优质护理服务工作记录簿本内文

优质护理服务工作计划及实施方案质控检查记录全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：一、前言优质护理服务工作对于医疗机构和患者都具有重要意义。

为了确保护理服务的质量，我们制定了一份优质护理服务工作计划及实施方案，以便对护理服务进行质控检查，保障服务质量，提升患者满意度。

二、优质护理服务工作计划1.培训护理人员：定期组织护理人员参加相关培训，提高护理技能和服务意识。

2.建立完善的护理记录和信息系统：确保护理记录的准确性和完整性，方便护理质控和溯源。

3.规范护理操作流程：明确各项护理操作的标准步骤和要求，保证服务质量稳定。

4.加强卫生消毒工作：定期检查护理用具的清洁消毒情况，防止交叉感染。

5.开展患者沟通与交流：建立患者投诉处理机制，及时回应患者需求，提升患者满意度。

6.定期评估护理服务质量：开展护理服务质量评估活动，发现问题及时改进。

四、质控检查记录1.护理人员培训情况检查记录日期：2021年6月15日检查内容：护理技能培训情况，包括护理知识更新、专业技能提升和沟通能力训练情况。

检查结果：护理人员培训情况良好，各项培训内容均已完成。

改进措施：继续定期组织护理技能培训，提高护理人员服务水平。

2.护理记录和信息系统检查记录日期：2021年6月30日检查内容：护理记录的准确性和完整性，信息系统运行情况。

检查结果：护理记录完整准确，信息系统正常运行。

改进措施：定期对护理记录进行抽查核实，及时更新信息系统。

3.卫生消毒工作检查记录日期：2021年7月15日检查内容：护理用具的清洁消毒情况。

检查结果：护理用具的清洁消毒工作规范，没有安全隐患。

改进措施：继续加强消毒操作规范，确保卫生安全。

4.患者沟通与交流检查记录日期：2021年8月1日检查内容：患者投诉处理情况及服务满意度。

检查结果：患者投诉处理及时有效，服务满意度较高。

改进措施：继续开展患者沟通与交流活动，提升患者满意度。

5.护理服务质量评估检查记录日期：2021年8月15日检查内容：护理服务质量评估情况。

护理记录单书写范例[精选]第一篇：护理记录单书写范例[精选]护理记录单书写范例一、转入护理记录1、样例1：1-11 13:15于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组500ml 60gtt/min，余200 ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg 入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解。

2、样例 2：1-11 14：00 病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留臵尿管、留臵胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/L，T37.7 ℃ p92次/分 R20次/分 Bp140/80mmhg二、转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。

1、样例 19-20 14:10T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。

言语流利，四肢肌力Ⅴ 级，周身皮肤完好。

心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。

自诉：“心慌、胸闷。

”长嘱输液已结束，于3L/min吸氧中。

遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。

2、样例 21-11 13:30 T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留臵尿管通畅，留臵胃管通畅，患者日内排尿370ml。

滴流已结束。

三、输血护理记录记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。

1、样例：患者血常规回报：RBC 2.5Hb 85，医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温36.8℃，由护士XX与XX核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。

优质护理服务活动记录随着优质护理服务活动的不断深入推进，我院护理工作取得了一定成效，护理人员紧紧围绕“优质护理服务示范工程”目标，转变服务理念，端正服务态度，不断加强业务技能培训，提高自身素质，以病人为中心，创造主动服务、用心服务、感动服务，使患者满意度得到极大提高。

