贫困村退出指标摸底情况统计表自制
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贫困户脱贫退出入户调查核实表
2019年度贫困户脱贫退出入户调查核实表
郑口镇
村
填表时间：2019年 10 月 日
一 基本 情况
户主姓名
耕地面积 (亩）
①工资性 收入
确权地
贫困户 属性
承包他人 土地面积
其中：打工收入
其他
元。
②生产
种植业收入
经营性收入 设施种植收入
林果收入
家庭手工 业收入
家庭人口 开荒地 元，公益性岗位收入
养殖业收入 电商、光伏等
收入
二 收支 情况 （元
）
③财产性 土地流转、 收 入 租赁收入
农业补贴
④转移性 计划生育补贴 收入
养老金
收入合计
⑤家庭生产 经营性支出
家庭纯收入
三 住房 Aห้องสมุดไป่ตู้B、C、D 标准
四 有无辍学学生
六 是否有安全饮水 是 否
金奶牛等 收入
低保金
特困 供养金
其他转移 性收入
其他
正大入股分红 重度残疾 补贴
人均纯收入
是否
五 家庭参合人数
元，
注：收支计算周期为2018年10月1日至2019年9月30日。
贫困户户主签字：
帮扶责任人签字：
工作队队长签字：
村支部书记签字：
村主任签字：
郑口镇
村
填表时间：2019年 10 月 日
一 基本 情况
户主姓名
耕地面积 (亩）
①工资性 收入
确权地
贫困户 属性
承包他人 土地面积
其中：打工收入
其他
元。
②生产
种植业收入
经营性收入 设施种植收入
林果收入
家庭手工 业收入
家庭人口 开荒地 元，公益性岗位收入
养殖业收入 电商、光伏等
收入
二 收支 情况 （元
）
③财产性 土地流转、 收 入 租赁收入
农业补贴
④转移性 计划生育补贴 收入
养老金
收入合计
⑤家庭生产 经营性支出
家庭纯收入
三 住房 Aห้องสมุดไป่ตู้B、C、D 标准
四 有无辍学学生
六 是否有安全饮水 是 否
金奶牛等 收入
低保金
特困 供养金
其他转移 性收入
其他
正大入股分红 重度残疾 补贴
人均纯收入
是否
五 家庭参合人数
元，
注：收支计算周期为2018年10月1日至2019年9月30日。
贫困户户主签字：
帮扶责任人签字：
工作队队长签字：
村支部书记签字：
村主任签字：
定点扶贫工作情况统计表1
2020年度定点扶贫工作情况统计表
（2019年11月—2020年10月）
指标计量单位数值备注一、定点贫困村数量个
其中，已脱贫村个
二、单位领导到村指导次数人次
其中，厅级领导人次
处级领导人次
三、派出挂职、驻村干部人数人次
其中，处级干部人次
科级及以下干部人次
四、管理和服务第一书记情况
在岗第一书记人数人
安排第一书记驻村专项
万元
工作经费
年内主动调整、调换第一
人次
书记人次
五、单位参与“一帮一联”帮扶
人
干部人数
结对帮扶对象户
六、帮扶单位直接投入万元
其中，投入资金万元
物资折款万元
实施帮扶项目数个
1。
乡镇贫困户退出验收表
帮扶责任人签字:
驻村工作队长签字：
贫困户户主签字:
乡镇干部签字：
注：验收表上验收组成员一栏由参与入户核查验收的验收组成员本人签字。无驻村工作队长的，由乡镇包村干部签字。如遇贫困户户主不识字等情况，可由帮扶责任人代签，并由贫困户本人摁手印确认。
村干部签字一栏由村支部书记和村主任一并签字，如一人兼的请注明。乡镇干部签字一栏指乡镇包片干部。
贫困人口退出验收表
户主姓名:所在村组:
序号
退出指标
单位
目标值
实际值
1
贫困户人均纯收入
路径和具体的帮扶措施
——
有
3
实现安全饮水
——
实现
4
实现安全住房
——
实现
5
义务教育阶段无辍学学生
——
实现
6
参加城乡居民基本医疗保险
——
实现
村民代表会议民主评议结果:
村干部签字：
验收时间:
驻村工作队长签字：
贫困户户主签字:
乡镇干部签字：
注：验收表上验收组成员一栏由参与入户核查验收的验收组成员本人签字。无驻村工作队长的，由乡镇包村干部签字。如遇贫困户户主不识字等情况，可由帮扶责任人代签，并由贫困户本人摁手印确认。
村干部签字一栏由村支部书记和村主任一并签字，如一人兼的请注明。乡镇干部签字一栏指乡镇包片干部。
贫困人口退出验收表
