血液透析的并发症

血液透析的并发症血液透析时的并发症可分为两大类。

一类是技术性故障引起，完全可以避免；另一类属透析疗法本身所带来的并发症。

1. 技术性故障或意外(1)透析膜破裂：常因静脉端突然阻塞、负压过大或透析器多次复用所致，此时可见透析液被血染。

防治：合理复用透析器，透析膜破裂需更换透析器。

(2)凝血：肝素剂量不足、低血压时间长、血流量不足、血液浓缩、血流缓慢等均可诱发透析器及血液管道凝血。

表现为血流缓慢、静脉压升高或降低，随后除气室内泡沫增多或管道内出现凝血块。

防治：①测定血凝时间；②合理应用肝素；③提高血流量；④防止低血压；⑤严重凝血时应立即停止透析，禁止将血液驱回体内。

(3 )透析液高温：常因血液透析机加热器失控所致。

曾有透析液温度达55 C,患者发生溶血和高钾血症而死亡的报告。

防治：①透析前应认真检修血液透析机温度监护器。

②如果发生此意外，透析器及血液管道内血液不能输入体内，应立即输新鲜血使红细胞维持在一定水平，用无钾透析液继续透析，密切注意高钾血症所致的心脏改变。

( 4)透析液配制错误：使用低渗性透析液可导致稀释性低钠血症，血清钠<120mmol ／L ，临床表现为水中毒，如头痛、恶心、肌肉痉挛、丧失定向力、意识错乱、抽搐、溶血，伴有背痛与腹痛。

高渗透析液可引起高钠血症、细胞脱水，表现为口渴、头痛、定向力丧失、木僵和昏迷。

防治：①低钠血症发生后应立即改正常透析液透析。

②高钠血症发生后，应输入低渗液体，用正常透析液透析。

( 5)硬水综合征：常因反渗机故障所致。

透析液内钙、镁含量增加，出现高钙与高镁血症，表现为恶心、呕吐、头痛，血压升高，皮肤烧灼感、发痒、发红，兴奋和昏迷。

防治：应用合格的反渗水进行透析。

( 6 )空气栓塞：常见原因：①血泵前管道有破损；②透析液内有气体扩散到血液内；③肝素泵漏气；④空气捕捉器倾倒；⑤驱血时将气体驱入；⑥接管或溶解瘘内血栓时空气进入体内。

临床表现以空气多少、栓塞部位而不同，可有胸痛、咳嗽、呼吸困难、烦躁、发绀、神志不清，甚至死亡。

防治：①强调预防；②一旦发生要立即夹住管道，左侧卧位，取头低脚高位至少20min使气体停留在右心房，并逐渐扩散至肺部。

吸纯氧（面罩给氧），右心房穿刺抽气。

气体未抽出前禁止心脏按摩，注射脱水剂及地塞米松，用高压氧舱治疗等。

（7）发热：透析开始后即出现寒战、高热者，为管道污染或预充血入体内后引起的输血反应。

透析lh 后出现的发热多为致热原反应。

防治：①严格无菌操作；②透析前应仔细检查透析用品的包装是否完好及消毒有效期；③作血培养；④轻者静滴地塞米松5mg ，或用琥珀酸钠氢化可的松50-100mg ，重者应停止透析；⑤给予广谱抗生素。

（8）病毒性肝炎：是维持性透析患者严重的感染并发症之一，并可在患者之间交叉传播，甚至可造成对医务人员的威胁，引起肝炎的流行。

防治：①定期检查患者及工作人员的肝功能、乙型肝炎标志物和抗HCV抗体及HCVRNA检测。

②工作人员注意个人防护，戴手套和口罩，在透析室内严禁进餐。

操作中勿刺破皮肤，如有暴露创口，应暂不从事透析工作。

③透析器及血液管道复用需经过氧乙酸消毒。

④透析中尽量避免输血。

⑤HBsAg阳性患者最好隔离透析，按传染病患者隔离、消毒措施处理。

透析器、血液管道及穿刺针用后丢弃。

⑥医务人员及透析患者可以主动免疫、注射疫苗。

⑦丙型肝炎可用干扰素治疗。

2. 透析治疗所致的并发症（1）失衡综合征：一般在透析开始后1h 发生，迟者可在透析结束后数h. 轻者表现为头痛、呕吐、倦睡、烦躁不安、肌肉痉挛；中度者表现为扑翼样震颤、肌肉阵挛、定向力丧失、嗜睡；重者表现为精神失常、惊厥、木僵或昏迷。

