遗体捐赠申请表

山东省遗体（角膜）捐献
申请登记表
申请人姓名：
申请时间：
登记机构：
登记编号：
山东省红十字会印制
秘密
捐献承诺书
我自愿逝世后将遗体（角膜）无偿捐献给医学教育、科研和临床使用，为祖国医学事业的发展贡献自己最后一份力量。

请遵照我的捐献意愿，协助完成相关事宜。

申请人签字：
年月日
申请人信息
【现居地】
【籍贯】
【电话】
【职业】
（请在相关选项框“□”内打“√”）
【捐献意愿】
□角膜请选择接受单位：
□遗体请选择接受单位：
□器官：肝、肾及其他。

（请另行填写器官捐献申请登记表）【委托执行人】
□近亲属（父母、配偶、成年子女、法定监护人）
□关系密切的亲友
□工作单位、居委会、村委会、养老机构
□其他有关单位：
【执行人意见】
我同意申请人逝世后捐献遗体（角膜）的意愿，已阅知《致遗体（角膜）捐献执行人的一封信》的内容，并郑重承诺协助完成捐献事宜。

执行人签字：
年月日
【变更记录】
经办人签字：
年月日【撤销记录】
经办人签字：
年月日【角膜接受及使用记录】
时间：地点：
角膜接受单位：
手术医师签字：
执行人签字：
角膜使用情况：□教学□科研□临床【遗体接受及使用记录】
时间：地点：
接受单位：
接受人签字：
执行人签字：
遗体使用情况：□教学□科研□临床。

遗体捐赠申请表
编号
遗体捐献
申请登记表
志愿者简历
遗体捐献申请书
我自愿将自己的遗体无条件地捐献给医学事业，为祖国的医学教育和提高疾病防治水平，贡献自己最后的
一份力量。

请亲属遵照我的意愿，支持执行人办理遗体捐献手续。

此致
敬礼
申请人
年月日
执行人（近亲属代表意见）
我赞同申请人的意愿，同意做他（她）的执行人，与登记机构保持联系。

在申请人去世后的24小时内，及时通知登记机构办理遗体交接手续，并同意遗体在利用完后，由遗体利用所单位统一火化处理。

执行人签章
年月日
近亲属同意签名栏
填表说明
一．填写申请登记表一式三份，字迹工整；
二．填好表后，将申请登记表交给登记机构，请附四张免冠一寸相片；
三．职业：主要填写从事的工作；
四．户口所在地：按户口薄上的地址填写完整；
五．常住地址：按经常居住的地址填写完整；
六．因搬家或其他原因需变更地址的，可到原登记机构申报；
七．要求撤销登记的，应携带遗体捐献卡到原登记机构办理撤销手续。

八．遗体捐献者去世后，执行人对角膜捐献者要在6小时以内、执行人对遗体捐献者要在24小时内通知原登记机构，如原登记机构或利用单位有特殊情况，可先送往殡仪馆保存，再通知原登记机构办理捐献手续。