户主姓名:所在村组:
序号
退出指标
单位
目标值
实际值
1
贫困户人均纯收入
路径和具体的帮扶措施
——
有
3
实现安全饮水
——
实现
4
实现安全住房
——
实现
5
义务教育阶段无辍学学生
——
实现
6
参加城乡居民基本医疗保险
——
实现
村民代表会议民主评议结果:
村干部签字：
验收时间:
贫困村脱贫摘帽指标完成情况自查表
未达标□（原因：
）。
（1）行政村有村民合作社
依托村级集体所有的资源、资产
和资金，采取自主经营、合作经
10
有村 集体 经济 收入
营、入股、租赁、劳务服务等形 式，获得稳定的收入。
（2）2018 年村集体经济收 入达到 3 万元以上（含），
2019
年达到 4 万元以上（含），
到 2020
年达 5 万元以上（含）。
达标□（1.村民合作社名称：
。2.村集体
经济收入 况：
元。3.其他）情。11 月 25 日前
未达标□（原因：
）。
对第 12 条“村干部因严重违纪违法被给予
11
有好 的 “两 委”
班子
较贫有〈知中12好 攻 自 关所种地坚治于（（“（列星情履任区推桂12举级形） ）行 务 党 行组软化，行行职。委农通弱”或政政管责 组 村字涣者村 村〔理织基，散已““较2的部层两两0村经《好1方党委 委6党整地关〕案组””顿组班班3完于〉织2到织子 子成印的号位的脱发通能没）组标籍部认以定委准定及为，批织党认为警整评①》委③处依纪定整告改教”对如法理处干是改、到育②于依适、分部否到记位的对受规宜纪，，整位过。(于撤进继律或核如改。政受行销处续受验不到务党党罢分担记时再位处内免内或任大，担：分警职、被村过须任的告停务判“政提村两村、职、刑务供“委严两“留或”处谈两”重委干情劝党话分警”部退察形记的干告，，辞看录村部党经职和按等“的纪两的照乡开证，处委，除以镇明可分”可材干党下党认，达 情 形 顿 未 党 整 较到 组 顿 差形 达：标； 位 织 不 。标□（的 到□， 2□.2（整□其情 位.1有原顿他.形 ，无软因情情： 整软弱：况况顿弱涣□：情涣1散□.有况很散村软：好村党弱□，党，组一□涣组但较织般散，已织好的，）村且整）情的□。。11 月 25 日前
甘肃省贫困退出验收办法附件2贫困人口退出验收表
达标□ 未达标□
达标□ 未达标□
是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□
是□ 否□
1.贫困户户主签字：
2.村党支部书记签字：
按照贫困人口退出验收标准和程序，我们承诺：对该户脱贫验收的真实性负责。
3.村委会主任签字：
4.驻村帮扶工作队队长签字：
年月日
年月日
年月日
年月日
验收结果：已达到退出验收标准□ 未达到退出验收标准□
乡村验收意见
部门认定意见
认定部门
认定意见
验收工作组意见 是否达到退出验收标准
第 11 页
县教育局
达标□ 未达标□
3
无因病因学因房大额借贷（5万元以上）
有无因病因学因房5万元以上大额借贷 无□ 有□ （借贷 中因病 元，因学 元，因房 元）
元,其 乡（镇）、村 达标□ 未达标□
4
不愁吃、不愁穿
两不愁
不愁吃□ 愁吃□ 不愁穿□ 愁穿□
乡（镇）、村 乡（镇）、村
达标□ 未达标□ 达标□ 未达标□
5
有安全饮水
有□ 无□
县水务局
达标□ 未达标□
1.有无义务教育阶段适龄人口 有□ 无□
6
义务教育阶段适龄人口无辍学学生
2.有无义务教育阶段适龄人口辍学学生（因残疾、智障而不能上学或辍
县教育局
达标□ 未达标□
学的填“无”） 无□ 有□
义务教育
有保障
1.有无学前、高中、中职学生 有（学前□ 高中□ 中职□） 无□
是□ 否□
8
三
保
家庭成员全部参加了城乡居民基本医疗保险并 家庭成员是否全部参加了城乡居民基本医疗保险 是□ 否□
享受了参保费用补贴政策
达标□ 未达标□
是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□
是□ 否□
1.贫困户户主签字：
2.村党支部书记签字：
按照贫困人口退出验收标准和程序，我们承诺：对该户脱贫验收的真实性负责。
3.村委会主任签字：
4.驻村帮扶工作队队长签字：
年月日
年月日
年月日
