受限空间作业许可审批表

全部工作于年月日时分结束，作业人员已全部撤离，材料和工具已清理完毕。
作业负责人（签字）：作业单位负责人（签字）：
有限空间作业许可审批表
作业名称
有限空间名称
作业单位
作业总人数
作业时间
年月日时至年月日时止
作业过程中存在的
危险源
作业前
采取的安全防护措施
作业负责人（签字）：
其他作业人员（签字空间的准许进入条件，同意作业。作业时间为年月日时至年月日时止。
作业单位负责人（签字）：
年月日
作业中
定时对空气检测：□不需要（包括氧气含量有毒有害气体浓度）
氧气含量%检测时间时分；氧气含量______%检测时间时分；氧气含量%检测时间时分；氧气含量______%检测时间时分；
氧气含量%检测时间时分；氧气含量______%检测时间时分；氧气含量%检测时间时分；氧气含量______%检测时间时分；
检测者（签字）：________
监护人（签字）：________
年月日时分，发现检测数据超标、通风隔离措施失效、作业人员出现异常行为、有限空间外出现威胁作业者安全和健康的险情等禁止作业条件时，停止作业。作业现场经处理符合初始审批条件后，同意恢复作业。
作业负责人（签字）：作业单位负责人（签字）：
作业结束确认

注：该审批表示进入有限空间作业的依据，不得涂改且要求安全管理部门存档，时间至少一年。
有限空间作业审批表
ZTJSAQHB028B10
工程名称
编号
作业单位
作业地点
主要危害因素
作业内容
填报人
作业人员
监护人
进入前
监测数据
检测项目
氧含量
易燃易爆物质浓度
有毒有害气体（粉尘）浓度
检测人
H2S
CO
检测结果
检测时间
开工时间
年 月 日 时 分
序号
主要安全措施
确认安全措施符合要求（签名）
作业人员
监护人
1
作业人员作业前安全教育
2
连续监测的仪器和人员
3
监测仪器的准确可靠性
4
呼吸器、梯子、绳缆等抢救器具
5
通风排气情况
6
氧浓度、有毒有害气体检测结果
7
照明设施
8
个人防护用品及防毒用具
9
通风设备
10
其他补充措施
项目负责人意见：
签名： 年 月 日 时 分
工作结束确认人（作业负责人签名）：
Байду номын сангаас确认工作结束时间
年 月 日 时 分

附件5有限空间作业审批票
有限空间名称
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ所属单位
作业单位
作业负责人
交底人员
监护人
作业人员
作业内容
主要危险因素
作业时间
自 年 月 日 时 分始 年 月 日 时 分止
序号
现场采取的主要安全措施
确认结果
(□是 □否)
确认人
1
是否制定有限空间作业方案并经审核、批准
□是 □否
2
对进入的有限空间危险性进行了分析，作业负责人对实施作业的全体人员进行了安全交底。
□是 □否
3
作业现场已封闭，并设置了有限空间作业安全告知牌。
□是 □否
4
作业现场已配置作业安全防护设备设施和应急救援设备设施，数量和种类符合要求，经检查安全、可靠。
□是 □否
5
出入口已安全开启进行自然通风。
□是 □否
6
存在可能危及有限空间作业安全的物料、能量及设备设施的，已采取可靠的隔离（隔断）措施。
□是 □否
11
作业人员已经过有限空间作业安全培训，并考核合格。
□是 □否
12
作业期间是否实时监测作业面气体浓度。
□是 □否
13
作业期间，监护人员是否全程监护。
□是 □否
14
其它安全措施：
编制人：
交底人员签字
接受交底人员签字
作业单位负责人意见：
签字： 年 月 日 时 分
审批人意见：□批准 □不批准
签字： 年 月 日 时 分
完工验收：
签字： 年 月 日 时 分
□是 □否
7
已在作业前对有限空间内盛装或残留的物料进行了清空、清洗或置换。
□是 □否

有限空间作业审批表
申请单位
申请人
申请时间
有限空间作业内容
作业地点
作业中可能出现的情况
1、触电2、坠落3、溺亡
4、缺氧5、有毒有害气体
是否有应急预案
是否进行安全教育培训
主要安全措施
1、作业前对有限空间进行危险性分析。
2、打开通风设施、设备加强通风置换。
3、检查有限空间内部，作业人员清楚有限空间内部存在的危害，具备作业条件带好照明、通信设备及必要的保护设施进入。
4、检查有限空间进出口是否有障碍物。
意见
主管部门意见
安全部门意见
签字年月日
签字年月日
申请单位
申请人
申请时间
有限空间作业内容
作业地点
作业中可能出现的情况
1、触电2、坠落3、溺亡
4、缺氧5、有毒有害气体
是否有应急预案
是否进行安全教育培训
主要安全措施
1、作业前对有限空间进行危险性分析。
2、打开通风设施、设备加强通风置换。
3、检查有限空间内部，作业人员清楚有限空间内部存在的危害，具备作业条件带好照明、通信设备及必要的保护设施进入。
4、检查有限空间进出口是否有障碍物。
意见
主管部门意见
安全部门意见
签字年月日
签字年月日

