胆囊结石并发肝外胆管结石微创治疗规范解读
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肝外胆管结石微创治疗进展研究
架 的作 用。不管是进行 Ｅ Ｓ Ｗ 还是 网篮等方 法进行 取石 ， 都 会 在一定程 度上 面对胆管造成 擦伤或是 灼伤 ， Ｅ Ｎ Ｂ Ｄ能够通 过 鼻胆 管让 炎性 的渗 出得 到更加充分 的引流 ， 让创面的愈合 能够更加迅速 。手术 之后 ， 能够通过 鼻胆 管进行再 次造影 ， 对 于患者胆 管的情况有一个更加清楚 的认识 ， 在进一步的治 疗 当中提供 真实有效 的数据基础 ， 以免再次手术的时候 出现
术 造 成 影 响 。该 技 术 的应 用 在 国外 比较 常见 ， 根 据 相 关 报 道
Ｅ Ｂ Ｄ Ｐ当 ； 胆总管能够进行一期缝合 以保持其完整性， 不
会 出现传统 手术 胆总管的 Ｔ管 引流 所引发 的大量胆 汁丢失 出现并 发症 ； 在术后胆 总管 中， 鼻胆 引流管还能 够发挥 其支
严 重 的盲 目性 ｊ 。 ４ 胆 道 镜 的 临床 应 用优 势
结果显示 Ｅ Ｒ Ｂ Ｄ的成功率 大概 为 ９ ２ ％， 在其 中 ， Ｅ Ｓ Ｔ取石 的
成 功率 可 以高 达 ９ ８ ％。 因胆囊 结 石 合 并胆 总 管结 石 的患 者， 在 围手术期 的时候 多采取 Ｅ Ｓ Ｔ方式 进行取 石 ， 特别是对 于并发 急性 胰腺炎或者是 不能 够对较 大手术 耐受 的胆总 管 结石和手术 之后 胆总管残 留或再发结石 的患者来 说 ， Ｅ Ｓ Ｔ技 术 的应用 能够收到显著的效果 。但 是这 种技术有 １ ０ ％ 的几 率会发生并 发症 ， 所 以如果患 者的胆总管有巨大的结石或者 是多发结石 的患者 ， 基本上不 能够 完全 取出来… 。
该技术也被称之为 Ｅ Ｎ Ｂ Ｄ， 在 １ ９ ７ ５年 经 十 二 指 肠 镜 ， 进
自从 １ ９ ９ １年世 界 上首 例腹 腔 镜下 胆 道探 查术 完 成之
术 造 成 影 响 。该 技 术 的应 用 在 国外 比较 常见 ， 根 据 相 关 报 道
Ｅ Ｂ Ｄ Ｐ当 ； 胆总管能够进行一期缝合 以保持其完整性， 不
会 出现传统 手术 胆总管的 Ｔ管 引流 所引发 的大量胆 汁丢失 出现并 发症 ； 在术后胆 总管 中， 鼻胆 引流管还能 够发挥 其支
严 重 的盲 目性 ｊ 。 ４ 胆 道 镜 的 临床 应 用优 势
结果显示 Ｅ Ｒ Ｂ Ｄ的成功率 大概 为 ９ ２ ％， 在其 中 ， Ｅ Ｓ Ｔ取石 的
成 功率 可 以高 达 ９ ８ ％。 因胆囊 结 石 合 并胆 总 管结 石 的患 者， 在 围手术期 的时候 多采取 Ｅ Ｓ Ｔ方式 进行取 石 ， 特别是对 于并发 急性 胰腺炎或者是 不能 够对较 大手术 耐受 的胆总 管 结石和手术 之后 胆总管残 留或再发结石 的患者来 说 ， Ｅ Ｓ Ｔ技 术 的应用 能够收到显著的效果 。但 是这 种技术有 １ ０ ％ 的几 率会发生并 发症 ， 所 以如果患 者的胆总管有巨大的结石或者 是多发结石 的患者 ， 基本上不 能够 完全 取出来… 。
该技术也被称之为 Ｅ Ｎ Ｂ Ｄ， 在 １ ９ ７ ５年 经 十 二 指 肠 镜 ， 进
自从 １ ９ ９ １年世 界 上首 例腹 腔 镜下 胆 道探 查术 完 成之
腹腔镜联合十二指肠镜微创治疗肝外胆管结石
总管结 石直径 ０ ６ ２０ａ １ ３ ， 中 ５ 伴有 胆 总 管 ． — ． ｍ， — 枚 其 ５例
扩张 ， 直径 ≥１ ０ｃ 有黄 疸 。本组 均 无上 腹部 手 术 史 ； 原 ． ｍ， 无 发性肝 内胆管结 石 。 １２ 手术方 法 ： ． 手术 当天禁 食 补 液并 静 脉给 予抗 菌 素 ， 先行
３ 讨 论
１ １ 一般 资料 ： ． 本组 １６例患 者中 ， １２例 ， ８ ８ 男 ０ 女 ４例 ； 年龄 ３ ６ ５～ ０岁 ， 平均 （ ４±１ ） ； ４ ２ 岁 病程 ２— ６年。８ ６例术 前既 往有 黄疸及 胆管炎 病史 ， 余均 为慢性胆囊 炎 ， 反复发 作胆 绞痛症 状 表现 ，２例伴轻度 黄疸 。３ ４ ５例术前 均行 Ｂ超或 磁共 振胆胰 管 成像 （ Ｃ ） ＭＲ Ｐ 检查 ， 均发现胆囊 多 发结 石合 并胆 总 管结石 ， 胆
行 Ｅ Ｂ Ｎ Ｄ通 畅胆 道 ， 除 梗 阻 ， 后 造影 检 查 ， 留结 石 再 解 １周 残
ＭＲ Ｐ筛 选检 查 ， 文献 报 道 Ｊ ＭＲ Ｐ对 胆 总 管 结 石 诊 断 Ｃ 据 ， Ｃ
结果。结果 术后 均无严 重并发 症 ， 创伤 小， 住院 时间明显缩短 。结论 腹腔镜 联合 十二指肠 镜治疗胆 囊结石 并
胆 管结石是有效 的首选微创 手术。
