小儿脑瘫住院记录

最新整理小儿脑瘫的医疗事故陈述书尊敬的省医学会专家：你们好!本人SS，xxx省xxx市XX县X镇人，系患者刘X(男，现年龄3岁)之母，丈夫刘XX也系同村人。

我因停经39周，阴道流液4小时。

并于 8月2日入住务川县中医院产科39床待产，经院方值班医生检查，诊断为：“39+5W妊娠待产6.90(后来改为39+6)入院情况，该妇因”停经39+5阴道流液4+小时入院。

PE 生命体征平稳，心肺(—)腹膨隆与孕日相符。

产查(回步触诊：10日，胎心正常，骨盆测量均在正常范围，外阴G)。

阴道畅，有水样分泌物，宫口未开，头S-2.5Binshop评分7分。

辅查县人民医院B超示晚期妊娠(早胎，头位)。

入院诊断：1.39+气妊娠待产619010A。

2.胎膜早破。

诊疗经过：入院后完善相关各项检查，。

抗感染治疗予0.5%宫缩素调至有效宫缩。

于 8月23日35分钟经阴道分娩，会阴II0裂伤+间断缝合术。

产后促子宫复旧会阴及会阴冲洗治疗。

出院情况：该妇一般情况可。

PB：生命体征平稳。

心肺(—)今日于会阴裂口拆线，裂口愈合好，子宫复旧好，色淡，无臭，余无特殊不适，常规出院。

据管床医生彭精娟告知我体温脉搏，呼吸，血压正常，身体健康，无任何疾病，但宫缩差，阴道流液，为胎膜早破所致。

我当即要求作剖腹产，以保婴儿安全生产，如果不立即结束产程行剖腹产术，那么婴儿极易吸入羊水及粘液，但彭精娟医生不同意我的要求，立即行剖腹产术，反而一意孤行地让我自然分娩。

因我害怕婴儿在胎膜早破的环境的子宫内时间多呆一分钟，就会多存在一分钟危险。

我是 8月22日入院至 8 月23日2时30分产程开始。

胎儿娩出是 8月23日9时35分才娩出，也就是是说胎儿在胎膜已破的环境呆了7小时零5分钟之久。

这多么危险，作为一个妇产科医生应该知道胎儿在已破膜的宫内环境中7小时零5分钟产生的窒息可能性有多大。

如果她能在产程开始时即 8月23日2时30分时就实施剖腹产术，婴儿就不会产生窒息。

XXXXX 医院
康复医学科(脑瘫) 入院记录(一)
姓名：XXXXX 科室：康复医学科床号：023 住院号：00000000
姓名：XXX 性别：男年龄：3岁出院可别：康复医学科床号：023 住院号：00000000 病理号：--- 影像检查号：2016年1月20日
入院日期：2016-01-29 10:21 出院日期：2016-02-05
入院诊断：脑性瘫痪
出院诊断：脑性瘫痪
入院时主要症状及体征：
主要化验结果：
特殊检查及重要会诊(注明日期及检查号)：
住院治疗简要过程及主要治疗措施(注明手术名称、日期、输血量及抢救情况)：出院时情况(症状、体征)：
出院医嘱(出院后治疗计划及具体带药) ：
主治医师：住院医师：
记录日期：。

小儿脑瘫
晨起 静卧 劳累 外伤 中毒 妊娠 不明原因 活动 生气 跌倒 受寒 药物 饮酒 难
产 早产
窒
息
高
烧
抽
搐
昏
迷
核黄
疸
其他
头晕 流涎 癫痫 情绪 大便失禁
头痛 重影 不能行走 四肢乏力 口眼歪斜
失眠 饮水上呛 偏身麻木 手足浮肿 记忆力减退
恶心呕吐 吞咽困难 左侧偏瘫 尿失禁 神志清
视力下降 行为异常 右侧偏瘫 震颤 神志不清
语言不利 多梦 黑矇 便秘
失语
疼痛
尿频
便溏
（
四肢 双
截
偏
双重性
三肢 单）瘫
剪刀步态
脊柱侧弯
癫痫
智力低下
脚尖不着地
其它
高血压 风心病 吸烟 冠心病
低血压
糖尿病
饮酒 动脉硬化
脑外伤
其他
父母是否近亲： 是 否 家族中有（ 高血压
低血压 糖尿病 心脏病
弱智 嗜烟
饮酒）患者 其他
智能 营养 体温 呼吸 血压 脉搏 身高 体重 舌质
舌苔
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）。