但与此同时，我们的工作也存在一定缺陷，在护理服务和护理技术操作程序上存在一些疏漏及不规范现象，还有待进一步改进。

一、成效1. 活动期间患者及家属对护理服务满意度大大提高2. 活动期间护理人员加强了病房的巡视，提高了基础护理质量，做到了无一例患者坠床事件发生。

3. 活动期间加强了护士与患者的沟通及宣教，密切了护患关系，增强了患者的健康保健意识。

4. 活动期间增强了护士的责任心及安全意识，杜绝了重大医疗护理差错事故的发生。

二、缺陷1. 少部分低年资护士工作经验不足，自身知识贫乏，业务技能不强，予患者服务过程中缺乏有效沟通技巧，导致少数患者对其护理工作不满意。

2. 部分较高年资护士平时养成经验主义习惯，予患者服务过程中操作不规范，查对欠仔细，存在安全隐患。

3. 极少数护士缺乏主动服务及创新服务意识，工作刻板，按部就班，缺乏活力。

三、改进措施1. 切实加强护理管理，夯实基础护理，规范护理行为，改善护理服务态度。

2. 明确临床护理服务内涵、服务项目和工作标准。

.做到，接待新入院病人时，实行首诊负责制，热情接待，解释耐心，主动做好入院介绍，健康教育，特殊检查，特殊治疗的告知工作，加强技术操作培训，提高技术操作水平。

3. 严格执行基础护理与专科护理措施、规章制度和操作规程，按护理程序实施基础护理和专科护理，基础护理合格率、危重病人护理合格率、护理人员技术操作合格率达到要求。

4. 将“以病人为中心”的护理理念和人文关怀融入到对患者的护理服务中，在提供基础护理服务和专业技术服务的同时，加强与患者的沟通交流，为患者提供人性化护理服务。

5. 不断丰富和拓展对患者的护理服务，在做好规定护理服务项目的基础上，根据患者需求，提供全程化、无缝隙护理，促进护理工作更加贴近患者、贴近临床、贴近社会。

一般患者护理记录单内容患者信息：患者姓名：XXX 性别：男年龄：XX岁入院日期：XXXX年XX 月XX日床号：XXX主诉：患者主诉XXXXX。

现病史：患者XXXXX。

既往史：患者XXXXX。

体格检查：一、一般情况：患者神志清楚，精神状态良好，面色苍白，呼吸平稳。

二、生命体征：血压为XXX/XXX mmHg，心率为XX次/分钟，体温为XX℃，呼吸为XX次/分钟，血氧饱和度为XX%。

三、皮肤黏膜：皮肤干燥，无明显异常。

黏膜湿润，无出血点。

四、头颈部：头颅无畸形，颈部无淋巴结肿大。

五、胸部：胸廓对称，双肺呼吸音清晰，无干湿啰音。

六、心脏：心率规整，无明显杂音。

七、腹部：腹壁平坦，无压痛，无包块，肠鸣音正常。

八、四肢：无肿胀、畸形，肢体活动自如。

辅助检查：一、血常规：白细胞计数为XXXXX，红细胞计数为XXXXX，血红蛋白浓度为XXXXX，血小板计数为XXXXX。

二、尿常规：尿液透明，无蛋白、糖、尿胆原、胆红素、酮体、亚硝酸盐、潜血，PH值为X，比重为X。

三、血生化：血糖浓度为XXXXX，肝功能指标、肾功能指标、电解质指标、血脂指标均在正常范围内。

四、心电图：窦性心律，未见明显异常波形。

五、X光检查：XXXXX。

诊断：一、主要诊断：XXXXX。

二、并发症：XXXXX。

三、其他诊断：XXXXX。

治疗及护理措施：一、给予XXX药物治疗，剂量为XXXXX。

二、监测患者生命体征，每X小时测量一次血压、心率、体温，并记录。

三、定时更换患者体位，避免长时间固定姿势，防止压疮的发生。

四、鼓励患者多饮水，保持水分平衡。

五、定时观察患者的病情变化，及时记录并报告医生。

护理效果及患者反应：一、患者生命体征稳定，无不适感。

二、患者精神状态良好，与护理人员交流积极。

其他注意事项：一、患者家属需做好心理疏导工作，加强对患者的关心和照顾。

二、护理人员需定期与医生沟通，及时了解患者的病情变化和治疗计划调整。

总结：本次护理记录单详细记录了患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及护理措施、护理效果及患者反应等内容。

“十化”优质护理服务活动记录内三科优质护理服务活动记录时间：2021年2月20日16：00地点：内三科医生办公室主持人：平景钰记录人：陈中启主要内容：通报2月份优质护理服务情况参加人员：内三科全体护士我科紧紧围绕护理部及科室工作计划，以“服务好、质量好、医德好、群众满意”为目标，以提高护理质量为主线。