有限空间作业审批表
工作内容：
作业地点：
作业单位：
作业负责人：
安全监护人：
作业人员：
作业时间：月日时分至月日时分
序号
安全措施
主要内容
确认人签字
1
作业人员安全交底
2
氧气浓度、有害气体检测
3通风Biblioteka 施4个人防护用品使用
5
照明措施
6
应急器材配备
7
现场监护
8
其他补充措施
作业安全条件及措施确认：
作业负责人：年月日
企业授权审批部门审批意见：
签发人：年月日
（此表一式二份，第一联审批部门保留，第二联作业单位保留）
注：该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改且要求审批部门存档时间至少一年。

5
个人防护防护到位（防毒面罩等）
6
其它补充措施
安监部负责人意见：
签名：年月日时分
工作结束确认人和结束时间
安监部负责人确认：
签字：年月日时分
受限空间作业审批表
所属部门
设施单位
主要危险有害因素
作业内容
填报人
作业人员
监护人员
作业开工时间
年月日时分
采样分析
采样时间
检测时间
氧气含量
可燃气体含量
有毒气体含量
分析人
序号
主要安全措施
确认安全实施要求（签字）
作业者
作业监护人员
1
作业人员已得到安全作业交底
2
梯子、绳缆等抢救设施已到位
3
通风排气情况良好
4
照明设施为安全电压，照明光线足够

2.参加作业人员经有限空间作业安全相关培训 合格□
3.安全防护设备、个体防护用品、作业设备和工具齐全有效，满足要求□
4.应急救援装备满足要求□
作业负责人确认以上安全防护措施是否符合要求 是□否□
作业负责人： 年 月 日
安全监护人审批意见：
审批人： 年 月 日
监理单位审批意见：
审批人： 年 月 日
建设单位审批意见：
有限空间作业审批表
项目名称：
作业单位：
作业负责人：
安全监护人：
作业人员：
作业时间：年 月 日 时 至 月
1
作业人员安全交底
作业危险源、风险预控控制措施，注意事项、安全、技术交底
2
氧气浓度、有害气体检测
有限空间内氧量19-21.5%后方可进入作业，氧量测量数据和有害气体检测数据按规范要求测量记录
3
通风措施
自然通风2小时以上
4
个人防护用品使用
准备有效和齐全，并正确使用合格的劳动防护用品
5
照明措施
使用24V照明灯
6
应急器材配备
急救箱、担架等，准备有效和齐全
7
现场监护
监护人佩戴袖标，做好作业现场围挡设施，设置符合要求的安全警示标志或安全告知牌
8
其他补充措施
作业安全条件及措施确认：
1.制定有限空间作业方案并经审核、批准□
审批人： 年 月 日

有限空间作业审批表
编号
有限空间名称
作业单位
有限空间单位
作业内容
作业级别
作业计划完成时间
可能存在的危险有害因素及其限值
安全风险类型
作业负责人
监护人员
作业人员
检测人员
应急救援联系人
联பைடு நூலகம்方式
主要防护措施
1.制定有限空间作业方案并经审核审批。
2.已将可能危及作业安全的设施设备、存在有毒有害物质的空间与作业地点（隔断）隔开。
年月日
审核人意见
安全生产管理人员已审核有限空间作业方案和现场确认。
签字：
年月日
审批人意见
审批责任人意见：批准作业□不批准作业□
签字：
年月日
3.现场负责人、监护人员、作业人员、应急救援人员通过有限空间作业安全培训并考核合格；特种作业人员持有效操作证。
4.安全防护设备、应急装备、个体防护装备、作业设备和工具齐全、完整、有效并能够正确使用。
5.应急救援联系有效，应急装备满足要求。
作业负责人意见
作业负责人确认上述主要安全防护措施落实到位。
签字：