脑瘫——会诊病例（DTI显示右侧皮质脊髓束发育不良）患儿，男，3岁，出生后右侧肢体不能动，在我院康复科治疗一年半，现能自己行走，但左侧肢体运动仍障碍。

DTI显示黄色的右侧皮质脊髓束不能显示，左侧正常。

智力正常，也很可爱。

孩子的母亲亲笔书：我叫李红娟，今年三十，我老公叫杨庆禹，今年三十二岁，比我大两岁。

我们有两个可爱的孩子，一个男孩一个女孩。

本来挺幸福的，可是天有不测风云，我有我小妮的时候五个月的时候去小医院里做检查，做完了检查她说我小妮有点脑积水。

但是还没有超过那个最高点。

她说你们去县医院去看看吧，我就去了县医院，那里的医生也说脑积水。

我们一直查到了八个月的时候。

医院医生说让我去济南的省立医院查。

到了那做了个磁共振她说是脑瘫，让我在那里把孩子弄下来，后来我就回来等着我把孩子生下来。

出生后也没有发现她有什么意常，后来我抱着她出去玩的时候，才发现她的左侧不会动。

我就去了石家庄儿童医院里去查了查，在那里做了个磁共振。

那里的医生说是发育不良。

那里医生给我们给我们开了一个月药，医生说连做康复还得扎针，我们就回县医院里连做康复带扎了俩个月针。

后来就坚持做康复了，做了两年半了，已经会走路了，但是走路不好看，请专家们给予帮助，看有什么好的治疗方法，但是我家条件不好，太贵了看不起。

下面视频为走出医院的视频下面视频为患儿家中的视频，生活很困难。

FA图显示大脑中脚脚底处上下走形投射纤维的蓝色缺失下图为FLAIR图像，右侧大脑脚变细，右侧脑室有扩大下图为左侧正常皮质脊髓束，右侧缺失下图为左侧正常皮质脊髓束与胼胝体的毗邻关系下图为黄色的皮质脊髓束与蓝色的胼胝体侧束，右侧皮质脊髓束缺如两侧扣带束发育不良胼胝体压部纤维束减少患儿全脑纤维束成像右侧黄色皮质脊髓束缺如皮质小脑束、桥连纤维、皮质齿状核束、胼胝体侧束发育尚正常。

两侧钩束、下额枕束、下纵束形态、大小、走形有异常。

右向左纤维束联络减少（患者家庭非常困难，只能依靠父亲打工养家，母亲在家照顾老人和小叔子，还要到医院给女儿做康复，现我院康复科程主任已经争取到国家资金，给予其照顾，但孩子的路还很长，希望专家们会诊得出经济实用的治疗方案，怎样康复锻炼才能让皮质脊髓束发育，或由其他纤维束功能代偿）。

入院记录之南宫帮珍创作姓名：职业：性别：工作单位：年龄：住址：婚姻：供史者（注明与患者关系）：出生地：入院日期：民族：记录日期：主诉：系指促使患者就诊的最主要原因，包含主要功能障碍的致因和表示，以及持续时间。

现病史：系指患者本次功能障碍的发生、演变、诊疗等方面的详细情况（按时间顺序书写）。

内容包含：引起主要功能障碍的疾病的发病情况，主要功能障碍的特点及其发展变更情况，与疾病相关的主要并发症，发病后诊疗经过及结果，康复治疗经过（包含核心康复治疗的类型）及结果，功能障碍对患者日常生活和社会生活方面发生的影响，患者就诊目的，睡眠、饮食等一般情况的变更，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。

与本次患病有密切关联的其他疾病情况，以及虽与本次患病无关联但确需治疗的其他疾病情况，都可在现病史后另起一段予以记录。

既往史：记录患者过去的与本病无关联的重大阳性病史，以及与本病有关联的阴性病史。

包含既往一般健康状况、疾病史、传染病史，预防接种史、手术史、外伤史、输血史、药物过敏史等。

个人史：包含出生地、居住地、重要疫区居留经历，生活习惯，个人生活的重大变更等。

婚育史，女性患者的月经史。

家族史：包含与本病无关联的重大阳性家族史，与本病有关联的阴性家族史。

体格检查T ℃ P 次/分 R 次/分 BP / mmHg按系统循序进行书写，包含：营养发育，神志、精神、情感，行动方式、体位、合作程度，皮肤、粘膜，全身浅表淋凑趣，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺、心、血管），腹部（肝、脾、肿块等），脊柱、四肢，神经系统，肛门及外生殖器。

