2021CSCO结直肠癌诊疗指南

【衡道丨干货】2021CSCO结直肠癌诊断指南共识《2021 CSCO结直肠癌诊疗指南》已正式颁布，指南的病理诊断部分作了相应修改，如将“RAS和BRAF基因突变检测”从Ⅱ级推荐改为Ⅰ级推荐等，以期为临床诊疗提供更多依据。

病理学诊断原则a. 所有标本应及时固定（离体30分钟内固定最佳），使用新鲜的3.7％中性缓冲甲醛固定液，固定液的量应为组织的10倍，固定时间8-48小时。

b. 标本应由内镜或手术医师充分展开，黏膜面向上，在标本边缘用大头针固定于软木板或泡沫板上钉板固定。

应每隔2-3mm垂直于黏膜面切开全部取材。

c. “腺瘤伴浸润性癌”是指腺瘤含有穿透黏膜肌层浸润到黏膜下层的腺癌（pT1）。

“腺瘤伴高级别上皮内瘤变”包括了腺瘤伴重度异型增生、原位癌和黏膜内癌。

“高级别腺癌”、“肿瘤距离切缘小于1mm”、“脉管侵犯”和“高级别肿瘤出芽”为预后不良因素。

d. 根治术标本，通常沿肿瘤对侧剪开肠管后固定，建议钉板固定。

e. 全直肠系膜切除术（total mesorectal excision, TME）的直肠癌标本，系膜完整性评估标准见附表1。

f. “环周切缘”是指没有腹膜覆盖的肠壁“基底”切缘，建议手术医师在环周切缘处涂色或加以标识。

“环周切缘阳性”是指肿瘤距离切缘小于或等于1mm。

g. 淋巴结按淋巴引流方向进行取材并分组（肠旁、中间、中央），未经新辅助治疗的根治术标本，检出淋巴结总数原则上不少于12枚。

若第一次未找到12枚淋巴结，建议复检。

h. 结直肠癌组织学分型参考WHO消化系统肿瘤分类2019版，见附表2。

i. 组织学分级包括传统的4级分法和WHO分类的2级分法，基于腺体形成的程度，见附表3。

j. TNM病理分期（pTNM）采用AJCC/UICC第8版，pTNM前加前缀m、r和y分别代表多发性原发肿瘤、复发性肿瘤和治疗后肿瘤的TNM病理分期。

k. 肿瘤退缩分级（TRG）的病理学评估依据残留肿瘤成分以及纤维化程度进行分析。

CSCO诊疗指南证据类别CSCO诊疗指南推荐等级1、结直肠癌诊疗总则结直肠癌得MDT诊疗模式注释:A、结直肠癌得诊治应重视多学科团队(multidisciplinary team,MDT)得作用,推荐有条件得单位将尽可能多得结直肠癌患者,尤其就是转移性结直肠癌患者得诊疗纳入MDT得管理。

B、MDT得实施过程中由多个学科得专家共同分析患者得临床表现、影像、病理与分子生物学资料,对患者得一般状况、疾病得诊断、分期／侵犯范围、发展趋向与预后作出全面得评估,并根据当前得国内外治疗规范／指南或循证医学依据,结合现有得治疗手段,为患者制定最适合得整体治疗策略。

C、MDT 原则应该贯穿每一位患者得治疗全程。

D、MDT 团队应根据治疗过程中患者机体状况得变化、肿瘤得反应而适时调整治疗方案,以期最大幅度地延长患者得生存期、提高治愈率与改善生活质量。

2、结直肠得诊断原则2、1无症状健康人群得结直肠癌筛查2、2、1结肠癌得诊断注释:影像学诊断得更多具体内容详见“影像学检查附录”A、患者存在临床显性肠梗阻,鉴于结肠镜检查前肠道准备会加剧梗阻或造成穿孔,原则上禁止行结肠镜检查。