年月日
验收结果：已达到退出验收标准□ 未达到退出验收标准□
乡村验收意见
部门认定意见
认定部门
认定意见
验收工作组意见 是否达到退出验收标准
第 11 页
县教育局
达标□ 未达标□
3
无因病因学因房大额借贷（5万元以上）
有无因病因学因房5万元以上大额借贷 无□ 有□ （借贷 中因病 元，因学 元，因房 元）
元,其 乡（镇）、村 达标□ 未达标□
4
不愁吃、不愁穿
两不愁
不愁吃□ 愁吃□ 不愁穿□ 愁穿□
乡（镇）、村 乡（镇）、村
达标□ 未达标□ 达标□ 未达标□
5
有安全饮水
有□ 无□
县水务局
达标□ 未达标□
1.有无义务教育阶段适龄人口 有□ 无□
6
义务教育阶段适龄人口无辍学学生
2.有无义务教育阶段适龄人口辍学学生（因残疾、智障而不能上学或辍
县教育局
达标□ 未达标□
学的填“无”） 无□ 有□
义务教育
有保障
1.有无学前、高中、中职学生 有（学前□ 高中□ 中职□） 无□
是□ 否□
8
三
保
家庭成员全部参加了城乡居民基本医疗保险并 家庭成员是否全部参加了城乡居民基本医疗保险 是□ 否□
享受了参保费用补贴政策
贫困县退出第三方评估调查问卷及访谈提纲
贫困县退出第三方评估调查问卷及访谈提纲访谈提纲1、实地调查情况统计表2、综合贫困发生率计算表3、错退人口统计表4、漏评人口统计表5、群众认可度计算表6、建档立卡贫困户调查问卷7、非建档立卡户调查问卷8、访谈提纲附1 实地调查情况统计表名称小计xx年退出xx年退出xx年退出xx年退出未退出 A乡镇数 B1贫困村数 B2非贫困村数 B村数合计 C1建档立卡户数（问卷数） D1建档立卡人数 C2非建档立卡户数（问卷数） D2非建档立卡人数其中非贫困村非建档立卡户数非贫困村非建档立卡人口数 C户数合计（问卷数） D 人数合计 E其他人员小计县级干部其他干部人大代表政协委员村干部 E （问卷数）问卷数合计（户数合计+其他们人员数）附2 综合贫困发生率计算表序号统计类别数量（单位：人）A1 建档立卡系统内未脱贫人口 B1 错退人口 B11 抽样错退人口B12 抽样脱贫人口 B13 全县已脱贫人口 C1 漏评人口 C11 调查核实的漏评人口数 C12 抽查样本中未建档立卡农业户籍人口 C13 全县未建档立卡农业户籍人口数 D1xx年全县农业户籍人口1 建档立卡系统贫困发生率 %2 错退率 %3 漏评率 %4 综合贫困发生率 % 说明：综合贫困发生率=（全国建档立卡信息系统中未脱贫人口+错退人口+漏评人口）÷xx年农业户籍人口数×100%。
附3 错退人口计算表序号户主姓名家庭地址调查时间调查人姓名脱贫年度错退情况说明复核人姓名1 说明：错退人口=错退率×脱贫人口数；错退率=抽样错退人口数÷抽样脱贫人口数×100%。
附4 漏评人口计算表序号户主姓名家庭地址调查时间调查人姓名漏评情况说明复核人姓名1 说明：漏评人口=漏评率×未建档立卡农业户籍人口数；漏评率=抽样漏评人口数÷抽查村未建档立卡农业户籍人口数×100%。
附5 群众认可度计算表贫困村农户非贫困村农户县领导及部门负责人县人大代表县政协委员乡镇干部村干部合计建档立卡户非建档立卡户建档立卡户非建档立卡户123456789 问卷数量不认可数量认可数量认可度说明：群众认可度=认可人数÷调查人数×100%；调查人数=1+2+3+5+6+7+8+9，其中非贫困村非建档立卡户（即4）不计入调查人数。
贫困户 贫困村退出参考资料
参考文本1贫困户退出工作入户调查表详见信息管理系统《贫困户登记表》参考文本2贫困户退出确认书村委会：我叫，身份证号码，家庭人口人，其中有劳动能力人，2014年家庭人均纯收入元，经过自身努力和扶贫部门帮扶，今年家庭主要收入来源为，人均纯收入达到元，现自愿退出贫困户行列。
户主(签字)：年月日村村民代表大会民主评议会议记录时间：地点：参会人数：主持人：记录人：内容：村村民代表大会民主评议统计表村贫困户退出初选名单公示根据农户自愿，我村于年月日召开村民代表大会（参会人数人，占全村人口比例 %），民主评议评选出贫困户户人退出贫困人口行列。
经村委会和驻村工作队、第一书记、包村干部核实汇总，初选贫困户户人退出贫困人口行列，现进行公示（名单附后）。