【 关键词】 腹腔镜； 十二指肠镜； 肝外胆管结石
胆囊 结石合并胆总管结石者 占 １％ 一 ０ ， 中部分是 无 ０ ２％ 其
Ｅ Ｔ取石治疗 。 Ｓ
２ 结 果
症状 的隐性结石 ， 如单纯 行胆 囊切 除 ， 后胆 道残余 结 石率达 术
４ … ％
。
随着微创技术 的发展 ， 如何 微创 治疗 胆囊及 肝外 胆管
肝胆管结石的规范化手术治疗
为了降低术后结石残 留与复发率 、 提高手术治疗效 果， 规 范 化 手术 治疗 是 关 键 。 以下 笔 者就 规 范 化 手
术 治疗 谈谈 自己 的一 些看 法 。
一
、
术前 影像 学 检查
根据本院回顾性分析 ４ ５ ７ 例肝胆管结石合并急
性胆管 炎 （ 史） 患者手 术治疗 的资料结 果显示 ， 对 接受 肝切 除患者 ， 急性胆管 炎控制 ４周 以上 进行手术 治疗 者术后 并发症发 生率显著低 于 ４周 以 内施行 手术者 ； 在 急性 胆管 炎控 制 ４周 以上进行 手术 治疗 者术 后结 石残 留率 显著低 于 ４周 以内施行 手术者 ［ 。因此 ， 对 肝胆管 结石合 并急性胆管炎者 ． 在急性 发作期 应该尽
发生于左右肝管汇合部以上的肝内胆管结 石 。 左肝 叶较右肝 叶多见 ， 常合并存在肝外胆管结石 。肝胆 管结 石发 生 机 制 目前 尚不 完 全 清楚 ， 其原 因可 能 与 胆管解剖异常 、 胆管狭窄 、 胆道感染等有关。除了一
些边缘 、 孤 立 的肝 胆 管 小 结 石 为 无 症 状 之 外 ， 不 少
经皮 肝穿 刺胆道 造影 （ ｐ ｅ ｒ ｃ ｕ ｔ ａ ｎ ｅ ｏ ｕ ｓ ｔ ｒ ａ ｎ ｓ ｈ ｅ ｐ ａ ｔ ｉ ｃ ｃ ｈ ｏ ｌ ａ ｎ ｇ ｉ ｏ ｇ ｒ ａ ｐ ｈ ｙ ， Ｐ Ｔ Ｃ ） 、 内窥 镜逆 行 胆 胰 管 造 影 （ ｅ ｎ —
ｄ ｏ ｓ ｃ ｏ ｐｉ ｃ ｒ ｅ ｔ ｒ ｏ ｇ ｒ ａ ｄ ｅ ｃ ｈ ｏ ｌ ａ ｎ ｇ ｉ ｏ －ｐ ａ ｎ ｃ ｒ ｅ ａ ｔ ｉ ｃ ｏ ｇ ｒ ａ ｐｈ ｙ，ＥＲ—
直接影响术中出血量、 治疗效果 、 术后并发症发生率
等 。因为急性胆管炎 发作会导 致胆管 壁 、 肝组 织炎症 充血水 肿 ， 在急性期 进行手术 治疗尤其 是包括 肝切 除 的彻底 性手术 时 ， 会显 著增 加手术 难 度 、 术 中取 石难 度及 术 中 出血量 ， 增加 术后 胆漏 、 感染 等并 发症 发生 率 。那 么 ， 对此类 患者需要待 急性胆管 炎缓解 后多久 才进行 手术治疗最 为合适 ． 目前 尚缺乏统一 的观点 。
腹腔镜联合内镜治疗胆囊结石合并肝外胆管结石的疗效观察
４～ Ｕ ｈ 远远 低 于本 研 究试 验 肝 素 量 ， 以推 测 其 ８／ ， 可
对患 者 出凝血 功能 没有 影 响 ， 不会 增加 硬膜 外 阻滞 引 起硬 膜 外血 肿 的风险 。
参 考 文献
１ Ｓ ａｅ ｎ ｎ Ｉ ｔａ ａ ｃ ｌ ｒＣａ ｈ ｔｒｚ ｔ ｎ Ｐｒｃ ｄ ｒ ｓ Ａｔａ ｔ ｔｔ ｍｅ ｔｏ ｎ ｒ ｖ ｓ ｕ ａ ｔ ｅｅ ｉａ ｉ ｏ ｅ ｕ ｅ ． ｏ ｌ ｎ ａ，Ｇｅ ｒ ｏ－
Ａｎ ｎ ｅ ｎ Ｍ ｅ ｎ Ｉ ｔｒ ｄ， １ ８ １ ５ ： ４ ９ ６， ０ １ ３
１ ／ ｋ ｈ 的微 量肝 素 临床使 用 不会 增 加病 人 围手 Ｕ （ ｇ・ ）
术期 出血 风 险 。有 创 连 续 动 脉 压 管道 冲洗 肝 素 量 为
Ｌｎ ，Ｗ ａｋ ｎｉ ｉｇＥ ｒ ｅ ｔ ＴＥ． Ｉ ｔ ｏ ｅ ａ ｉｅ ｈ ｐ ｒｎ ｆ ｓ ｅ ｎ ｕ ｓ ｑ ｅ ｔ ｎ ｎ ｒ ｐ ｒｔｖ ｅ ａ ｉ ｕ ｈ ｓ ａ ｄ ｓ ｂ ｅ ｕ ｎ ａ ｌ
・
论
善
Ｊ ｅＲｓｕ２ ２ ｏ４ Ｎ． ｄ ｅＪ １， １１ ｏ Ｍ ，ｎ０ Ｖ ． ６
Ａｍ Ｊ Ｃ ｔ ｒ ，１ ９ ２： ｆ Ｃａ ｅ ９ ３， ３—１ ｉ ５
３ Ｇｒ ｉ ａ ｈ ｒＡ ， Ｗ ａ ｋ ｎ ｉ Ｅ． Ｒｅ ｏ ｎ ｔｏ ｅｎ ｃ ｅ ｒｅｔ Ｔ ｎ ｃ ｇ ｉｉｎ， ｔｅ ｔ ｎ ， ａ ｄ ｐ ｅ ｅ ｔ ｎ ｒ ａ ｍｅ ｔ ｎ ｒ ｖ ｎ ｉ ｏ
ｇａ： Ａ Ｈ ｏ ｓ ｆＤｅ ｅ ａｅ ，２ ０５： —２ ｉ ＡＳ ｕ ｅ ｏ ｌｇ ｔ ｓ ０ １ ２ Ａ ｍｅ ｉ ａ Ａ ｓｏ ｉ ｔ ｎ ｆ ｒｔ ａ — Ｃ ｒ Ｎ ｕ ｓ ｓ Ｅ ａｕ ｔｏ ｏ ｔ ｅ ｒｅ ｎ ｓ ｃａ ｉ ｏ Ｃ ｉ ｃ ｌ ｏ ｉ ａｅ ｒ ｅ ． ｖ ｌ ａ ｉｎ ｆ ｈ ｅ ｅ ｔ ｏ ｅ ａ ｉ ｉｅ ｎ ｏ ｈ ｐ ｒｎ ｅ ｕ ｈ ｓ ｌ ｔｏ ｓ ｏ ｈ ｏ ｅ ｃ ｆ ｃ ｓ ｆｈ ｐ ｒｎ ｚ ｄ ａ ｄ ｎ ｎ ｅ ａ ｉ ｚ ｄ ｆ ｓ ｏ ｕ ｉｎ ｎ ｔ ｅ ｐ ｔ ｎ ｙ ｌ