有然进入
是□
否□
—作业场所内可能有水、污水、洪水等液体突然进入
是□
否□
—作业场所内可能有砂、活性炭、石灰、废土等固体散状材料突然进入
是□
否□
—作业场所内可能有污泥、其他水处理化学品等化学物料突然进入
是□
否□
—作业场所内存在可能危及作业人员安全的设备设施
是□
否□
通风 (自然通风/机械通风)
-> 自然通风□
气体检测
-> 氧气含量 (19.5%—23.5%) ： 爆炸性气体含量 (＜10%LEL) ：
监护人员 安全带 / 防坠器 安全帽
安全鞋 / 靴
强制通风□
是□
否□
是□
否□
硫化氢 (＜10ppm) ： 一氧化碳 (＜25ppm)：
是□
否□
是□
否□
是□
CO –一氧化碳 (<25 ppm)
67
否□
是□
否□
65
防护围栏
是□
警示标识
是□
存在易燃易爆气体时使用防爆型电气设备
是□
作业人员和安全监护员之间沟通交流
是□
-> 口头沟通□
喇叭□
对讲机□
作业人员每人配备个人紧急逃生呼吸器
是□
现场配备救援人员，救援人员作好了非进入救援的准备工作
是□
现场危险作业视频是否可视，非应急抢修项目是否提前一天在集团 安管系统报备
是□
否□ 否 否□ 否□
否 否□
否□
是□ 是□
否□ 否□
有限空间作业所有的安全防护措施已落实到位，可以作业。
是□ 是□
否 否□
( 日期/时间) ：...........................

有限空间作业审批表
编号：
工程名称：
申请单位：
施工班组：
作业起止时间： 年 月 日 时 分至 月 日 时 分
现场监护人员：
作业人员：
作业地点：
审批内容
1、有限空间作业现场监护人和作业人是否进行了安全生产培训和教育（是□、否□）
2、有限空间作业前，是否进行了有效通风换气，通风时间为（是□、否□）
3、进入有限空间作业时，作业人员与监护人员是否有可靠联络设备（是□、否□）
4、进入有限空间作业时，对有限空间进行气体采样分析是否合格（合格□、不合格□）
5、作业区域内的照明是否符合规范要求（符合□、不符合□）
安全交底人员确认
现场监护人员与作业人员（已接受交底□、未接受交底□）
交底人明细及存放部位：
采取的安全措施：
现场监护人员： 作业人员：月日
现场采取
安全措施
审批部门
审批意见
审批人：月日
注：本表一式两份，审批部门和作业人员各留存一份，当日有效。

限空间名称
作业单位
作业内容
作业时间
可能存在的危险有害因素
作业班组长（申请人）
监护人
作业者
其他人员
主要安全防护措施
1.制定有限空间作业方案并经审核批准。是□否□
2.参加本次作业人员经过有限空间作业安全相关培训，并考核合格。是□ 否□
3.气体经过检测，检测结果符合国家规范要求。是□否□
4.安全防护设备、个体防护装备、作业设备和工具的齐备及安全有效，满足要求。是□否□
5.应急救援设备设施满足要求。是□ 否□6.其他安全及应急措施落实到位。是□ 否□
作业负责人确认以上安全防护措施是否符合要求。是□否□
总包单位（项目经理）
作业负责人确认以上安全防护措施是否符合要求。是口 否口作业负责人（签字及意见）：
年月日
监理单位
（总监理工程
或专业安全监理工程师）
审批责任人是否批准作业：批准□ 不批准□审批责任人（签字及意见）：
年月日

有 限 空 间 作 业 审 批 表
编号：
工作内容：
作业地点：
安全监护人：
年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
安全措施
主要内容
确认人签字
作业危险源、风险预控控制措施， 注意事项、安全、技术交底 1
2
作业人员安全交底
有限空间内氧量%后方可进入作业，
氧气浓度、有害气体检测。

3 4 5 6 7 8
通风措施 个人防护用品使用
照明措施
正确使用核合格的劳动防护用品 使用 24V 照明灯
1、准备工器具及个人劳动防护用品（照明灯、手电、安全绳、防坠器、防尘口罩、防护眼镜等）
2、开工前再次确认检查安全措施已全部执行到位。

3、自然通风（2 小时），布置临时照明或手电。

4、内外保持通讯、外部至少一名监护元。

5、工作结束后，清点工器具，确保内部无遗留工器具方可关闭人孔门。

年月日
作业部门（单位）负责人：安健环管理部负责人：
公司分管领导：年月日时分年月日时分年月日时分
备注：1.
此表一式二份，第一联审批部门保留，第二联作业部门（单位）保留;2.该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改且要求审批部门存档时间至少一年。