如有异议，请从即日起7日内向村委会提出意见。
监督电话：驻村工作队队长签字：第一书记签字：包村干部签字：村委会（盖章）年月日村退出贫困人口初选名单关于审核确认退出贫困户的报告人民政府：根据《保德县贫困退出实施方案》要求，我村经过入户调查,村委会初选,农户自愿确认、村民代表大会民主评议，经村委会和驻村工作队、第一书记、包联干部核实，初步认定等户（人）退出贫困户。
现将我村退出名单汇总上报（名单附后），请予审核。
村委会（盖章）年月日村贫困户退出名单驻村工作队队长签字：第一书记签字：包村干部签字：村委会（盖章）年月日退出贫困户拟定名单参考文本6关于送审退出贫困户的报告脱贫攻坚领导小组：根据《保德县贫困退出实施方案》要求，我（乡、镇）通过入户调查、村委会初选、农户自愿确认、村民代表大会民主评议、村委会和驻村工作队、第一书记、包村干部核实、（乡镇）人民政府审核，拟定等户（人）退出贫困户。
现将名单上报（名单附后），请予审核。
（乡、镇）人民政府（盖章）年月日退出贫困户拟定名单参考文本7乡（镇）退出贫困户名单公告根据《保德县贫困退出实施方案》要求，我乡（镇）对你村拟定退出的贫困户户人进行了审核，同意等户（人）确定退出贫困户，现予以公告（名单附后）。
甘肃省贫困退出验收办法附件4贫困县退出验收表
疗救助（含重特大疾病）、疾病应急救 市州民政局 达标□ 未达标□
பைடு நூலகம்
助等相关政策 是□ 否□
是□ 否□
省卫计委 达标□ 未达标□ 省民政厅 达标□ 未达标□
是□ 否□
1.县（市、区）委书记签字： 县级
责任
人
年月日
市级 1.市（州）委书记签字： 责任 人
按照贫困县退出验收程序，该县（市、区）已达到退出验收标准，我们承诺：对该县（市、区）退出验收的真实性负责。
附件4 市（州）
县（市、区）
贫困县退出验收表
序号 类别
验收指标
县区自评意见
市州相关部门认定意见
认定部门
认定意见
市州验收工作组意见 是否达到退出验收标准
省级相关部门认定意见
认定部门
认定意见
省级验收工作组意见 是否达到退出验收标准
1 贫困人口 贫困发生率降至3%以下
2
住房 危房改造完成率达到100%
% 达到□ 未达到□ % 达到□ 未达到□
县区自评意见
注：1.验收时请在相应“□”内打“√”。 2.无部门认定意见的视为未达标。 3.本表一式三份，县（市、区）留存一份，市（州）留存一份，省上留存一份。
市州相关部门认定意见
市州验收工作组意见
验收工作组组长签字：
省级相关部门认定意见 年月日
省级验收工作组意见
第 15 页
达标□ 未达标□
是□ 否□
省卫计委 达标□ 未达标□
是□ 否□
医疗
符合条件的患病人口是否全部享受了大
病保险（含门诊慢特病）政策 是□
市州卫计委 达标□ 未达标□
符合条件的患病人口全部享受了大病保险 否□
贫困村调查表
（询问村干部）
引领带动主体有_____________①龙头企业；②合作社；③家庭农场；
带动贫困户_______户______人发展产业，占贫困户比例______；带动人均增收_________元。
技术帮扶情况
（询问村干部、
查询档案资料）
农技人员和专家服务团帮助农户在哪些方面？
①种植业；②养殖业；③其他_________________
_________万元用于发展集体经济，占比_______________。
“回头看”“回头帮”
落实情况
（询问村干部、查询
档案资料
填表单位：
填表人：联系电话：
附表2
问题及意见建议汇总表
问题来源
问题内容摘要
解决问题方式
督促当
地解决
现Байду номын сангаас协
调处理
带回
研究
督导检查
发现问题
基层反
映问题
意见建议
附表3
贫困村调查表
__________县______乡（镇）________村，被询问人（村干部）：________________（可多人）
序号
询问项目
调查内容
1
村基本情况
（询问村干部、查询
档案资料）
全村现有农业人口______人，其中贫困人口______人，已经脱贫________人；2017年计划脱贫______人；其中，依靠农业产业发展脱贫______人；本村是否已脱贫_________①是；②否。若否计划________年脱贫退出。
2