登记机构名称：
地址：
联系电话：邮政编码：
工作时间：上午：8：30－11：30；下午：2：30－5：00时；周六、周日值班电话：。

捐赠遗体申请书尊敬的XX大学医学院：我叫XX，男/女，现年XX岁，住在XX省XX市XX区XX街道XX号。

我通过了解贵院在医学教育和科研方面取得的突出成果，以及对遗体捐赠事业的重视，决定在我离世后将我的遗体捐赠给贵院用于医学研究和教育事业。

特此向贵院提交捐赠遗体申请书，内容如下：一、捐赠意愿1. 我自愿捐赠遗体，用于医学研究和教育事业，为人类健康和社会发展作出贡献。

2. 我同意贵院在我离世后，对我的遗体进行必要的处理和保存，以满足医学研究和教育的需要。

3. 我承诺，我的捐赠行为得到了我家人的支持和同意。

二、捐赠条件1. 我保证在捐赠遗体时，身体健康，没有传染性疾病和其他严重疾病。

2. 我承诺在捐赠遗体后，不再追究与捐赠相关的任何法律责任。

三、捐赠程序1. 我愿意在捐赠遗体前，与贵院签订捐赠协议，明确双方的权利和义务。

2. 我同意在捐赠遗体后，贵院为我保密，不公开我的姓名和相关信息。

3. 我希望贵院在我离世后，能够对我进行必要的尊重和纪念，以表达对我的感谢和敬意。

四、其他事项1. 我捐赠遗体的行为，不涉及任何物质报酬和利益交换。

2. 我希望通过我的捐赠，能够激发更多人关注和支持遗体捐赠事业，为医学研究和教育事业贡献力量。

3. 我希望贵院能够积极宣传遗体捐赠事业，提高公众对遗体捐赠的认知度和接受度。

最后，我再次表示，我捐赠遗体的决定是经过深思熟虑的，我坚信这是我对社会、对人类做出贡献的一种方式。

我希望贵院能够接受我的捐赠，并将其用于最有价值的地方。

在此，我衷心感谢贵院对我的支持和帮助。

此致敬礼！申请人：XX联系电话：XX申请日期：XX年XX月XX日。

自愿捐献遗体登记表
浙医字第号
此表填好后请速寄回**大学紫金港校区医学院解剖教研室，邮编：******
此表格填好后请迅速寄回
捐献遗体须知
对于您自愿捐献遗体为医学教学和科研无私奉献的精神表示钦佩。

随着医学科学的发展，要求我们不断地提高对人体疾病的认识和研究，为广大人民的健康事业造福。

你的这一意愿不仅体现了您本人崇高的思想境界，同时对我校的广大师生也是极大的鼓舞。

在这里表示衷心的感谢。

目前，希望您保重身体，积极锻炼，以自己的有生之年为人民服务，多作贡献。

至于您身后之事，我们会根据您的意愿妥善安排。

关于捐献遗体的具体事项，有如下几点希协助做好：
1 、捐献遗体系自愿，为医学科学尽义务，不附加任何条件。

2 、请认真填写登记表，要求用钢笔或圆珠笔填写，字迹端正清晰，表格上最好能贴上照片。

3 、请安排好去世后与我们联系的人，由联系人及时转告：
联系电话：0571—******** ********
4 、表格填好后，请迅速寄回，便于我们存档。

来信请寄：
**大学紫金港校区医学院解剖教研室邮编：310058 此致
敬礼！
**大学紫金港校区医学院解剖教研室。

尊敬的遗体捐献中心：
我，XXX，性别：XX，身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXX，现年XX岁，住址：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX，在此郑重地向贵中心提出遗体捐献申请。

我深知遗体捐献是一项伟大的公益事业，是关爱他人、传递爱心、弘扬人道主义精神的具体体现。

我之所以作出遗体捐献的决定，源于我对生命的尊重和热爱，我希望我的遗体能够为医学事业做出贡献，帮助那些需要帮助的人。

我坚信，在我离世后，我的遗体能够为他人带来希望和康复，这也是我对社会、对人类的一份贡献。

我了解遗体捐献的过程并不简单，需要经过法律程序和医学评估。

我愿意配合贵中心完成所有必要的程序，并遵守相关规定。

我也了解遗体捐献可能会给我的家人带来一定的困扰，但我相信，他们一定会理解我的决定，支持我实现这个愿望。

我在此明确表示，我的遗体在去世后，无论在何种情况下，都不得用于任何形式的器官移植，只用于医学研究和教育事业。

我愿意在法律允许的范围内，为人类的医学事业做出贡献。

我希望通过贵中心，向所有关心我、爱护我的人表示感谢。

我感谢我的家人，他们一直支持我、鼓励我，让我有机会实现我的愿望；我感谢我的朋友，他们一直陪伴我、帮助我，让我有勇气面对生命中的挑战；我感谢所有关心我的人，他们的关爱让我感受到生命的温暖和力量。

最后，我衷心希望贵中心能够接受我的遗体捐献申请，帮助我实现我的愿望。

我相信，在我离世后，我的遗体将成为医学事业的一份宝贵资源，为人类的健康和幸福做出贡献。

此致
敬礼！
申请人：XXX
联系电话：XXXXXXXXXXXXXX
申请日期：XXXX年XX月XX日。

第1篇尊敬的遗体捐赠管理机构：您好！我谨以此申请书，表达我自愿捐赠遗体，为医学研究和社会公益事业做出贡献的坚定决心。

在此，我郑重承诺，以下内容均属实，并愿意承担由此产生的法律责任。

一、捐赠者基本信息姓名：________________________性别：________________________出生日期：____________________身份证号码：____________________联系电话：____________________住址：________________________二、捐赠意愿1. 我自愿捐赠遗体，无私奉献给我国医学研究和教育事业，为推动医学科学进步和培养医学人才贡献力量。