肝外胆管结石的治疗进展
肝外胆管结石的治疗进展
宁克江
【期刊名称】《河北医药》
【年(卷),期】2008(30)6
【摘要】肝外胆管结石是普通外科常见病，治疗方法很多，但仍以外科治疗为主。
传统方法是行胆囊切除、胆道探查、取石术。
随着医疗设备和肝胆外科技术的提高，现代外科要求以最小的手术创伤，达到传统手术同样或更好的治疗效果。
现在，大多数胆囊结石可行腹腔镜胆囊切除（LC）完成，胆总管结石可行内镜乳头切开（EST）、经内镜乳头气囊扩张术（EPBD）或在腹腔镜下经胆道镜取出，术后胆
总管残余、再发结石可经胆道镜或十二指肠镜取出。
三镜联合形成了独特的微创胆道外科技术。
【总页数】3页(P850-852)
【作者】宁克江
【作者单位】301700,天津市武清区人民医院肝胆外科
【正文语种】中文
【中图分类】R5
【相关文献】
1.肝外胆管结石微创治疗进展 [J], 黄康正;韦德高
2.肝外胆管结石微创治疗进展研究 [J], 刘冠环
3.肝外胆管结石微创治疗进展 [J], 沈火剑;季福
4.肝外胆管结石微创治疗进展 [J], 李红阳;刘长安
5.肝外胆管结石微创治疗进展 [J], 王平;宋振顺
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胆囊结石合并肝外胆管结石手术效果分析
胆囊结石合并肝外胆管结石手术效果分析作者：吴晋来源：《中国保健营养·下旬刊》2013年第12期【摘要】目的探讨腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并肝外胆管结石的临床疗效。
方法将60例胆囊结石合并肝外胆管结石患者随机分为两组，每组30例，分别标记为对照组、观察组。
对照组给予开腹胆囊切除、胆总管切开探查及T管引流治疗，观察组给予腹腔镜胆囊切除、胆道镜胆总管探查术，观察比较两组患者术中出血量、手术时间及术后肛门排气时间。
结果观察组与对照组相比。
术中出血量少、手术时间短及术后肛门排气时间短，术后肛门排气时间差异具有统计学意义（P0.05）。
结论腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并肝外胆管结石疗效确切，安全性好，值得进一步推广应用。
【关键词】胆囊结石；肝外胆管结石；腹腔镜；胆道镜文章编号：1004-7484（2013）-12-7217-02胆囊结石在我国的发病率较高，是一种常见疾病，其中10%-20%并发肝外胆管结石。
临床上对于胆囊结石的传统治疗是开腹胆囊切除术，但具有创伤大、软组织损伤严重、术后恢复时间长且易造成胆汁丢失过多[1]。
近年来，随着微创医学的发展，腹腔镜治疗逐渐代替了传统的开腹治疗，成为了胆囊结石的主要治疗方法。
笔者通过比较我院肝胆外科收治的60例胆囊结石合并肝外胆管结石患者分别行腹腔镜手术及开腹手术，取得满意效果，现将结果报告如下。
1 资料与方法1.1 一般资料选取2010年12月——2012年11月我院肝胆外科收治的经影像学诊断为胆囊结石合并肝外胆管结石60例患者进行该项研究，均已获得患者及家属的知情同意和医院医学伦理学委员会的批准许可。
将60例患者按照随机数字表随机平均分为两组，每组30例，分别标记为对照组、观察组。
对照组30例患者，其中男性17例，女性13例，平均年龄44.5岁；观察组30例患者，其中男性14例，女性16例，平均年龄45.3岁，两组患者在年龄、性别等一般资料方面差异无统计学意义（P>0.05），两者具有可比性。
ERAS理念在腹腔镜,胆道镜联合治疗胆囊结石合并肝外胆管结石中的效果及对疼痛评分的影响
ERAS理念在腹腔镜 ,胆道镜联合治疗胆囊结石合并肝外胆管结石中的效果及对疼痛评分的影响摘要：目的：研究胆囊结石并肝外胆管结石腹腔镜、胆道镜结合诊疗中采取ERAS（加速康复外科）理念的效果及对患者疼痛评分的相关影响。
方法：纳入80例胆囊结石并肝外胆管结石患者研究，对其均采取腹腔镜、胆道镜联合诊疗，基于围手术期处理方法不同，分为常规组（n=40）、研究组（n=40），常规组行常规化康复指导，研究组采取ERAS理念下康复指导，对比两组效果。
结果：①手术指标：研究组首次排气、进食时间与引流管摘除时间较常规组低（P＜0.05）。
②疼痛评分与WBC水平：研究组术后6hVAS、WBC水平与之常规组比低（P＜0.05）。
结论：胆囊结石并发肝外胆管结石腹腔镜、胆道镜结合诊疗中采取ERAS （加速康复外科）理念效果确切，可优化术后康复水平，值得借鉴。
关键词：胆囊结石并发肝外胆管结石；腹腔镜；胆道镜；ERAS理念；效果胆石症属肝胆外科常见病症，患病率逐年升高，因结石所处位置不同，将其分为胆囊结石与肝内、肝外胆管结石[1]。