防治：①首先进行诱导透析，减少透析时间，增加透析频率，适当提高透析液钠浓度，超滤脱水不宜过快。

②出现症状者可静注50%葡萄糖或3%氯化钠40ml，抽搐时静注地西泮（安定）10mg或苯妥英钠0.1-0.2g ，注意纠正酸中毒。

③重者停止透析。

（2）低血压：透析中低血压多数与过量脱水，血容量急剧下降有关。

在很短时间内过量的超滤，致使心搏出量和输出量降低。

另外，低氧血症、自主神经功能（植物神经功能）紊乱、长期低钠透析、醋酸盐透析、心血管功能不稳定、感染、透析膜或过敏性毒素，均可引起低血压。

少数患者透析中发生低血压原因不明。

防治：应根据患者具体情况采取不同防治措施。

①防止过量超滤：每小时超滤不宜超过患者体重的1%，采用定容透析机，定期调整患者的干体重。

②改善心功能：心血管功能不稳定者、老年人及儿童不宜采用大面积透析器。

③适当提高透析液钠浓度。

④改变透析方式：应用碳酸氢盐透析或血液滤过与血液透析滤过。

⑤合理应用降压药物。

⑥一旦发生低血压，应将患者平卧，减慢血流量，并输入50% 葡萄糖注射液100ml ，或输白蛋白、血浆或全血，败血症所致者应采取相应的治疗措施。

（3 ）高血压：是维持性血液透析患者常见并发症，常会导致心衰及死亡。

高血压基本可分为“容量依赖性”和“肾素依赖性”两类。

高血压的发生机制复杂，除容量和肾素外，交感神经、钙离子、心房利钠多肽等也可能参与致病。

防治：大多数维持性血液透析患者治疗前有高血压，通过透析治疗可以控制血压。

未能控制时，可采取限制水、钠摄入量，加强超滤，降低干体重，医学' 教育网搜集整理合理应用降压药物，改变透析方式（血液滤过、血液透析滤过、不卧床持续性腹膜透析）。

血液透析的适应症1. 急性肾功能衰竭（1 ）凡高分解代谢者（血尿素氮每日增长17.85mmol/L ）立即进行透析。

（2 ）非高分解代谢者，但符合下述第一项并有其他任何一项者，即可进行透析：①无尿或少尿48h以上；②血尿素氮 > 35.7mmol/L （100mg/dl ）;3血肌酐 > 884卩mol/L（10mg/dl ）;④血钾 >6.5mmol/L （6.5mEq/L ）;⑤血浆12.4mmol/L.2. 慢性肾功能衰竭进行血液透析的目的是维持生命、恢复工作及作肾移植术前的准备。

目前人们主张早期透析，透析指征为：①内生肌酐清除率28.6mmol/L （80mg/d1 ），或血肌酐>707.2卩mol/L （8mg/d1 ）;③血尿酸增高伴有痛风者；④口中有尿毒症气味、伴食欲丧失和恶心、呕吐等；⑤慢性充血性心力衰竭、肾性高血压或尿毒症性心包炎，用一般治疗无效者；⑥出现尿毒症神经系统症状，如个性改变、不安腿综合征等。

3. 急性药物或毒物中毒凡能够通过透析膜而被析出的药物及毒物，即分子量小、不与组织蛋白结合，在体内分布比较均匀、而不固定于某—部位者，均可采取透析治疗。

如巴比妥类、甲丙氨酯（眠尔通）、甲喹酮（安眠酮）、副醛、水合氯醛、氯氮卓（利眠宁）、海洛因、乙醇、甲醇、乙酰水杨酸、非那西丁、对乙酰胺基酚（扑热息痛）、奎宁、环磷酰胺、异烟肼、砷、汞、铜、氟化物、溴化物、氨、内毒素、硼酸、四氯化碳、三氯乙烯以及链霉素、卡那霉素、新霉素、万古霉素、多粘菌素等。