专科情况应当根据专科需要记录与本病直接相关的阳性及阴性体征，以及与本病间接相关的阳性体征。

包含：脑高级功能（神志，精神，语言，认知，情绪，包含量表得分）；运动及感觉功能，内脏功能，膀胱与直肠功能，神经反射，活动与介入功能。

专科检查与一般体格检查内容无需重复。

实验室及器械检查记录与诊断相关的实验室和器械检查及其结果，应注明检查医院名称、检查日期及陈述的编号或片号。

脑瘫病历范文(优选八篇)（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。

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Soap脑瘫康复治疗病例书写表格一、基本信息患者姓名：XXX 性别：男年龄：8岁职业：无民族：汉临床诊断：脑瘫入院时间：2020.8.25二、S(主观资料)陈述人：家属（关系）患儿父亲1.主诉：不能行走伴言语含糊7年余2.现病史：患儿系第二胎第二产，足月，顺产，出生时无窒息抢救史，有病理性黄疸，未进行治疗，出生后母乳喂养，2岁能抬头；3岁能扶坐，姿势异常；5岁能喊“爸爸”，不能喊“妈妈”，多为叠音，发音清晰，余音不能发，不能进行交流，存在严重的认知问题。

现能扶站、扶走、姿势异常。

开始康复治疗时间：2020.8.29康复治疗项目：PT3.既往史：曾患过的疾病：否认有既往病史是否安装心脏起搏器：否有无预防接种、外伤、手术史：否认外伤、手术史，预防接种史不详移动能力：可扶站、扶走认知能力：存在严重认知障碍,精神状况：可其他：不能进行交流4.个人史：吸烟：无,喝酒：无,作息时间：规律职业：无,业余爱好：无5.社会史：居住情况：家住一楼有无电梯：无厕所（蹲厕/坐厕）：蹲厕,浴室（淋浴/浴缸）：淋浴6.情感或态度（个人和家属）：患儿家属积极配合，患儿因存在严重认知障碍有时无法听从治疗师指令7.患者的康复目标：可独走，可实现生活自理三、O(客观资料)1、粗大运动功能评估表（GMFM-88）A：卧位与翻身能区：51/51×100%=100%B：坐位能区：[60/60×100]%=100%C：爬和跪能区：[38/42×100]%=90%D：立位能区：[17/39×100]%=44%E：行走与跑、跳能区：[18/22×100]%=25%总百分比：（100%+100%+90%+44%+25%）/5=71.8%目标能区：D、E能区目标百分百比：（44%+25%）/2=34.5%2、粗大运动功能分级系统（GMFCS）：Ⅲ级（6-12岁）孩子可以使用助行器在室内和室外的水平地面上行走，儿童可能会扶着栏杆上楼梯、在长距离旅行或在户外不平坦的地方移动时，儿童可能会自己手动驱动轮椅或被别人转运。

入院记录姓名：职业：性别：工作单位：年龄：住址：婚姻：供史者（注明与患者关系）：出生地：入院日期：民族：记录日期：主诉：系指促使患者就诊的最主要原因，包括主要功能障碍的致因和表现，以及持续时间。

现病史：系指患者本次功能障碍的发生、演变、诊疗等方面的详细情况（按时间顺序书写）。

内容包括：引起主要功能障碍的疾病的发病情况，主要功能障碍的特点及其发展变化情况，与疾病相关的主要并发症，发病后诊疗经过及结果，康复治疗经过（包括核心康复治疗的类型）及结果，功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响，患者就诊目的，睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。

与本次患病有密切关联的其他疾病情况，以及虽与本次患病无关联但确需治疗的其他疾病情况，都可在现病史后另起一段予以记录。

既往史：记录患者过去的与本病无关联的重大阳性病史，以及与本病有关联的阴性病史。

包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史，预防接种史、手术史、外伤史、输血史、药物过敏史等。

个人史：包括出生地、居住地、重要疫区居留经历，生活习惯，个人生活的重大变化等。

婚育史，女性患者的月经史。

家族史：包括与本病无关联的重大阳性家族史，与本病有关联的阴性家族史。

体格检查T ℃ P 次/分R 次/分BP / mmHg按系统循序进行书写，包括：营养发育，神志、精神、情感，行动方式、体位、合作程度，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺、心、血管），腹部（肝、脾、肿块等），脊柱、四肢，神经系统，肛门及外生殖器。