依据患者不同病况选择科学、合理的诊疗方案至关重要。
当下胆囊结石并肝外胆管结石最为有效的诊疗手段为胆总管探查术，其包含开腹、腹腔镜胆总管探查术，因微创手术优势，腹腔镜胆总管探查术已成为临床主要诊疗肝胆外科病症的方法，该术式包含腹腔镜、胆道镜经胆囊管胆总管探查术配合T管引流术等，有研究表示，在围手术期予以加速康复外科理念取得显著效果。
本文取80例2020年6月至2021年6月患者研究，现作如下报告。
1资料与方法1.1一般资料纳入80例胆囊结石并发肝外胆管结石患者研究，对其均采取腹腔镜、胆道镜联合诊疗。
1.1.1基础资料以围手术期处理方法不同，分为常规组（n=40）、研究组（n=40）。
常规组男/女=26:14，年龄23~68（45.52±4.18）岁，研究组男/女=27:13，年龄24~69（46.75±4.26）岁，两组一般信息比较（P＞0.05），具可比性。
三镜不同组合微创治疗胆囊结石并肝外胆管结石
・
６ ・ ２
实用临床医学 ２０ ０８年 第 ９卷 第 １ ２期
Ｐ ａｔ ａ Ｃｉｉａ Ｍｅｉ ｎ ， ０ ８Ｖ ｌ ， ｏ１ ｒ ｃ ｃｌ ｌ ｃｌ ｄｃ ｅ ２ ０ ， ｏ Ｎ ２ ｉ ｎ ｉ ９
三镜 不 同组 合微 创 治 疗 胆 囊 结石 并 肝 外胆 管 结石
朱湘 南 ， 蒋 柯 ， 国强 ， 宁 李 铂， 郭会 文 ， 郑 杨
２０ ０ ６年 ６月 一２ ０ ０ ８年 ６月 ， 者根 据肝外 胆管 作 结石 直径 的大小来 选 择 运 用 不 同 的 内、 镜组 合 方 腔 式， 治疗 胆囊结 石并 肝 外 胆 管结 石 ， 得 较 好疗 效 ， 取
报告 如下 。
头 或伴有 凝血 功能 障碍者 也可采 用 内镜下乳 头括 约 肌 气囊 扩 张术 （ Ｐ Ｄ） 再用 取 石 网篮 或 取 石 球 囊 ＥＢ ， 取 出胆 总管 结石 ， 留置 鼻 胆 管 引流 后 用腹 腔 镜 行胆 囊 切除术 。 ２ Ｅ Ｃ ） Ｒ Ｐ测肝 外 胆 管结 石 直 径 ≥ １ｃ 无 论 ｍ，
对 诊断 为胆囊 结 石并 肝 外 胆 管结 石 的患 者 ， 先 行 内镜 下 逆 行胰 胆 管 造 影 检查 （ Ｒ Ｐ ， Ｅ Ｃ ） 以确 定 肝
外胆 管结石 直径 的大小 。结石 直径 的大小 可 以用标
尺在 造影 片上根 据 比例 关 系 直接 量 出 ， 后 根据 所 然
测肝 外胆 管结石 直径 的大小 选 择 运 用不 同 的 内、 腔
囊 结 石 并 肝 外 胆 管 结 石 的 一 种 安 全 、 效 、 明 的方 式 。 高 简
关 键词 ： 肝外胆管结石 ； 十二 ： ６７４ Ｒ ５． ２
文 献标识 码 ： Ａ
６ ・ ２
实用临床医学 ２０ ０８年 第 ９卷 第 １ ２期
Ｐ ａｔ ａ Ｃｉｉａ Ｍｅｉ ｎ ， ０ ８Ｖ ｌ ， ｏ１ ｒ ｃ ｃｌ ｌ ｃｌ ｄｃ ｅ ２ ０ ， ｏ Ｎ ２ ｉ ｎ ｉ ９
三镜 不 同组 合微 创 治 疗 胆 囊 结石 并 肝 外胆 管 结石
朱湘 南 ， 蒋 柯 ， 国强 ， 宁 李 铂， 郭会 文 ， 郑 杨
２０ ０ ６年 ６月 一２ ０ ０ ８年 ６月 ， 者根 据肝外 胆管 作 结石 直径 的大小来 选 择 运 用 不 同 的 内、 镜组 合 方 腔 式， 治疗 胆囊结 石并 肝 外 胆 管结 石 ， 得 较 好疗 效 ， 取
报告 如下 。
头 或伴有 凝血 功能 障碍者 也可采 用 内镜下乳 头括 约 肌 气囊 扩 张术 （ Ｐ Ｄ） 再用 取 石 网篮 或 取 石 球 囊 ＥＢ ， 取 出胆 总管 结石 ， 留置 鼻 胆 管 引流 后 用腹 腔 镜 行胆 囊 切除术 。 ２ Ｅ Ｃ ） Ｒ Ｐ测肝 外 胆 管结 石 直 径 ≥ １ｃ 无 论 ｍ，
对 诊断 为胆囊 结 石并 肝 外 胆 管结 石 的患 者 ， 先 行 内镜 下 逆 行胰 胆 管 造 影 检查 （ Ｒ Ｐ ， Ｅ Ｃ ） 以确 定 肝
外胆 管结石 直径 的大小 。结石 直径 的大小 可 以用标
尺在 造影 片上根 据 比例 关 系 直接 量 出 ， 后 根据 所 然
测肝 外胆 管结石 直径 的大小 选 择 运 用不 同 的 内、 腔
囊 结 石 并 肝 外 胆 管 结 石 的 一 种 安 全 、 效 、 明 的方 式 。 高 简
关 键词 ： 肝外胆管结石 ； 十二 ： ６７４ Ｒ ５． ２
文 献标识 码 ： Ａ
腹腔镜胆囊切除术联合ERCP治疗胆囊结石合并胆总管结石的效果分析
腹腔镜胆囊切除术联合ERCP治疗胆囊结石合并胆总管结石的效果分析【摘要】腹腔镜胆囊切除术联合ERCP是治疗胆囊结石合并胆总管结石的有效方法之一。
本文通过对手术步骤、并发症及预防措施、术后恢复情况观察、疗效评价及随访结果以及相关临床病例的分析，对该治疗方法的效果进行了全面评估。