医学'教育网搜集整理透析应争取在8〜12h内进行。

下列情况并非透析禁忌证：①呼吸暂停；②难治性低血压；③昏迷；④肺部感染；⑤原有肝、肾、医学'教育网搜集整理肺疾患或糖尿病。

血液透析的方法及内容1. 准备①接通电源，开启供水装置。

②将透析液吸管插入浓缩透析液桶中，若为透析液中心供给，则应开启透析液中心供给装置。

③开启透析机监护器，将透析器及血液管道安装在监护器上，正确连接。

④检查透析液电导度、透析液温度及流量。

机器进入透析状态后，连接透析器。

2. 接管①动静脉内瘘穿刺后，分别与透析管道动静脉端相连。

②动静脉外瘘应在无菌操作下分开动静脉连接管，与透析管道动静脉端相连。

③遵医嘱留取血液标本。

④将透析管路与内瘘穿刺针或外瘘管牢固连接。

3. 透析(1 )开动血泵，将血流量逐渐调至200ml ／min 以上，肝素泵注入量调至所需值。

设定透析液温度，根据患者体重增加情况设定跨膜压( TMP )。

检查监护器功能是否正常(空气报警；动静脉压力报警范围；漏血报警；透析液电导度报警)，详细记录监护器各种参数。

有中心监护站者，应将监护器与机器连接，并开始记录透析时间。

( 2 )单纯超滤者，开启机器超滤键，将TMP 调至所需值进行超滤。

( 3 )序贯透析，先超滤1-2h ，然后关闭超滤，继续透析。

(4 )高低钠透析，根据患者情况控制和调节透析液的钠浓度和报警范围。

(5 )低温透析，可将其透析温度调节至34-35.5 C。

4. 结束( 1 )透析结束前30-60min 先关闭肝素泵。

( 2 )结束时，以5% 葡萄糖盐水250ml 将透析器及管道内的血液缓缓驱入患者体内，必要时留血标本作有关检查；拔出内瘘穿刺针，穿刺点点状压迫5-10min ，或分离动静脉外瘘管，以连接头将两端严密吻合。

( 3)将透析液吸管从浓缩透析液桶取出，插入冲洗口冲洗10min. ( 4)消毒监护器内透析液通道，清洁擦洗机器。

( 5)关闭透析监护器，切断水源、电源。

附：透析器及血液管道的清洁消毒方法(一)手工处理方法1. 冲洗用水用反渗水或软化水。

用水细菌计数应<200Fu ／ml ，鲎试验内毒素<1ng／ml.2. 透析结束时透析器及血液管道的处理用驱血后剩余的5% 葡萄糖盐水快速冲洗透析器及血液管道残血。

3. 正向冲洗水源接透析器管道，冲洗血室。

冲洗水压力为25 磅／平方英寸( PSI )，冲洗清洁为止。

4. 反向冲洗水源接透析器的透析液入口，出口塞紧，水压25PSI ，冲洗3-10min.5. 灌化学消毒剂用3% 双氧水灌满透析器，静置30min ，然后用反渗水正反向冲洗。

6. 测试中空纤维容积透析器灌满水，维持水压10PSI ，时间1-2min ，然后把水全部放入一量筒内计算，若容量减少不超过20% ，透析器可重复使用，否则应丢弃。

7. 血液管道处理血液管道经反渗水或软化水冲洗至清洁为止，若管壁有血凝块附着，可用1% 复方次氯酸钠溶液浸泡后冲净。

8. 消毒用0.1%-0.3% 过氧乙酸分别灌入透析器血室及透析液室、血液管道，医学' 教育网搜集整理空气除泡器及所有分接头处，塞住所有进出口，放置于清洁、干燥处备用。

（二）自动清洗机的使用按各厂商提供的说明书进行操作血液透析用品及准备1. 患者的准备（1 ）全面了解患者发病经过及心、肺、肝、肾功能（胸片、心电图、肝功能、血脂分析、白蛋白/球蛋白、尿素氮、肌酐、电解质、血气分析及酸碱、肌酐清除率、HBsAg 、HCV 、血常规、血小板、出血凝血时间、KPTT ），生命体征，有无感染以及可利用的血管，以便确定患者是否适宜透析治疗。

（2）临时性血管通路：①颈内静脉插管（方法见中颈内静脉穿刺插管术）。