专科情况应当根据专科需要记录与本病直接相关的阳性及阴性体征，以及与本病间接相关的阳性体征。

包含：脑高级功能（神志，精神，语言，认知，情绪，包括量表得分）；运动及感觉功能，内脏功能，膀胱与直肠功能，神经反射，活动与参与功能。

专科检查与一般体格检查内容无需重复。

实验室及器械检查记录与诊断相关的实验室和器械检查及其结果，应注明检查医院名称、检查日期及报告的编号或片号。

入院记录姓名：职业：性别：工作单位：年龄：住址：婚姻：供史者（注明与患者关系）：出生地：入院日期：民族：记录日期：主诉：系指促使患者就诊的最主要原因，包括主要功能障碍的致因和表现，以及持续时间。

现病史：系指患者本次功能障碍的发生、演变、诊疗等方面的详细情况（按时间顺序书写）。

内容包括：引起主要功能障碍的疾病的发病情况，主要功能障碍的特点及其发展变化情况，与疾病相关的主要并发症，发病后诊疗经过及结果，康复治疗经过（包括核心康复治疗的类型）及结果，功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响，患者就诊目的，睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。

与本次患病有密切关联的其他疾病情况，以及虽与本次患病无关联但确需治疗的其他疾病情况，都可在现病史后另起一段予以记录。

既往史：记录患者过去的与本病无关联的重大阳性病史，以及与本病有关联的阴性病史。

包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史，预防接种史、手术史、外伤史、输血史、药物过敏史等。

个人史：包括出生地、居住地、重要疫区居留经历，生活习惯，个人生活的重大变化等。

婚育史，女性患者的月经史。

家族史：包括与本病无关联的重大阳性家族史，与本病有关联的阴性家族史。

体格检查T ℃P 次/分R 次/分BP / mmHg按系统循序进行书写，包括：营养发育，神志、精神、情感，行动方式、体位、合作程度，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺、心、血管），腹部（肝、脾、肿块等），脊柱、四肢，神经系统，肛门及外生殖器。

专科情况应当根据专科需要记录与本病直接相关的阳性及阴性体征，以及与本病间接相关的阳性体征。

包含：脑高级功能（神志，精神，语言，认知，情绪，包括量表得分）；运动及感觉功能，内脏功能，膀胱与直肠功能，神经反射，活动与参与功能。

专科检查与一般体格检查内容无需重复。

实验室及器械检查记录与诊断相关的实验室和器械检查及其结果，应注明检查医院名称、检查日期及报告的编号或片号。

入院记录姓名：职业：性别：工作单位：年龄：住址：婚姻：供史者（注明与患者关系）：出生地：入院日期：民族：记录日期：主诉：系指促使患者就诊的最主要原因，包括主要功能障碍的致因和表现，以及持续时间。

现病史：系指患者本次功能障碍的发生、演变、诊疗等方面的详细情况（按时间顺序书写）。

内容包括：引起主要功能障碍的疾病的发病情况，主要功能障碍的特点及其发展变化情况，与疾病相关的主要并发症，发病后诊疗经过及结果，康复治疗经过（包括核心康复治疗的类型）及结果，功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响，患者就诊目的，睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。

与本次患病有密切关联的其他疾病情况，以及虽与本次患病无关联但确需治疗的其他疾病情况，都可在现病史后另起一段予以记录。

既往史：记录患者过去的与本病无关联的重大阳性病史，以及与本病有关联的阴性病史。

包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史，预防接种史、手术史、外伤史、输血史、药物过敏史等。

个人史：包括出生地、居住地、重要疫区居留经历，生活习惯，个人生活的重大变化等。

婚育史，女性患者的月经史。

家族史：包括与本病无关联的重大阳性家族史，与本病有关联的阴性家族史。

体格检查T C P 次/分R 次/分BP / mmHg按系统循序进行书写，包括：营养发育，神志、精神、情感，行动方式、体位、合作程度，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺、心、血管），腹部（肝、脾、肿块等），脊柱、四肢，神经系统，肛门及外生殖器。

专科情况应当根据专科需要记录与本病直接相关的阳性及阴性体征，以及与本病间接相关的阳性体征。

包含：脑高级功能（神志，精神，语言，认知，情绪，包括量表得分）；运动及感觉功能，内脏功能，膀胱与直肠功能，神经反射，活动与参与功能。

专科检查与一般体格检查内容无需重复。

实验室及器械检查记录与诊断相关的实验室和器械检查及其结果，应注明检查医院名称、检查日期及报告的编号或片号。