外出，则填地址；3、如有联系方式请填在备注。

㎡居住国

注：1、参保类型：城镇、职工；2、职业：公务员、教师、职工、行政人员、家庭主妇、公司法人等；3、文化程度：在读、初中、高中、中专、大专、本科、硕士、研究生、博士；4、政治面貌：中共党员、群众、学生、其他民主党派；5、房屋类别：单元楼、公寓楼、筒子楼、别墅、自建楼、平房、四合院、活动房、车库、杂物间、其他。（请写明）提供身份证、户口本、产权证（购房合同）复印件（并在复印件上签注“社区存档使用”和姓名日期）□小型汽车 □摩托车 □助力车 □电动车 □电动自行车车辆号码

成员X X 社 区 居 民 登 记 表（一户一档）

宗教信仰登记时间：20 年 月 日□华侨 □港澳台 □外籍 □留学生家庭联 系 电 话户 籍 地 址职业文化程度政治面貌工作单位/职务（就读学校）参保类型医保地址名称实际居住地址户籍地址房屋类别联系电话微信号：工作单位/职务面积房屋性质户主户主姓名□常住□出租□办公□商店序号与户主关系姓 名性别民族婚姻身 份 证 号 码入住时间年 月 日车辆类型车位信息□有 □无 位置：经营范围爱好特长其他说明社保是否愿意参加志愿者是否党员支部所在单位是否愿意参加志愿者爱好特长侨属及海外关系姓名关系

(完整word版)社区居民信息登记表

＿＿＿＿＿＿社区居民基本情况信息表

家庭住址： 小区 栋 号 联系电话:

片区负责人:

家庭成员及家庭基本情况 姓

名 与

户主关系 性别 民族 出生年月 身份证号码 籍贯 文化

程度 政治

面貌 血型 健康

状况 婚姻

状况 爱好及特长 工作单位及职业 户口所在地 是否离退休或下岗

(退休单位） 特殊人员 备注

1

2

3

4

5

6

住房经济情况 住房面积： M2 房屋性质:商品房□房改房□经济适用房□公租房□其它□ 是否拥有车辆：是□否□ 车型及车牌号： 家庭年收入： 万元 (完整word版)社区居民信息登记表

婚育状况 结婚时间: 现在子女数: 男 女 领证类别：独子证□光荣证□ 领证时间： 独(光）子证号: 享受奖扶：是□否□ 避孕措施：环□药□套□膜□

侨属及海外关系 姓名： 身份：华侨□港澳同胞□外籍华人□留学生□国外亲属□ 关系: 居住国：

详细情况有附表

承租人基本情况 姓

名 与承租人关系 性别 民族 出生年月 身份证号码 籍贯 文化

程度 政治

面貌 血型 健康

状况 婚姻

状况 爱好及特长 从事职业及单位 租住人户口所在地 办理居住证情况 备注

1

2

3

4

5

流动人口结婚时间： 现在子女数： 男 女 流动人口婚育证号: 办证机构： 享受奖扶：是□否□ (完整word版)社区居民信息登记表