2. 我深知捐赠遗体是一项严肃的决定，在经过深思熟虑后，我仍坚定地表示愿意捐赠遗体。

3. 我同意将遗体捐赠给我国合法的遗体接收机构，用于医学研究和教学。

4. 我承诺，在捐赠遗体前，将通知我的直系亲属，并尊重他们的意见。

如直系亲属不同意，我将放弃捐赠遗体。

三、捐赠原因1. 我热爱医学事业，希望自己的遗体能为医学研究提供宝贵资源，助力我国医学科学的发展。

2. 我关心社会公益事业，希望通过捐赠遗体，为培养医学人才、提高医疗服务水平尽一份绵薄之力。

3. 我相信，医学研究需要遗体作为研究对象，捐赠遗体是对医学事业的支持和贡献。

四、捐赠方式1. 我愿意将遗体捐赠给我国合法的遗体接收机构，由其负责遗体接收、保存和运输。

2. 我要求遗体接收机构在接收遗体后，按照国家相关规定，对遗体进行科学研究和教学。

3. 我希望遗体接收机构在完成研究任务后，能够将遗体火化，并将骨灰归还给我或直系亲属。

五、捐赠后事宜1. 我要求遗体接收机构在接收遗体后，尽快通知我的直系亲属，并尊重他们的意见。

2. 我希望遗体接收机构在处理遗体过程中，遵守国家法律法规，尊重我的意愿。

3. 我要求遗体接收机构在完成研究任务后，及时通知我或直系亲属，并按照我的要求处理遗体。

编号：
成都市志愿无偿捐献遗体
申请登记表
申请人姓名：
家庭住址：
通讯地址：
联系电话：
邮政编码：
成都市红十字会制
申请书
为支持祖国医学事业的发展，我志愿无偿
捐献自己的遗体。

申请人签章：
年月日
申请人姓名：性别：民族：
籍贯：出生年月：
主要职业：身份证号码：
工作单位：
健康状况（如患有疾病，请注明疾病名称）：
近亲属同意书
我们同意、支持申请人成为成都市遗体捐献志愿者的行为，为医学事业发展做出贡献。

近亲属签字：
1、（与申请人关系）
2、（与申请人关系）；
3、（与申请人关系）
4、（与申请人关系）；
5、（与申请人关系）
6、（与申请人关系）；
年月日申请人附注：
1、是否愿意参加遗体捐献志愿者组织的志愿者相关活动：（愿意、不愿意）
说明
1、填写本申请登记表一式两份，字迹工整；
2、交申请表时，请附两张一寸正面半身脱帽照片、身份证复印件；
3、家庭住址按常住地址填写完整；
4、要求撤销登记的，应携带《成都市志愿无偿捐献遗体申请登记表》和遗体捐献志愿者服务卡，到原登记机构办理撤销手续；
5、因迁居、电话改号或其他原因需变更原登记内容，务请及时与登记机构联系；
6、申请人逝世后，请执行人在4小时内通知接收站或登记机构，商量具体接受事宜。

成都市红十字会咨询电话：
郫县红十字会咨询电话：。

遗体捐赠申请书模板：尊敬的XX机构：我，XXX，身份证号码：XXX，现居住于XX市XX区XX街道XX号，通过贵机构了解到遗体捐赠的相关信息，在此我郑重地向贵机构提出遗体捐赠的申请。

我深知生命的宝贵，也清楚遗体捐赠对于医学研究、教育和疾病防治的重要意义。

因此，在充分了解遗体捐赠的相关知识后，我决定在我离世后将我的遗体无偿捐赠给贵机构，用于医学科学事业的发展。

我希望我的遗体能够为我国的医学研究、教育和疾病防治做出一点贡献，这是我一生为之奋斗的事业，也是我对社会最后的贡献。

我深知遗体捐赠是一项严肃而神圣的决定，需要得到家人的支持。

为此，我已经与我的亲属进行了深入沟通，他们一致表示尊重我的意愿，并愿意在我离世后协助贵机构完成遗体捐赠的相关手续。

同时，我指定我的亲属XXX为我的遗体捐赠执行人，负责与我离世后的遗体捐赠事宜。

我了解遗体捐赠的过程需要遵守相关法律法规，因此我愿意遵守我国有关遗体捐赠的法律法规，并积极配合贵机构完成遗体捐赠的相关手续。

我希望贵机构能够接受我的遗体捐赠申请，并在我离世后及时与我指定的遗体捐赠执行人联系，以便顺利完成遗体捐赠。

在此，我衷心感谢贵机构对于我的遗体捐赠申请的关注和支持。

我相信，在贵机构的帮助下，我的遗体将能够为我国的医学科学事业做出贡献，实现我生前的愿望。

此致敬礼！申请人：XXX联系电话：XXX申请日期：XXXX年XX月XX日附件：1. 遗体捐赠申请人的身份证明复印件2. 遗体捐赠执行人的身份证明复印件3. 亲属同意遗体捐赠的书面证明4. 遗体捐赠申请表（如有）注：以上模板仅供参考，具体内容需根据个人情况进行修改和完善。

在提交申请前，请务必详细了解当地遗体捐赠的相关政策和规定，并咨询相关部门。

病逝遗体捐赠申请书（实用版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。

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