临床疑似或诊断肠梗阻患者不建议钡剂灌肠检查。

B、患者不具备条件,或拒绝全结肠镜检查,或结肠镜不能检查全部结肠,建议清洁肠道后腹部/盆腔增强CT行结肠检查。

C、鉴于颈胸部淋巴结等诊断与鉴别诊断需要,推荐增强胸部CT;强调高空间分辨率重建图像诊断与鉴别诊断结肠癌肺转移瘤。

D、患者存在静脉造影得禁忌证,建议腹/盆腔增强MRI 加非增强胸部CT。

E、CT不能确诊肝转移瘤时,或肝转移瘤存在手术切除机会时,建议行腹部MRI,且包含T2 加权,DWI 加权以及多期T1 加权增强成像序列,用于确定肝转移瘤数目、大小及分布;有条件者可行肝脏细胞特异性造影剂增强MRI,该方法有助于检出1cm 以下病灶。

F、有条件者可行肝脏超声造影或术中超声造影,进一步明确诊断肝脏转移瘤。

CSCO诊疗指南证据类别注释：A.结直肠癌的诊治应重视多学科团队（multidisciplinary team，MDT）的作用，推荐有条件的单位将尽可能多的结直肠癌患者，尤其是转移性结直肠癌患者的诊疗纳入MDT的管理。

B.MDT的实施过程中由多个学科的专家共同分析患者的临床表现、影像、病理和分子生物学资料，对患者的一般状况、疾病的诊断、分期／侵犯范围、发展趋向和预后作出全面的评估，并根据当前的国内外治疗规范／指南或循证医学依据，结合现有的治疗手段，为患者制定最适合的整体治疗策略。

C.MDT 原则应该贯穿每一位患者的治疗全程。

D.MDT 团队应根据治疗过程中患者机体状况的变化、肿瘤的反应而适时调整治疗方案，以期最大幅度地延长患者的生存期、提高治愈率和改善生活质量。

影像学诊断的更多具体内容详见“影像学检查附录”A.患者存在临床显性肠梗阻，鉴于结肠镜检查前肠道准备会加剧梗阻或造成穿孔，原则上禁止行结肠镜检查。

临床疑似或诊断肠梗阻患者不建议钡剂灌肠检查。

B.患者不具备条件，或拒绝全结肠镜检查，或结肠镜不能检查全部结肠，建议清洁肠道后腹部/盆腔增强CT行结肠检查。

C.鉴于颈胸部淋巴结等诊断与鉴别诊断需要，推荐增强胸部CT；强调高空间分辨率重建图像诊断和鉴别诊断结肠癌肺转移瘤。

D.患者存在静脉造影的禁忌证，建议腹/盆腔增强MRI 加非增强胸部CT。

E.CT不能确诊肝转移瘤时，或肝转移瘤存在手术切除机会时，建议行腹部MRI，且包含T2 加权，DWI 加权以及多期T1 加权增强成像序列，用于确定肝转移瘤数目、大小及分布；有条件者可行肝脏细胞特异性造影剂增强MRI，该方法有助于检出1cm 以下病灶。

F.有条件者可行肝脏超声造影或术中超声造影，进一步明确诊断肝脏转移瘤。

G.临床怀疑转移但其他影像检查无法确诊、或重大治疗决策前，PET/CT可用于发现可能存在的转移灶，从而避免过度治疗；但不推荐PET/CT 作为结肠癌诊断的常规检查。

CSCO诊疗指南证据类别注释：A.结直肠癌的诊治应重视多学科团队（multidisciplinary team，MDT）的作用，推荐有条件的单位将尽可能多的结直肠癌患者，尤其是转移性结直肠癌患者的诊疗纳入MDT的管理。

B.MDT的实施过程中由多个学科的专家共同分析患者的临床表现、影像、病理和分子生物学资料，对患者的一般状况、疾病的诊断、分期／侵犯范围、发展趋向和预后作出全面的评估，并根据当前的国内外治疗规范／指南或循证医学依据，结合现有的治疗手段，为患者制定最适合的整体治疗策略。