结果显示，该方法在治疗胆囊结石合并胆总管结石方面取得了良好的疗效，术后患者的恢复情况良好。
该方法也存在一定的局限性，需要进一步完善和改进。
展望未来的研究方向，可以通过不断优化手术技术和提高治疗效果，使患者获得更好的治疗体验和效果。
腹腔镜胆囊切除术联合ERCP治疗胆囊结石合并胆总管结石具有一定的优势和潜力，值得进一步研究和推广。
【关键词】关键词：腹腔镜胆囊切除术、ERCP、胆囊结石、胆总管结石、手术步骤、并发症、恢复情况、疗效评价、临床病例分析、优势、局限性、研究方向。
1. 引言1.1 胆囊结石与胆总管结石的发病率胆囊结石是一种常见的胆道疾病，主要是由于胆囊胆汁中胆固醇、胆盐、胆红素和钙等成分不平衡导致。
胆囊结石的发病率在不同年龄段和不同地区略有差异，但整体上呈现逐年增高的趋势。
据统计，发达国家成年人群中有10%~15%患有胆结石，而在中国则有超过5%的人口患有胆结石。
胆总管结石是指胆总管内形成的结石，通常是由胆囊结石经过胆总管进入胆总管引起的。
胆总管结石的发病率与胆囊结石有一定的相关性，且胆总管结石也可独立存在。
胆总管结石的发病率在胆囊结石患者中约为10%~15%，是胆道疾病中常见的并发症之一。
胆囊结石和胆总管结石都是常见的消化系统疾病，对患者的生活质量和健康造成影响。
对于这两种疾病的治疗需加以重视，选择合适的治疗方法对患者的康复至关重要。
1.2 腹腔镜胆囊切除术和ERCP的介绍"腹腔镜胆囊切除术和ERCP的介绍：腹腔镜胆囊切除术是一种通过腹腔镜技术切除胆囊的手术，是目前治疗胆囊结石最常用的方法之一。
由于其微创性、恢复快、创伤小等优点，越来越受到患者和医生的青睐。
三镜联合治疗胆囊结石合并肝外胆管结石
关键 词 ： 十二 指肠 镜 ； 腔镜 ； 道镜 ； 总管 结石 腹 胆 胆
中图分类 号 ：６７４ Ｒ５．
文献标 识 码 ： Ｂ
文 章编 号 ：０ ６ ０ ７ （０ ２ １ — ０ ０ ０ １０ — ９ ９ ２ １ ） ８ ０ ８ — ２
胆囊结石合并肝外胆总管结石是临床常见的多发症 ， 以往均 需 开腹 手术 行胆 总管 探查 、 引流 术 ， 大 、 院 时间长 。随 Ｔ管 创伤 住 着 内镜 技术 的不 断 成熟 和 普及 ， 院 自 ２０ 我 ０４年 ７ 至 ２ ０ 年 ６ 月 ０８ 月， 采取三镜联合治疗胆囊结石合并肝外胆管结石 １０ ， 例 成功 １ 率 ９ ． ％， ５ ４ 疗效满意 ， ４ 现报道如下。
胆道镜取石， 胆管一期缝合 ；Ｃ Ｌ Ｂ Ｅ 术中胆道镜取石 ，管 引流术（ Ｌ ＋Ｃ Ｄ ＋ Ｔ 术前Ｅ Ｂ 失败 ） ＮＤ 。结果： 成功实施（ Ｅ Ｔ Ｌ ６ ； ）Ｎ Ｄ ￣ Ｓ ＋ Ｃ８例 ￣Ｅ Ｂ ＋ ） Ｌ ＋ Ｃ Ｄ ６ ； Ｌ ＋ Ｃ Ｄ 管 引流 术３ ； Ｃ Ｌ Ｂ Ｅ １例 （ Ｃ Ｌ Ｂ ＥＴ 例 中转开腹 ５ （． ％） 例 ４６ 。 ５ 手术时间及住院时间除③组与开腹相 当外， 其余病例均较开腹手术明显缩短。全组病历无残余结石及与手术相 关的严重并发症 发 生 。９例 随访半 年 以上 未见远 期 并发 症。 结论 ： ８ 三镜联 合 治疗胆 囊结石 合 并肝 外胆 管 结石 具有 微创 、 全 、 安 手术 及住 院 时间短 的优 点， 疗效可靠。 临床
括 约肌 的功 能 ， 又达 到 了 取石 、 流胰 液 胆 汁 的作用 。切 开 长度 引 小 ， 少了 穿孔 、 减 出血等 并 发症 ， 基层 医院较 为 实用 。术后 常规 在
１０ 中 ， １例 成功 实施 Ｅ Ｔ Ｌ ６例 ，Ｓ Ｓ ＋ Ｃ８ Ｅ Ｔ手术 时 间 ２～ ８ ， ５４ 分 平 均 ３ ， 均 住 院天数 ７ ５分 平 ． ； ５天 实施 Ｅ Ｂ ＋ Ｃ Ｄ ＋ Ｃ１ ， Ｎ Ｄ Ｌ Ｂ Ｅ Ｌ ６例 手术时间 ７— １ ， 均 ８ ０ １０分 平 ５分 ， 院天 数 平 均 ９ ； 住 天 实施 Ｌ ＋ Ｃ Ｌ Ｂ Ｅ Ｔ管 引 流术 ３ ， 术 时间平 均 １０ ， 院 时间 ２ 天 ， ＣＤ ＋ 例 手 １分 住 １ 中转 开腹 ５例 ， 例 为 Ｍｉｚ 综 合症 ，胆 总管缺 损较大 ； 例 合并 ２ ｉ ｉ ｆｚ ２ 肝 总管部 狭窄 伴左 肝 内胆 管 结石 ， 例 因粘 连致 密镜 下显 露 胆 总 １ 管 困难 。 １０ 术后 效果 满意 ， 例 出现 急性 轻 型胰腺 炎 ， 治疗 痊 １例 ５ 保守 愈 。 １ 轻度 胆 漏 ， Ｌ Ｂ Ｅ Ｔ管 引流术 后 ， 腔 引流 ５日后 例 为 ＣＤ 、 经腹 自愈 。９ 例 随访半 年 以上未 见远 期并 发症 。 ８
中图分类 号 ：６７４ Ｒ５．
文献标 识 码 ： Ｂ