随着优质护理的顺利开展，我们从内心真正认识到优质服务的重要意义，把优质服务作为护士的天职和本分，用一种感恩的心态去对待每一位病人。

把制度承诺从墙上“请”下来，让优质服务从文件中“走”出来，变被动服务为主动服务，深入到病房中，了解病人的心理，了解病人的需求，改善护患关系。

通过优质护理服务的开展更是加强了护士对待患者的责任心。

只要在深入病房时，发现患者的生活上或是护理中有什么需要解决的问题，都会第一时间为患者及时处理，解决到位。

一、统一思想、提高认识、组织落实1.科室领导高度重视，反复强调推广优质护理服务的决心和重要性，组织制定实施方案。

2.在全科范围积极动员，积极开展优质护理服务。

二、理清思路、切实落实各项工作1.建立健全护理规章制度，工作规范。

岗位职责。

确保了护理基础质量和安全。

2.认真落实优质护理服务，发放满意度调查表，让病人及家属了解基础护理内涵，接受病人及社会的监督。

3.制定了护士分层管理制度，成立了由护士长，责任护士，护士的分层管理结构，按护士的能力、患者病情、护理工作量的大小实行以病人为中心的人员组织每组护理人员按病人分工，责任到人。

使护理工作真正做到为病人提供整体的、连续的、满足病人需求的护理服务。

4.改革护理排班模式：对排班模式实行弹性排班，确保基础护理工作落到实处，保证护理工作的连续性和工作质量。

5.严格基础护理的落实，在做基础护理的同时融入了健康教育，既加强了基础护理，也增进了护患关系。

6.为落实专项护理管理制度和护理安全管理措施，加强临床护理。

保证医疗安全，护理部制定了一些安全标识，如防跌倒标识、药物过敏标识等，减少不良事件的发生。

目录
优质护理活动记录 (01)
优质护理服务质量检查记录 (05)
优质护理质量分析改进记录 (17)
护理职责履行记录 (21)
护理绩效考核记录 (23)
护理人力资源调配记录 (29)
优质护理加强内涵建设（进修、培训）记录 (31)
护理安全记录 (33)
护理服务满意度记录 (37)
优质护理支持保障措施落实记录 (43)
优质护理经验交流及专题讨论会记录 (45)
病员及家属座谈会记录 (53)
其他记录 (71)
2015年优质护理服务工作具体内容 (79)
护士长签名：护理部签名：
护士长签名：护理部签名：
护士长签名：护理部签名：
护士长签名：护理部签名：。

优质护理服务示范工程工作信息表表一：一、病房开展优质护理服务情况二、病房在开展优质护理服务工作中采取了哪些措施？1、开展动员，学习优质护理服务的相关知识，转变思想观念。

2、2月14日改变排班模式，调整工作职责，包床到户，外加两个办公室班，一个应急抢救班.。

3、增加医疗仪器，提高应急能力，增加一台输液治疗车，配齐相应物品，满足临床治疗护理需要。

4、科室内定期开展调查，以改进护理工作。

三、取得的成效，以及患者和社会的反映情况？1、护士思想观念得到转变，自我价值得于体现。

2、包床到户，护士掌握所管患者的“十知道”。

3、患者反映的情况能得到及时处理，16床病床已坏，在修理无效时给及时更换。

4、病区铃声较以前明显减少。

5、调查表结果：发出40张，收回38张，未填写2张，满意度95%，20%患者认为我们的住院环境差、5%的二级护理患者认为基础护理指导工作待进一步改进。

四、存在问题1、护士人员紧缺，护理人员在新模式的工作状态下个人能力不能发挥到最佳水平。

2、患者反映病房内无卫生间，极不方便，病区环境及相关设施有待改善。

3、我科患者病情复杂，治疗处置多，健康教育内容有待加强。

4、由于住院病人多、加床多、应急抢救多、出入院频繁；在护理人员不增加的情况下、基础护理方面还有待于在完善。

五、下一步工作计划1、继续学习业务新知识、新理念，不断提高业务技能水平，统筹时间，真做一流护士。

2、加强病房管理，在我们力所能及的情况下，尽可能满足患者的需求。

3、配齐相关物品，如：洗头车或洗漱用品吹风机等。

4、加强与沟通、交流、做好健康教育。

表二：一、病房开展优质护理服务情况二、病房在开展优质护理服务工作中采取了哪些措施？1、细化规范操作流程，优化护理服务流程。

如：入院接诊流程：(事事有规范)2、从弹性排班到完全弹性排班。

A、根据病人的需求量安排每天人力，根据病人具体情况每班随时调整。

B、满负荷工作：一人多岗，一岗多人。

（应急抢救班根据抢救病人的多少，病情的严重程度而定。