C.MDT 原则应该贯穿每一位患者的治疗全程。

D.MDT 团队应根据治疗过程中患者机体状况的变化、肿瘤的反应而适时调整治疗方案，以期最大幅度地延长患者的生存期、提高治愈率和改善生活质量。

影像学诊断的更多具体内容详见“影像学检查附录”A.患者存在临床显性肠梗阻，鉴于结肠镜检查前肠道准备会加剧梗阻或造成穿孔，原则上禁止行结肠镜检查。

临床疑似或诊断肠梗阻患者不建议钡剂灌肠检查。

B.患者不具备条件，或拒绝全结肠镜检查，或结肠镜不能检查全部结肠，建议清洁肠道后腹部/盆腔增强CT行结肠检查。

C.鉴于颈胸部淋巴结等诊断与鉴别诊断需要，推荐增强胸部CT；强调高空间分辨率重建图像诊断和鉴别诊断结肠癌肺转移瘤。

D.患者存在静脉造影的禁忌证，建议腹/盆腔增强MRI 加非增强胸部CT。

E.CT不能确诊肝转移瘤时，或肝转移瘤存在手术切除机会时，建议行腹部MRI，且包含T2 加权，DWI 加权以及多期T1 加权增强成像序列，用于确定肝转移瘤数目、大小及分布；有条件者可行肝脏细胞特异性造影剂增强MRI，该方法有助于检出1cm 以下病灶。

F.有条件者可行肝脏超声造影或术中超声造影，进一步明确诊断肝脏转移瘤。

G.临床怀疑转移但其他影像检查无法确诊、或重大治疗决策前，PET/CT可用于发现可能存在的转移灶，从而避免过度治疗；但不推荐PET/CT 作为结肠癌诊断的常规检查。

2021V2结肠癌NCCN指南发布，张卫教授解读4⼤更新点*仅供医学专业⼈⼠阅读参考⼀⽂知晓结肠癌的最新诊疗策略！近⽇，NCCN（美国国⽴综合癌症⽹络）官⽹更新了2021第⼆版（V2）结肠癌指南。

与2020版NCCN指南相⽐，2021 V1更新了许多新诊疗⽅案，包括靶向和免疫治疗，逐渐打破结肠癌既往以化疗为基础的治疗格局。

对此，“医学界肿瘤频道”有幸邀请到上海长海医院肛肠外科主任张卫教授围绕更新要点进⾏解读。

1优化辅助治疗周期：根据不同分期，细化FOLFOX、CAPEOX的治疗时长①T3,N0,M0的微卫星稳定（MSS）/错配修复基因完整（pMMR）且⽆⾼危因素的患者，卡培他滨、5-FU（5-氟尿嘧啶）/亚叶酸钙的新增治疗时限均为6个⽉。

②T3,N0,M0的⾼危患者或T4,N0,M0（MSS/pMMR）患者，卡培他滨、5-FU/亚叶酸钙、FOLFOX（奥沙利铂+亚叶酸钙+氟尿嘧啶）的新增治疗时限均为6个⽉；CAPEOX（奥沙利铂+卡培他滨）的新增治疗时限为3个⽉。

③T1-T3,N1的低危III期患者，移除了6个⽉FOLFOX的1类推荐，现FOLFOX时限为3-6个⽉。

④T4,N1-2；任意T,N2的⾼危III期患者，移除了6个⽉CAPEOX的1类推荐，现CAPEOX时限为3-6个⽉。

移除了6个⽉FOLFOX的1类推荐。

指南截图CAPEOX和FOLFOX治疗时长的依据：脚注u中指出，CAPEOX⽅案的3个⽉与6个⽉疗程⾮劣效性未被证实，但3个⽉CAPEOX的5年⽣存率在数值上与6个⽉疗程相似，为82.1%vs81.2%（HR 0.96），且毒副反应更少（Ander T,et al. Lancert Oncol 2020; 21:1620-1629），因此⽀持3个⽉CAPEOX⽤于⼤部分III期结肠癌患者。

对于T1-3，N1（低危III期患者），3个⽉CAPEOX的⽆疾病⽣存期（DFS）⾮劣效于6个⽉CAPEOX，但3个⽉与6个⽉FOLFOX⽅案的⾮劣效性未被证实。

中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南（最全版）第一部分诊疗指南肝脏是结直肠癌血行转移最主要的靶器官[1-2]，结直肠癌肝转移（colorectal cancer liver metastases）是结直肠癌治疗的重点和难点之一。

约有15%~25%的结直肠癌患者在确诊时即合并有肝转移，而另15%~25%的患者将在结直肠癌原发灶根治术后发生肝转移，其中，绝大多数（80%~90%）的肝转移灶初始无法获得根治性切除[3-7]。