任务落实情况
（查询档案资料）
是否产业扶贫台账___________①是；②否。
是否建立问题清单___________①是；②否。
引领带动主体有_____________①龙头企业；②合作社；③家庭农场；
带动贫困户_______户______人发展产业，占贫困户比例______；带动人均增收_________元。
技术帮扶情况
（询问村干部、
查询档案资料）
农技人员和专家服务团帮助农户在哪些方面？
①种植业；②养殖业；③其他_________________
_________万元用于发展集体经济，占比_______________。
“回头看”“回头帮”
落实情况
（询问村干部、查询
档案资料
填表单位：
填表人：联系电话：
附表2
问题及意见建议汇总表
问题来源
问题内容摘要
解决问题方式
督促当
地解决
现Байду номын сангаас协
调处理
带回
研究
督导检查
发现问题
基层反
映问题
意见建议
附表3
贫困村调查表
__________县______乡（镇）________村，被询问人（村干部）：________________（可多人）
序号
询问项目
调查内容
1
村基本情况
（询问村干部、查询
档案资料）
全村现有农业人口______人，其中贫困人口______人，已经脱贫________人；2017年计划脱贫______人；其中，依靠农业产业发展脱贫______人；本村是否已脱贫_________①是；②否。若否计划________年脱贫退出。
2
任务落实情况
（查询档案资料）
是否产业扶贫台账___________①是；②否。
是否建立问题清单___________①是；②否。
xx区xx村贫困村退出(低保、城乡特困人员供养)达标评估报告模板
xx区xx村贫困村退出（低保、城乡特困人员
供养）达标评估报告
区扶贫办：
根据《xx年xx省贫困退出验收实施方案》（x扶办〔201x〕8号）文件要求，区民政局就xx镇xx村贫困村退出低保、城乡特困人员供养扶贫开展了认真的自查，现报告如下：
一、考核指标
全面落实低保和城乡特困人员供养政策，做到应保尽保、应兜尽兜的计10分，未达到的按比例相应扣分。
二、自查情况
对xx镇xx村低保、城乡特困人员供养政策落实情况进行了调查。
主要调查以下几个方面：是否将符合低保条件的贫困户及时纳入农村最低生活保障范围，是否将符合特困人员供养条件的贫困户及时纳入特困供养范围，是否做到应保尽保、应兜尽兜。
三、自查结论
xx镇xx村共有农村低保对象60人，特困人员供养对象17人。
全面落实低保和城乡特困人员供养政策，做到应保尽保、应
— 1 —
兜尽兜，达标评估得分10分，达到贫困村退出验收相关标准。
xx区民政局
xxxx年11月8日
— 2 —。
贫困村扶贫开发情况调查表
贫困村扶贫开发情况调查表2 0 1 年表号： 101制定机关：广东省扶贫开发办公室批准机关：文号：有效期至：被帮扶村名称Array村负责人签名调查人签名注：1.本表由调查员据情在次年1月填写，驻村干部负责网上录入上报。
贫困户扶贫开发情况调查表表 号：1022 0 1 年 制定机关：广东省扶贫开发办公室 批准机关：文 号：有效期至：被帮扶村名称调查人签名被调查户签名注：本表由调查员在次年1月入户调查填写，驻村干部负责网上录入上报。
贫困户收支情况调查表2 0 1 年（半年）表号：103制定机关：广东省扶贫开发办公室批准机关：文号：有效期至：注：1.本表由调查员在当年7月和次年1月入户调查填写，驻村干部负责网上录入上报。
2.自产自用农产品按照市场价格0.85折计算金额扶贫开发工作情况季度调查表2 0 1 年第季度表号：104制定机关：广东省扶贫开发办公室批注机关：文号：有效期至：被帮扶村名称调查人签名注：1.本表各项指标填写本季度发生数。
本表在每季度次月由驻村干部负责填报，并按照省扶贫信息网要求录入上报。
扶贫开发工作情况年度调查表2 0 1 年表号：105制定机关：广东省扶贫开发办公室批准机关：文号：有效期至：注：本表各项指标填写本年度发生数。
本表在次年1月由驻村干部负责填报，并按照省扶贫信息网要求录入上报。