有限空间作业审批表模板
有限空间作业审批表
申请单位：（填写单位名称）
有限空间作业内容：（简要描述作业内容）
作业地点：（填写作业地点）
作业中可能出现的情况：（列举可能出现的危险情况）是否进行安全教育培训：（选择是或否）
主要安全措施：（列举主要的安全措施）
1.危险性分析：在作业前对有限空间进行危险性分析。

2.加强通风：打开通风设施和设备，加强通风置换。

3.内部检查：检查有限空间内部，作业人员清楚有限空间内部存在的危害，具备作业条件，带好照明、通信设备及必要的保护设施进入。

4.进出口检查：检查有限空间进出口是否有障碍物。

是否有应急预案：（选择是或否）
主管部门意见：（主管部门签字并填写年月日）
申请人：（填写申请人姓名）
申请时间：（填写申请时间）
意见：（填写个人意见）
安全部门意见：（安全部门签字并填写年月日）。

安全部门
安全责任人
本人代表公司，已审核安全施工方案，已安排公司 本人代表公司安全管理部门，经检查现场及安全施工方案 安全管理人员检查现场，确认符合标准要求，同意作业 （特级需制订），确认该作业符合标准要求，同意作业。 。 签名： 日期： 年 月 日 签名： 日期： 年 月 日
作业关闭
作业按照规定时间顺利完成，现场物品已经清理干净，现场检查确认没有隐患，并已告知相 关方，此次安全作业关闭。 ---监护人签字： 年 月 日 申请单位/部门因故取消作业，此次作业申请予以取消。 ---－－---------------------------原批准人签字：
受限空间作业审批表
编号： 作业单位/部门 作业原因 作业时间 年 月 作业地点 作业等级 日 时 ――― 年 □二级、□一级、□特级 月 日 时
1.作业人员必须接受岗前安全教育、危险辨识、危险识别、危险应知、应会和安全交底； 2.作业人员应和监护人员形成良好信息沟通和安全确认工作； 3.作业前应做好通风、换气等安全措施并做好必须的数据监测和安全确认工作; 作业安全措施 确保安全作业 4.高空作业应严格佩戴安全带; 5.黑暗区域必须设36V安全电压照明，使用防爆工器具施； 6.应划定范围设置警界区域，警界区域严禁火种进入；做好必要的劳保和防护设施 7.其它，补充： 作业申请人 现场监护人/指挥人 作业申请单位/部门
本人代表作业所属单位/部门已 本人代表作业单位/部门提出作业申 本人具备监护能力，确认作业单位 经对现场安全措施落实进行检查， 请，经确认，以上各项安全措施已落实完 /部门已经按要求落实了安全措施，我 符合标准要求，已安排监护人现场 毕。 承诺坚守作业现场监护作业。 监护，同意作业。名： 日期： 年 月 日
作业取消

Xxx建设有限公司xxx项目
有限空间危险作业审批表
审批单编号
2024081501
有限空间名称
电力隧道探查
有限空间位置及编号
成金青以东
作业单位
作业内容Leabharlann 作业时间可能存在的危险有害因素
1、有毒气体。2、缺氧窒息。3、高坠。4、触电。5、高温高湿。
作业负责人
赖星星
监护人员
作业人员
其他人员
主要安全防护措施
1、有限空间作业方案经审查批准□
审批负责人意见
审批负责人是否批准作业批准□
审批负责人（签字）：
不批准□
注：本表一式两份。该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改。
2、参加作业人员经有限空间及作业专项安全培训合格□
3、作业安全防护设备、检测仪器设备、个体防护用品、应急救援装备器材、作业设备和工具齐全有效，满足作业相关要求□
4、作业现场环境管控有效□
5、关联的其他危险作业取得审批：□
作业负责人意见
作业负责人确认以上安全防护措施是否符合要求。
作业负责人（签字）：
是□否□

精品文档
. 有限空间作业审批表
一式二份第一联审批部门保留第二联作业单位保留
说明：1、氧含量要求19.5%-23.5%合格。

2、有毒气体应符合GBZ2的要求。

3、可燃气体浓度：爆炸下限大于等于4%时，被测浓度不大于0.5%；爆炸下限小于4%时，被测浓度不大于0.2%。

4、一处有限空间、同一作业内容办理一张作业票。

第一联
审批部门保留
精品文档
. 有限空间作业审批表
一式二份第一联审批部门保留第二联作业单位保留
说明：1、氧含量要求19.5%-23.5%合格。

2、有毒气体应符合GBZ2的要求。

3、可燃气体浓度：爆炸下限大于等于4%时，被测浓度不大于0.5%；爆炸下限小于4%时，被测浓度不大于0.2%。

4、一处有限空间、同一作业内容办理一张作业票。

第二联作
业单位保留。