文 章编 号 ：０ ６ ０ ７ （０ ２ １ — ０ ０ ０ １０ — ９ ９ ２ １ ） ８ ０ ８ — ２
胆囊结石合并肝外胆总管结石是临床常见的多发症 ， 以往均 需 开腹 手术 行胆 总管 探查 、 引流 术 ， 大 、 院 时间长 。随 Ｔ管 创伤 住 着 内镜 技术 的不 断 成熟 和 普及 ， 院 自 ２０ 我 ０４年 ７ 至 ２ ０ 年 ６ 月 ０８ 月， 采取三镜联合治疗胆囊结石合并肝外胆管结石 １０ ， 例 成功 １ 率 ９ ． ％， ５ ４ 疗效满意 ， ４ 现报道如下。
胆道镜取石， 胆管一期缝合 ；Ｃ Ｌ Ｂ Ｅ 术中胆道镜取石 ，管 引流术（ Ｌ ＋Ｃ Ｄ ＋ Ｔ 术前Ｅ Ｂ 失败 ） ＮＤ 。结果： 成功实施（ Ｅ Ｔ Ｌ ６ ； ）Ｎ Ｄ ￣ Ｓ ＋ Ｃ８例 ￣Ｅ Ｂ ＋ ） Ｌ ＋ Ｃ Ｄ ６ ； Ｌ ＋ Ｃ Ｄ 管 引流 术３ ； Ｃ Ｌ Ｂ Ｅ １例 （ Ｃ Ｌ Ｂ ＥＴ 例 中转开腹 ５ （． ％） 例 ４６ 。 ５ 手术时间及住院时间除③组与开腹相 当外， 其余病例均较开腹手术明显缩短。全组病历无残余结石及与手术相 关的严重并发症 发 生 。９例 随访半 年 以上 未见远 期 并发 症。 结论 ： ８ 三镜联 合 治疗胆 囊结石 合 并肝 外胆 管 结石 具有 微创 、 全 、 安 手术 及住 院 时间短 的优 点， 疗效可靠。 临床
括 约肌 的功 能 ， 又达 到 了 取石 、 流胰 液 胆 汁 的作用 。切 开 长度 引 小 ， 少了 穿孔 、 减 出血等 并 发症 ， 基层 医院较 为 实用 。术后 常规 在
１０ 中 ， １例 成功 实施 Ｅ Ｔ Ｌ ６例 ，Ｓ Ｓ ＋ Ｃ８ Ｅ Ｔ手术 时 间 ２～ ８ ， ５４ 分 平 均 ３ ， 均 住 院天数 ７ ５分 平 ． ； ５天 实施 Ｅ Ｂ ＋ Ｃ Ｄ ＋ Ｃ１ ， Ｎ Ｄ Ｌ Ｂ Ｅ Ｌ ６例 手术时间 ７— １ ， 均 ８ ０ １０分 平 ５分 ， 院天 数 平 均 ９ ； 住 天 实施 Ｌ ＋ Ｃ Ｌ Ｂ Ｅ Ｔ管 引 流术 ３ ， 术 时间平 均 １０ ， 院 时间 ２ 天 ， ＣＤ ＋ 例 手 １分 住 １ 中转 开腹 ５例 ， 例 为 Ｍｉｚ 综 合症 ，胆 总管缺 损较大 ； 例 合并 ２ ｉ ｉ ｆｚ ２ 肝 总管部 狭窄 伴左 肝 内胆 管 结石 ， 例 因粘 连致 密镜 下显 露 胆 总 １ 管 困难 。 １０ 术后 效果 满意 ， 例 出现 急性 轻 型胰腺 炎 ， 治疗 痊 １例 ５ 保守 愈 。 １ 轻度 胆 漏 ， Ｌ Ｂ Ｅ Ｔ管 引流术 后 ， 腔 引流 ５日后 例 为 ＣＤ 、 经腹 自愈 。９ 例 随访半 年 以上未 见远 期并 发症 。 ８
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很难做到真正的，故此方案的普及和推广 ? 尚需时日
? 经过余年的应用与发展，目前已成为一种 ? 较为安全、疗效可靠的成熟技术。 ? 近％的肝外胆管结石可通过清除 ? 适应证 ? 胆总管直径＜的肝外胆管结石 ? 其它影像学检查没有确诊的可疑 ? 胆总管结石
? 既能取出胆总管结石，又避免切开括约肌 ? 取石成功率可达，与取石效果相当 ? 取石直径≤ ? 中远期结石的复发率明显低于
名词缩写
（） 腹腔镜胆囊切除术 （） 腹腔镜胆道探查术 （ ） 胆道一期缝合 （ ） 腹腔镜经胆囊管胆道探查术 （） 内镜下乳头括约肌切开术 （） 内镜下乳头气囊扩张术 ( ，） 腹腔镜术中联合内镜
胆囊结石合并肝外胆管结石
胆囊结石合并肝外胆管结石
胆总管直径≥
胆总管直径＜
腹腔镜+胆道镜
腹腔镜+十二指肠镜
或，原则是保证结石取净，胆管通畅。（级）
减少盲目胆道探查
? 术前影像学阴性结石 ? 术中腹腔镜彩超 ? 术中胆道造影（） ?
减少盲目探查
适应证 胆囊结石合并肝外胆管结石，胆总管直径 ≥
?或 ? 是目前国内最常用的胆囊结石合并胆
管结石 ?微创治疗模式 ? 的指南认为十二指肠镜腹腔镜模式和 ?腹腔镜胆道镜模式均为有效方式 ?
？
精确调控胆汁和胰液的排泄
括
防止肠液反流及细菌逆行感染
约
肌
维护肝、胆、胰正常生理环境等
EST
？
? 近年来，适应证被盲目扩大、十二指肠乳头切开方式 越来越随意、部分治疗缺乏确切手术指征
? 已经成为括约肌生理功能的致命杀手 ? 应高度重视括约肌功能的保护
?
下列情况应尽量选择行 年轻患者 肝硬化或凝血功能差患者 憩室内乳头患者 乳头有效切开困难患者 毕Ⅱ式胃切除术后患者
?（）开腹胆囊切除胆总管探查管
?（）腹腔镜内镜（胆道镜和或十二指肠镜）
?各医疗机构微创技术发展不均衡，腹腔镜、胆道镜 和十二指肠镜归属不同科室，治疗模式选择不尽合理
?各种三镜联合的微创治疗模式并存：
?