结直肠癌肝转移也是结直肠癌患者最主要的死亡原因[1]。

未经治疗的肝转移患者的中位生存期仅6.9个月，无法切除患者的5年生存率低于5%[8-9]；而肝转移灶能完全切除[或可以达到"无疾病证据（no evidence of disease，NED）"状态]患者的中位生存期为35个月，5年生存率可达30%~57%[10-14]。

研究表明，有一部分最初肝转移灶无法根除的患者经治疗后可以转化为可切除[8]或达到NED状态。

因此，通过多学科团队（multidisciplinary team, MDT）对结直肠癌肝转移患者进行全面地评估，个性化地制定治疗目标，开展相应的综合治疗，以预防结直肠癌肝转移的发生、提高肝转移灶手术切除率和5年生存率[15-16]。

为了提高我国结直肠癌肝转移的诊断和综合治疗水平，受国家卫生部临床重点学科建设项目资助（2008~2010年），中华医学会外科分会胃肠外科学组和结直肠外科学组、中国抗癌协会大肠癌专业委员会自2008年起联合编写了《结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南》（草案）（以下简称《指南》），以指导我国结直肠癌肝转移的诊断和治疗，并于2010年、2013年先后进行了两次修订。

2016年再联手中国医师协会外科医师分会结直肠外科医师委员会、中国医疗保健国际交流促进会结直肠癌肝转移治疗委员会修订了《指南》。

2018年，编写组进一步与中国临床肿瘤学会（CSCO）结直肠癌专家委员会、中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会、中国医师协会肛肠医师分会肿瘤转移委员会联合，总结国内外先进经验和最新进展，形成修订本《指南》。

2021版结直肠癌CSCO诊疗指南更新版解读（全文）结直肠癌是威胁我国居民生命健康的主要癌症之一，为规范诊治，2017年4月我国发布第一版中国临床肿瘤学会（Chinese Society of Clinical Oncology, CSCO）结直肠癌诊疗指南，此后每年进行更新。

2021版结直肠癌CSCO诊疗指南更新版：Update in version 2021 of CSCO guidelines for colorectal cancer from version 2020发表在了《中国癌症研究》英文杂志（Chinese Journal of Cancer Research, CJCR）2021年第3期。

更新的主要内容分以下几部分。

1 筛查部分将“一般人群”和“高危人群”的表述分别改为“一般风险人群”和“高风险人群”。

在一般风险人群筛查中将“50~74岁个体直接结肠镜检查”从II级推荐改为I级推荐，并增加“在具备条件的地区”的限制。

今年首次将fecal immunochemical test (FIT)-DNA （FIT-DNA）检测及computed tomography (CT)结肠成像列入一般风险人群筛查的III级推荐。

对于大便隐血阳性个体，在结肠镜之前加做FIT-DNA 检测，对于结肠镜检查存在禁忌的个体，可采用CT结肠成像检查。

2 非转移性不可切除结肠癌的治疗KEYNOTE 177研究提示，跟单纯化疗、靶向治疗比较，帕博利珠单抗一线免疫治疗给microsatellite-instability-high ormismatch-repair-deficient（MSI-H/dMMR）型转移性结直肠癌（metastatic colorectal cancer, mCRC）患者带来了显著的无进展生存期（progression-free survival, PFS）的改善，PFS由8.2个月延长至16.5个月（1）。

最新版CSCO结直肠癌指南发布，权威专家解读来了！领域内⼤咖——陈功教授、袁瑛教授及章真教授为你解读2020版最新结直肠癌指南！4⽉25⽇晚线上举办的中国临床肿瘤学会（CSCO）结直肠癌指南更新发布会上，中⼭⼤学附属肿瘤医院结直肠科副主任陈功教授、浙江⼤学医学院附属第⼆医院肿瘤内科主任袁瑛教授及复旦⼤学附属肿瘤医院放疗科章真教授分别为⼤家解读了新版指南中⾮转移性结肠癌的治疗、转移性结肠癌的治疗及直肠癌治疗这3部分。

陈功教授：⾮转移性结肠癌的治疗术前诊断结肠癌分期诊断的主要⽬的是判断是否属于可根治性切除疾病。

T分期：主要甄别是否为T4b（侵犯周围脏器或结构），推荐检查为增强CT；N分期：甄别是否存在⽆法切除的区域肿⼤淋巴结，或区域外转移淋巴结，推荐检查为增强CT；M分期：排除肝、肺、腹盆腔等远转移，推荐检查为胸、腹、盆腔增强CT。