扶贫开发工作民意测评调查表2 0 1 年表号：106制定机关：广东省扶贫开发办公室批准机关：文号：有效期至：调查人签名被调查人员签名 _________调查日期2.本表在次年1月由驻村干部负责填报，并按照省扶贫信息网要求录入上报。
云南贫困人口退出考核评分表
适龄青少年就学得到保障：指九年义务教育阶段建档立卡贫困户没有因 贫困而辍学的学生；初中毕业后不因贫困影响继续接受普通高中或中等 职业教育；通过国家采取补助及社会救助，高中毕业后不因贫困影响继 续接受大学或高等职业教育。
基本医疗有保障：指建档立卡贫困户家庭成员百分之百参加城乡居民基 本医疗保险，对贫困人口参加新型农村合作医疗个人缴费部分给予补 助，贫困人口中的低保对象、与边境线相邻的一线行政村边民进行定额 资助参合。
住房遮风避雨,房屋结构体 系整体基本安全。
A 类得 20 分，B 类得 20 分，C 类得 13 分，D 类得 0 分。
20
原则上义务教育阶段无辍学;初 若建档立卡贫困户家庭义务教育阶段有因贫辍学的学龄儿
3
适龄青少年就 学得到保障
中毕业后不因贫困影响继续接受 童少年的扣 5 分；初中毕业后有因贫无法继续接受普通高中 普通高中或中等职业教育;高中 或中等职业教育的扣 3 分；通过国家采取补助及社会救助， 毕业后不因贫困影响继续接受大 高中毕业后有因贫无法继续接受大学或高等职业教育的扣 2
造、人畜饮水、产业带动、教育
6
享受扶贫政策、 帮扶、资产收益、就业培训、有 建档立卡贫困户享受 1 项以上的得 15 分，没有享受过任何 资金、项目帮扶 序转移就业、金融扶持、生态扶 扶贫政策、资金、项目的得 0 分。
15
持和低保兜底等一个以上资金项
目帮扶。
—5—
自评分
考核分
数据来源
扶贫部门 统计部门 调查机构
有安全稳固住房：指建档立卡贫困户住房地基基础稳定，墙体完好，结构稳固，屋顶完好，能遮风 避雨。 A 类：结构能满足正常使用要求，没发现危险点，房屋结构安全。标准要点为：（1）地基基础：地 基基础保持稳定，无明显不均匀沉降；（2）墙体：承重墙体完好，无明显受力裂缝和变形；墙体转 角处和纵、横墙交接处无松动、脱闪现象。非承重墙体可有轻微裂痕；（3）梁、柱：梁、柱完好， 无明显受力裂缝和变形，梁、柱节点无破损，无裂缝；（4）楼、屋盖：楼、屋盖板无明显受力裂缝 和变形，板与梁搭接处无松动和裂缝。 B 类：结构基本满足正常使用要求，个别结构构件处于危险状态，但不影响主体结构安全，满足正 常使用要求。标准要点为：（1）地基基础：地基基础保持稳定，无明显不均匀沉降；（2）墙体：承 重墙体基本完好，无明显受力裂缝和变形；墙体转交处和纵、横墙结交处无松动、脱闪现象；（3） 梁、柱：梁、柱有轻微裂缝；梁柱节点无破损、无裂缝；（4）楼、屋盖：楼、屋盖有轻微裂缝，但 无明显变形；板与墙、梁搭接处有松动和轻微裂缝；屋架无倾斜，屋架与柱连接处无明显位移；（5） 次要构件：非承重墙体、出屋面楼梯间墙体等有轻微裂缝；抹灰层等饰面层可有裂缝或局部散落； 个别构件处于危险状态。 C 类：部分承重结构不能满足正常使用要求，局部出现险情。标准要点为：（1）地基基础：地基基 础尚保持稳定，基础出现少量损坏；（2）墙体：承重的墙多数轻微裂缝或部分非承重墙墙体明显开 裂，部分承重墙体明显位移和闪歪；非承重墙体普遍明显开裂；部分山墙转交处和纵、横墙交接处 有明显松动、脱闪现象；（3）梁、柱：梁、柱出现裂缝，但未达到承载能力极限状态；个别梁柱节 点破损和开裂明显；（4）楼、屋盖：楼、屋盖显著开裂；楼、屋盖板与墙、梁搭接处有松动和明显 裂缝，个别屋面板塌落。 D 类:承重结构已不能满足正常使用要求，屋面整体出现险情。标准要点为：（1）地基基础：地基基 础基本失去稳定，基础出现局部和整体坍塌；（2）墙体：承重墙有明显闪歪、局部酥碎和倒塌；墙 体处和纵、横墙交接处普遍松动和开裂；非承重墙、女儿墙局部倒塌和严重开裂；（3）梁、柱：梁、 柱节点破坏严重；梁、柱普遍开裂；梁柱有明显变形和位移；部分柱基座滑移严重，有歪闪和局部 倒塌；（4）楼、屋盖：楼、屋盖板普遍开裂，且部分严重开裂；楼、屋盖板与墙、梁搭接处有松动 和严重裂缝，部分屋面板塌落；屋架歪闪、部分屋盖塌落。