、、等
版治疗规范制定基础及原则
? 以病种为引导，腔镜技术为脉络，梳理胆囊结石合 并肝外胆管结石的适应证、禁忌证及技术要点。
禁忌证 无法耐受手术及麻醉 胆总管直径＜ 反复多次胆道或上腹部手术史 严重肝硬化，肝功能严重失代偿
取石方法
. 冲洗吸引法 . 器械取石法 . 胆道镜网篮取石法 . 液电激光碎石法
? 优势 ? 一次性治愈两种疾病，充分体现微创
手术优势 ? 有效保留括约肌功能 ? 缩短平均住院日，降低住院费用 ? 治疗胆囊结石合并胆管结石的最佳模
适应证的评估
胆道下端通畅程度的判断 术前或观察 术中胆道镜观察胆道下端及壶腹，确定括约肌
的收缩舒张功能 测试闭合的取石网篮是否可顺利通过乳头 胆道下端通畅是术后避免胆漏的基本保障
缝合技巧
? 采用或可吸收线连续缝合或间断缝合 ? 针距及边距均左右 ? 可经胆囊管注水测漏或纱布蘸染测漏 ? 术中常规留取胆汁培养，有助于发现少见的球 ? 菌和真菌感染，以减轻术后胆道感染及黄疸。 ? 实践体会 ? 小胆瘘经引流多可自愈 ? 长时间胆瘘可置入鼻胆管,加速愈合
? 优势： ? 了解胆总管结石的部位、大小和数目 ? 了解肝外胆道解剖，指导 ? 避免术后行，若取石失败有再手术的风险 ? 如失败，可行胆道探查取石术
或
? 优势 ? 适合胆总管扩张不明显（直径＜） ? 可避免术中胆道镜胆管探查致胆管狭窄 ? 不足 ? 分两步手术，两次麻醉，增加费用及痛苦 ? 破坏括约肌功能
适应证的评估
胆管炎程度的判断减少术后感染中毒 术前结石是否嵌顿、黄疸时间及发展程度； 感染的全身表现是否严重，未经引流者抗生素
治疗的效果如何，胆道引流者黄疸的下降程 度 术中腹腔镜下切开时观察胆道的炎症水肿情况 胆道镜下观察胆汁颜色及质地、有无浑浊及脓 性胆汁、胆道内壁有无明显充血、增生及炎
扩大的方法
LC+
LC+
PS
LTCBDE
EST/EPBD
LC+
RV
+LC
EST/EPBD
是胆囊结石合并肝外胆管结石的常用术式 前提条件：
①胆总管能够置入胆道镜探查及取石 ②术后不易发生胆管狭窄 因此，建议胆管直径≥(或≥ ）时选择。
适应证 胆囊结石合并肝外胆管结石，胆总管直径 ≥ 十二指肠憩室内乳头、乳头狭窄或其他原因无法 行或胆管取石失败者，应选择。
? 对于腹腔镜经胆囊管胆道探查取石、胆道一期缝合 等方法，本着“求同存异”的原则，结合多数医院 及医师的技术水平，建议准确掌握适应证。
规范建议分级标准
建议等级 级 级 级
级 级
循证医学证据 高质量循证医学证据支持 中等质量循证医学证据支持 低质量循证医学证据支持或 该治疗的副作用大于其疗效 中等质量循证医学证据反对 高质量循证医学证据反对
? 术中十二指肠镜 ? 术中胆道留置支架术后十二指肠镜取支架 ? 胆道留置可降解支架
如何免除管
适应证 胆囊管直径≥，通畅无狭窄及闭塞 胆管结石直径小，结石数量少 胆管下端通畅、无狭窄 两周内无急性胆囊炎、胆管炎发作史
规范建议
建议 胆总管直径≥的胆囊结石合并肝外胆管结
石， 首选。 根据术中情况可选择性行胆管一期缝合（ )
式 ? 不足 ? 需要胆道镜设备及相关技术 ? 限制普及与发展 ? 缺点
如何免除管
胆道一期缝合（ ， ） 适应证 无重度胆管炎 胆管内无结石残留 胆总管下端及十二指肠乳头
无狭窄及梗阻 .胆总管直径≥
优点
? 可避免留置管及相关并发症 ? 缩短住院时间 ? 减轻痛苦 ? 存在问题 ? 术后胆瘘（～） ? 胆道感染 ? 胆道狭窄
?
腹腔镜术中联合内镜 （ ，）
? 操作成功率，有效率，并发症发生率，手术时间较平 均延长*
? 手术操作难度较单独行容易，同时平均住院 ? 日* ? * . “” ：， ' . . ；()：
腹腔镜术中联合内镜 （ ，）
? 是一种更安全、更简单、高效的操作 ? 但目前国内大多数医院并未配置腹腔镜联合手术室，
胆囊结石合并肝外胆管结石 微创治疗规范（版）解读
中华医学会外科学分会胆道外科学组
王广义 吉林大学第一医院肝胆胰外科
年月 成都
肝外胆道系统结石
10%-15%胆囊结石 合并肝外胆管结石
肝外胆道系统结石
?胆囊结石 ?胆囊结石合并肝外胆管结石 ?肝外胆管结石
国内现状
?胆囊结石合并肝外胆管结石微创治疗模式尚未共识
? 经过余年的应用与发展，目前已成为一种 ? 较为安全、疗效可靠的成熟技术。 ? 近％的肝外胆管结石可通过清除 ? 适应证 ? 胆总管直径＜的肝外胆管结石 ? 其它影像学检查没有确诊的可疑 ? 胆总管结石
? 既能取出胆总管结石，又避免切开括约肌 ? 取石成功率可达，与取石效果相当 ? 取石直径≤ ? 中远期结石的复发率明显低于
名词缩写
（） 腹腔镜胆囊切除术 （） 腹腔镜胆道探查术 （ ） 胆道一期缝合 （ ） 腹腔镜经胆囊管胆道探查术 （） 内镜下乳头括约肌切开术 （） 内镜下乳头气囊扩张术 ( ，） 腹腔镜术中联合内镜
胆囊结石合并肝外胆管结石
胆囊结石合并肝外胆管结石
胆总管直径≥
胆总管直径＜
腹腔镜+胆道镜
腹腔镜+十二指肠镜
或，原则是保证结石取净，胆管通畅。（级）
减少盲目胆道探查
? 术前影像学阴性结石 ? 术中腹腔镜彩超 ? 术中胆道造影（） ?