可切除⾮转移性结肠癌的治疗1. 内镜治疗策略说明：a 所有⽆蒂息⾁或怀疑癌变的息⾁，均建议在明确病理后再决定是否镜下切除。

各种特殊内镜检查⽅法有助于判断息⾁的良恶性。

b 在T1癌（黏膜下层，SM）内镜治疗后，不仅局部⾏结肠镜检查，同时需检测肿瘤标志物（癌胚抗原，CEA）、腹部超声、胸部和腹部CT。

c 治愈性内镜下切除T1结肠癌的组织学确定标准：黏膜下浸润＜1000µm的病变；⽆淋巴⾎管侵犯情况；肿瘤分化好；肿瘤距切缘≥1mm。

d 当切缘⽆法判断阴性还是阳性时，建议3~6个⽉之内复查内镜。

如果切缘阴性可在内镜治疗后1年内复查。

e 较⼤的病变可能需要PEMR，但PEMR局部复发率较⾼，需加强监测。

2. 息⾁镜下切除术后处理策略说明：b 预后良好具备以下全部因素：标本完整切除；切缘阴性且组织学特征良好（包括：1/21级分化，⽆⾎管/淋巴管浸润）。

c 预后不良具备以下因素之⼀：标本破碎，切缘未能评估或阳性（距切缘1mm内存在肿瘤或电⼑切缘可见肿瘤细胞）；具有预后不良的组织学特征：3/4级分化或⾎管/淋巴管浸润。

2021年NCCN结肠癌指南V2版更新主要内容（全文）2021年1月，NCCN发布了新版本结肠癌指南Version 2.2021，更新内容涉及辅助治疗、局部不可切除肿瘤、影像学、病理学评估、手术原则和晚期肿瘤全身治疗等方面内容，现将新版指南更新要点总结如下。

更新要点更新要点1：局部不可切除疾病对于不能耐受卡培他滨或5-FU输注的患者，去除“团注5-FU/亚叶酸钙/放疗”的治疗选择。

更新要点2：辅助治疗1）T3N0M0 [微卫星稳定/错配修复完整（MSS/pMMR），没有高危特征]：卡培他滨和5-FU/亚叶酸钙方案辅助化疗时程为6个月。

2）T3N0M0伴复发高危因素或T4N0M0（MSS/pMMR）：卡培他滨，5-FU/亚叶酸钙和FOLFOX辅助化疗时程为6个月，CAPEOX辅助化疗时程为3个月。

3）T1-3N1（Ⅲ期低危）：FOLFOX时程为3~6个月，6个月的1类推荐移除。

4）T4N1-2；任何TN2（Ⅲ期高危）：CAPEOX时程为3~6个月，6个月的1类推荐移除。

FOLFOX时程为6个月，1类推荐移除。

5）复发高危因素[除高度微卫星不稳定（MSI-H）外]：除了低分化/未分化，淋巴管/血管侵犯，肠梗阻，检出淋巴结＜12枚，神经侵犯，局部穿孔，边缘接近、不确定或阳性外，增加肿瘤出芽。

6）注释修改：由于未能证实CAPEOX 3个月对比6个月的非劣效，3个月和6个月CAPEOX的5年生存（OS）率数值上近似（82.1% vs 81.2%；HR=0.96），而毒性减少，这些结果支持在大部分Ⅲ期结肠癌患者中，CAPEOX辅助治疗3个月可行。

T1-3N1（Ⅲ期低危）结肠癌患者中，3个月CAPEOX的无病生存期（DFS）不劣于6个月；而3个月对比6个月FOLFOX的非劣效未能证实。

对于T4N1-2或任何T、N2（Ⅲ期高危）的结肠癌患者，3个月FOLFOX方案的DFS 劣于6个月FOLFOX，而3个月CAPEOX对比6个月CAPEOX的非劣效未能证实，接受3个月治疗患者的3级以上神经毒性低于6个月方案（FOLFOX是3% vs 16%；CAPEOX是3% vs 9%）。