基本医疗有保障：指建档立卡贫困户家庭成员百分之百参加城乡居民基 本医疗保险，对贫困人口参加新型农村合作医疗个人缴费部分给予补 助，贫困人口中的低保对象、与边境线相邻的一线行政村边民进行定额 资助参合。
住房遮风避雨,房屋结构体 系整体基本安全。
A 类得 20 分，B 类得 20 分，C 类得 13 分，D 类得 0 分。
20
原则上义务教育阶段无辍学;初 若建档立卡贫困户家庭义务教育阶段有因贫辍学的学龄儿
3
适龄青少年就 学得到保障
中毕业后不因贫困影响继续接受 童少年的扣 5 分；初中毕业后有因贫无法继续接受普通高中 普通高中或中等职业教育;高中 或中等职业教育的扣 3 分；通过国家采取补助及社会救助， 毕业后不因贫困影响继续接受大 高中毕业后有因贫无法继续接受大学或高等职业教育的扣 2
造、人畜饮水、产业带动、教育
6
享受扶贫政策、 帮扶、资产收益、就业培训、有 建档立卡贫困户享受 1 项以上的得 15 分，没有享受过任何 资金、项目帮扶 序转移就业、金融扶持、生态扶 扶贫政策、资金、项目的得 0 分。
15
持和低保兜底等一个以上资金项
目帮扶。
—5—
自评分
考核分
数据来源
扶贫部门 统计部门 调查机构
有安全稳固住房：指建档立卡贫困户住房地基基础稳定，墙体完好，结构稳固，屋顶完好，能遮风 避雨。 A 类：结构能满足正常使用要求，没发现危险点，房屋结构安全。标准要点为：（1）地基基础：地 基基础保持稳定，无明显不均匀沉降；（2）墙体：承重墙体完好，无明显受力裂缝和变形；墙体转 角处和纵、横墙交接处无松动、脱闪现象。非承重墙体可有轻微裂痕；（3）梁、柱：梁、柱完好， 无明显受力裂缝和变形，梁、柱节点无破损，无裂缝；（4）楼、屋盖：楼、屋盖板无明显受力裂缝 和变形，板与梁搭接处无松动和裂缝。 B 类：结构基本满足正常使用要求，个别结构构件处于危险状态，但不影响主体结构安全，满足正 常使用要求。标准要点为：（1）地基基础：地基基础保持稳定，无明显不均匀沉降；（2）墙体：承 重墙体基本完好，无明显受力裂缝和变形；墙体转交处和纵、横墙结交处无松动、脱闪现象；（3） 梁、柱：梁、柱有轻微裂缝；梁柱节点无破损、无裂缝；（4）楼、屋盖：楼、屋盖有轻微裂缝，但 无明显变形；板与墙、梁搭接处有松动和轻微裂缝；屋架无倾斜，屋架与柱连接处无明显位移；（5） 次要构件：非承重墙体、出屋面楼梯间墙体等有轻微裂缝；抹灰层等饰面层可有裂缝或局部散落； 个别构件处于危险状态。 C 类：部分承重结构不能满足正常使用要求，局部出现险情。标准要点为：（1）地基基础：地基基 础尚保持稳定，基础出现少量损坏；（2）墙体：承重的墙多数轻微裂缝或部分非承重墙墙体明显开 裂，部分承重墙体明显位移和闪歪；非承重墙体普遍明显开裂；部分山墙转交处和纵、横墙交接处 有明显松动、脱闪现象；（3）梁、柱：梁、柱出现裂缝，但未达到承载能力极限状态；个别梁柱节 点破损和开裂明显；（4）楼、屋盖：楼、屋盖显著开裂；楼、屋盖板与墙、梁搭接处有松动和明显 裂缝，个别屋面板塌落。 D 类:承重结构已不能满足正常使用要求，屋面整体出现险情。标准要点为：（1）地基基础：地基基 础基本失去稳定，基础出现局部和整体坍塌；（2）墙体：承重墙有明显闪歪、局部酥碎和倒塌；墙 体处和纵、横墙交接处普遍松动和开裂；非承重墙、女儿墙局部倒塌和严重开裂；（3）梁、柱：梁、 柱节点破坏严重；梁、柱普遍开裂；梁柱有明显变形和位移；部分柱基座滑移严重，有歪闪和局部 倒塌；（4）楼、屋盖：楼、屋盖板普遍开裂，且部分严重开裂；楼、屋盖板与墙、梁搭接处有松动 和严重裂缝，部分屋面板塌落；屋架歪闪、部分屋盖塌落。
贫困户收入统计表
村村民小组推荐拟脱贫贫困户年度人均纯收入统计卡贫困户签字（或盖章、按手印）：填写人：备注：1、计算周期：上年10月1日至当年9月30日。
2、计算方法：贫困户家庭人均纯收入＝（家庭总收入－家庭经营费用支出－税费支出－生产性固定资产折旧）÷贫困户家庭建档立卡人口数。
下列收入不列入贫困农户家庭纯收入的计算类别：社会救助（包括受灾救助、医疗救助、住房救助、就业救助、临时救助，其中特困人员供养除外）、慰问金、扶贫慰问物资、危房改造补助、易地搬迁补助、一次性保险赔付、移民搬迁补助、一次性抚恤金等。