减少盲目探查
适应证 胆囊结石合并肝外胆管结石，胆总管直径 ≥
?或 ? 是目前国内最常用的胆囊结石合并胆
管结石 ?微创治疗模式 ? 的指南认为十二指肠镜腹腔镜模式和 ?腹腔镜胆道镜模式均为有效方式 ?
？
精确调控胆汁和胰液的排泄
括
防止肠液反流及细菌逆行感染
约
肌
维护肝、胆、胰正常生理环境等
EST
？
? 近年来，适应证被盲目扩大、十二指肠乳头切开方式 越来越随意、部分治疗缺乏确切手术指征
? 已经成为括约肌生理功能的致命杀手 ? 应高度重视括约肌功能的保护
?
下列情况应尽量选择行 年轻患者 肝硬化或凝血功能差患者 憩室内乳头患者 乳头有效切开困难患者 毕Ⅱ式胃切除术后患者
?（）开腹胆囊切除胆总管探查管
?（）腹腔镜内镜（胆道镜和或十二指肠镜）
?各医疗机构微创技术发展不均衡，腹腔镜、胆道镜 和十二指肠镜归属不同科室，治疗模式选择不尽合理
?各种三镜联合的微创治疗模式并存：
?
、、等
版治疗规范制定基础及原则
? 以病种为引导，腔镜技术为脉络，梳理胆囊结石合 并肝外胆管结石的适应证、禁忌证及技术要点。
禁忌证 无法耐受手术及麻醉 胆总管直径＜ 反复多次胆道或上腹部手术史 严重肝硬化，肝功能严重失代偿
取石方法
. 冲洗吸引法 . 器械取石法 . 胆道镜网篮取石法 . 液电激光碎石法
? 优势 ? 一次性治愈两种疾病，充分体现微创
手术优势 ? 有效保留括约肌功能 ? 缩短平均住院日，降低住院费用 ? 治疗胆囊结石合并胆管结石的最佳模
适应证的评估
胆道下端通畅程度的判断 术前或观察 术中胆道镜观察胆道下端及壶腹，确定括约肌
的收缩舒张功能 测试闭合的取石网篮是否可顺利通过乳头 胆道下端通畅是术后避免胆漏的基本保障
缝合技巧
? 采用或可吸收线连续缝合或间断缝合 ? 针距及边距均左右 ? 可经胆囊管注水测漏或纱布蘸染测漏 ? 术中常规留取胆汁培养，有助于发现少见的球 ? 菌和真菌感染，以减轻术后胆道感染及黄疸。 ? 实践体会 ? 小胆瘘经引流多可自愈 ? 长时间胆瘘可置入鼻胆管,加速愈合
? 优势： ? 了解胆总管结石的部位、大小和数目 ? 了解肝外胆道解剖，指导 ? 避免术后行，若取石失败有再手术的风险 ? 如失败，可行胆道探查取石术
或
? 优势 ? 适合胆总管扩张不明显（直径＜） ? 可避免术中胆道镜胆管探查致胆管狭窄 ? 不足 ? 分两步手术，两次麻醉，增加费用及痛苦 ? 破坏括约肌功能
适应证的评估
胆管炎程度的判断减少术后感染中毒 术前结石是否嵌顿、黄疸时间及发展程度； 感染的全身表现是否严重，未经引流者抗生素
治疗的效果如何，胆道引流者黄疸的下降程 度 术中腹腔镜下切开时观察胆道的炎症水肿情况 胆道镜下观察胆汁颜色及质地、有无浑浊及脓 性胆汁、胆道内壁有无明显充血、增生及炎
扩大的方法
LC+
LC+
PS
LTCBDE
EST/EPBD
LC+
RV
+LC
EST/EPBD
是胆囊结石合并肝外胆管结石的常用术式 前提条件：
①胆总管能够置入胆道镜探查及取石 ②术后不易发生胆管狭窄 因此，建议胆管直径≥(或≥ ）时选择。
适应证 胆囊结石合并肝外胆管结石，胆总管直径 ≥ 十二指肠憩室内乳头、乳头狭窄或其他原因无法 行或胆管取石失败者，应选择。
? 对于腹腔镜经胆囊管胆道探查取石、胆道一期缝合 等方法，本着“求同存异”的原则，结合多数医院 及医师的技术水平，建议准确掌握适应证。
规范建议分级标准
建议等级 级 级 级
级 级
循证医学证据 高质量循证医学证据支持 中等质量循证医学证据支持 低质量循证医学证据支持或 该治疗的副作用大于其疗效 中等质量循证医学证据反对 高质量循证医学证据反对
? 术中十二指肠镜 ? 术中胆道留置支架术后十二指肠镜取支架 ? 胆道留置可降解支架
如何免除管
适应证 胆囊管直径≥，通畅无狭窄及闭塞 胆管结石直径小，结石数量少 胆管下端通畅、无狭窄 两周内无急性胆囊炎、胆管炎发作史
规范建议
建议 胆总管直径≥的胆囊结石合并肝外胆管结
石， 首选。 根据术中情况可选择性行胆管一期缝合（ )
式 ? 不足 ? 需要胆道镜设备及相关技术 ? 限制普及与发展 ? 缺点
如何免除管
胆道一期缝合（ ， ） 适应证 无重度胆管炎 胆管内无结石残留 胆总管下端及十二指肠乳头
无狭窄及梗阻 .胆总管直径≥
优点
? 可避免留置管及相关并发症 ? 缩短住院时间 ? 减轻痛苦 ? 存在问题 ? 术后胆瘘（～） ? 胆道感染 ? 胆道狭窄
?
腹腔镜术中联合内镜 （ ，）
? 操作成功率，有效率，并发症发生率，手术时间较平 均延长*
? 手术操作难度较单独行容易，同时平均住院 ? 日* ? * . “” ：， ' . . ；()：
腹腔镜术中联合内镜 （ ，）
? 是一种更安全、更简单、高效的操作 ? 但目前国内大多数医院并未配置腹腔镜联合手术室，
胆囊结石合并肝外胆管结石 微创治疗规范（版）解读
中华医学会外科学分会胆道外科学组
王广义 吉林大学第一医院肝胆胰外科
年月 成都
肝外胆道系统结石
10%-15%胆囊结石 合并肝外胆管结石
肝外胆道系统结石
?胆囊结石 ?胆囊结石合并肝外胆管结石 ?肝外胆管结石
国内现状
?胆囊结石合并肝外胆管结石微创治疗模式尚未共识