2018年度贫困户脱贫验收表户主XX：家庭人口：人XX ：.县市区乡镇村组联系： .说明：1.此表一式3份，贫困户档案、乡镇人民政府、县扶贫办各存1份。
2.村级评议组长（签字）中的“评议组长”，指村“两委”指定的评议会议主要负责人。
3.“帮扶责任人意见”一栏，帮扶责任人可与该户同时签字或之后补签。
贫困户脱贫签字表户主XX：XX ：.家庭人口：人联系：.县（市、区）乡镇村组2.村支两委意见栏除签字外，还要村很会盖章。
XX镇村2018年拟脱贫困户公示我村对各村民小组上报的拟脱贫户，经村民代表大会XX评议以及贫困户和帮扶责任人确认，确定我村年拟脱贫户人，现予以公示（见XX镇村贫困户拟脱贫）。
如广大村民对此有异议，请本着实事求是的原则，从即日起7天内向上级机关举报。
县级举报：乡级举报：附件：XX镇村贫困户拟脱贫村委会（盖章）年月日附件XX镇村贫困户拟脱贫村委会（盖章）填报时间年月日贫困户脱贫验收送审表写。
2.此表一式3份，村委会、乡镇人民政府、县（市、区）扶贫办各存1份。
XX镇村贫困户拟脱贫村委会（盖章）填报时间年月日XX镇村关于审核拟脱贫贫困户的报告XX镇人民政府：我村经村民小组推荐、村民代表大会评议、入户核实的程序进行了初审，确定拟脱贫贫困户户人，经公示无异议。
现上报镇人民政府，请予以审核。
村民委员会2018年月日+2018年度拟脱贫贫困户核实表注：1、“两不愁、三保障”是指不愁吃、不愁穿，保障其义务教育、基本医疗和住房；2、脱贫标准是家庭人均纯收入达到本年度脱贫线以上。
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广播电视和通讯
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文化活动室
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合作医疗
参合率范围及条件：常住农村居民在户籍所在地以家庭（户 口簿上的人数）为单位参加新农合，中小学生随父母参加户 籍所在地的新农合，继续实行连续缴费政策和年度内出生符 合计划生育的新生儿随母亲享受当年新农合待遇。对于长期 居住在我省农村地区的外省居民，已办理农村居住证的且没 有参加其他医保的，可在所居住县（市、区）参合。
13
村办公场所
村部建筑面积一般应达到200平方米左右。 参保范围及条件：按照《吉林省民政厅关于印发<吉林省最 低生活保障工作规程（暂行）>的通知》（吉民发[2014]4 号）要求，符合户籍、家庭收入、动产不动产、家庭财产等 条件的可以纳入最低生活保障范围。（民政局专项检查） 参加范围：年满16周岁（不含在校学生），非常国家机关和 事业单位工作人员及不属于职工基本养老保险制度覆盖范围 内的贫困人口，可以在户籍地参加城乡居民养老保险。
5
安全饮水
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生活用电 安全住房 不低于60平方米，有条件的可达80平方米 以上，设有诊室、治疗室、公共卫生室和药房，有持有乡村 医生执业证或执业（助理）医师并取得乡村医生执业证的医 生。 广播电视实现户户通，通讯设施达到村村通。（包括所有农 户） 活动室面积不少于30平方米，同时配备相应的室内设备器材 。
附件9：
2018年
序号 退出指标
1 2 3 4 贫困发生率 产业发展 村集体经济 硬化路 贫困发生率≤2%。
村退出指标摸底情况统计表
具体标准 完成情况
贫困户能在扶贫产业中受益(产业项目覆盖所有贫困户)。 有村集体经济收入5万元以上，不限定具体的收入额度。 没有通油（水泥）路的贫困村及所属重点屯新建一条油（水 泥）路，连接到现有油（水泥）路。 农村饮水的水质、水量、方便程度、保证率四项指标得到水 利部、卫生部2004年11月颁布的农村饮用水安全卫生评价指 标。（包括所有农户） 满足照明、家用电器、电采暖、饮食饮水所需用电需求。 （包括所有农户） 省里要求今年危房全部改造完成。 适龄儿童接受义务教育，家庭无因贫辍学学生。
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最低生活保障
15
基本养老保险