腰椎间盘病历
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临洮县八里铺镇卫生院入院记录 名：魏玉兰 龄：63岁业：农民族：汉族址:八里铺镇下街村入院日期：2011-08-25病史陈述者：患者本人 发病节气：秋分主诉:腰痛三年余，加重伴右下肢麻木困疼两周现病史：患者余三年前，曾出现腰部疼痛，反复发作，在劳累及久坐久立后疼痛加重，休息后逐 渐缓解，无头晕头疼及一侧肢体软弱无力等症状，间断性在当地村卫生室就诊，给予西药及中药数剂 口服（具体用药及计量不详）症状时好时疼。
近两周来腰部疼痛加重，弯腰活动受限，行动不便，同 时伴右下肢麻木困疼，为明确诊断来我院就诊，以“腰痛”收住我科。
患者自发病以来，饮食睡眠尚 可，二便如常，否认近期体重有明显增减。
既往史：既往体健，无既往病史，按计划接种，无 "肝炎"、"结核"、"伤寒"等传染病史，无手术外 伤史，否认药物及食物过敏史，无性病感染史。
个人史:原籍生长，无外地迁居史，生活习惯良好，无特殊嗜好，家庭条件良好，生活及居住条件 良好，不吸食毒品，无放射物及毒物接触史，无重大精神创伤史。
月经史：已停经，白带量适中，无异味。
婚姻生育史：适龄结婚，否认近亲结婚，夫妻关系和睦，性生活良好，配偶健康状况良好，子女健 康状况良好。
家族史:否认家族性遗传病，家族中无传染病，家庭其他成员健康状况良好。
体格检查体温:36.5C 脉搏:76次/分 呼吸:20次/分 血压:120/80mmHg舌暗红，苔薄白，脉弦。
神志清晰，精神尚可，面色萎黄， 肤黏膜无明显黄染、皮疹及出血点， 肿，眼球活动自如，睑结膜无苍白， 分泌物泌出，各鼻窦区无压痛。
口唇无发绀，牙龈无出血，伸舌无偏斜大。
颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。
胸廓对称，无畸形，胸式呼吸为主，呼 吸节律规整。
双侧呼吸动度均等，触觉语颤无增减，无胸膜摩擦感。
双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清 未闻及明显干湿性啰音；心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心尖部无震颤及摩擦感。
叩诊心界无扩 大，心率76次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音；桡动脉搏动有力，节律 整齐，无奇脉、交替脉、水冲脉。
周围血管征 （-）腹平软，未姓年职民地 性别:女 婚姻状况：已婚 出生地：临洮 国籍：中国 邮政编码：730519 病史采集日期：2011-08-25 可靠程度：可靠 发育良好，营养中等，步入病房，查体合作，问答切题。
全身皮 全身浅表淋巴结无肿大。
头颅大小正常，无畸形，双侧眼睑无浮 巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。
耳鼻道通畅无，咽无充血，双侧扁桃体无肿见腹壁静脉曲张、胃肠型及蠕动波。
剑突下无压痛明显，小腹部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及肿大，Murphy征阴性，麦氏点压痛阴性。
叩诊呈鼓音，肝双肾区无叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音无亢进或减低。
脊柱呈生理性弯曲，无侧弯畸形，腰部因疼痛活动范围受限，腰部肌肉稍僵硬，腰椎第3、4、5棘突、棘突下及旁有压痛。
双下肢无浮肿，下肢无静脉曲张及溃疡，无杵状指、趾，无水冲脉、枪击音、毛细血管搏动， 桡动脉、足背动脉搏动存在，肢体肌力正常，温度觉及痛觉如常。
膝腱反射正常存在。
生理反射存 在，病理反射未引出。
专科情况：脊柱呈生理性弯曲，无侧弯畸形，腰部因疼痛活动范围受限，腰部肌肉稍僵硬，腰椎第3、4、5棘突、棘突下及旁有压痛。
双下肢无浮肿，下肢无静脉曲张及溃疡，无杵状指、趾，无水冲 脉、枪击音、毛细血管搏动，桡动脉、足背动脉搏动存在，肢体肌力正常，温度觉及痛觉如常。
膝腱 反射正常存在。
右下肢直腿抬高试验（辅助检查:无初步诊断：中医诊断：腰痛肝肾亏损瘀血阻络 西医诊断：腰椎骨质增生医生签名：赵维军 医生签名:确定诊断：中医诊断：腰痛肝肾亏损瘀血阻络 西医诊断：腰椎骨质增生医生签名：赵维军 医生签名:姓名：魏玉兰科别：住院部 住院病历记录续页住院号：00000954++ ），加强试验（++ ），余（-）姓名：魏玉兰科别：住院部第2页共2页住院病历记录续页住院号：000009542010-07-24 09:43 首次病程记录患者魏玉兰，女性，63岁，主因腰痛三年余，加重伴右下肢麻木困疼两周入院。
患者余三年前，曾出现腰部疼痛，反复发作，在劳累及久坐久立后疼痛加重，休息后逐渐缓解，无头晕头疼及一侧肢体软弱无力等症状，间断性在当地村卫生室就诊，给予西药及中药数剂口服（具体用药及计量不详）症状时好时疼。
近两周来腰部疼痛加重，弯腰活动受限，行动不便，同时伴右下肢麻木困疼，为明确诊断来我院就诊，以“腰痛”收住我科。
患者自发病以来，饮食睡眠尚可，二便如常，否认近期体重有明显增减。
体格检查体温:365C 脉搏:76次/分呼吸:20次/分血压：120/80mmHg舌淡，苔薄白，脉沉细。
神志清晰，精神尚可，面色萎黄，发育良好，营养中等，步入病房，查体合作，问答切题。
全身皮肤黏膜无明显黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结无肿大。
头颅大小正常，无畸形，双侧眼睑无浮肿，眼球活动自如，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。
耳鼻道通畅无分泌物泌出，各鼻窦区无压痛。
口唇无发绀，牙龈无出血，伸舌无偏斜，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。
胸廓对称，无畸形，胸式呼吸为主，呼吸节律规整。
双侧呼吸动度均等，触觉语颤无增减，无胸膜摩擦感。
双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清未闻及明显干湿性啰音；心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心尖部无震颤及摩擦感。
叩诊心界无扩大，心率76次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音；桡动脉搏动有力，节律整齐，无奇脉、交替脉、水冲脉。
周围血管征（-）腹平软，未见腹壁静脉曲张、胃肠型及蠕动波。
剑突下无压痛明显，小腹部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及肿大，Murphy征阴性，麦氏点压痛阴性。
叩诊呈鼓音，肝双肾区无叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音无亢进或减低。
脊柱呈生理性弯曲，无侧弯畸形，腰部因疼痛活动范围受限，腰部肌肉稍僵硬，腰椎第3、4、5棘突、棘突下及旁有压痛。
双下肢无浮肿，下肢无静脉曲张及溃疡，无杵状指、趾，无水冲脉、枪击音、毛细血管搏动，桡动脉、足背动脉搏动存在，肢体肌力正常，温度觉及痛觉如常。
膝腱反射正常存在。
射存在，病理反射未引出。
专科情况：脊柱呈生理性弯曲，无侧弯畸形，腰部因疼痛活动范围受限，腰部肌肉稍僵硬，腰椎第突、棘突下及旁有压痛。
双下肢无浮肿，下肢无静脉曲张及溃疡，无杵状指、趾，无水冲脉、音、毛细血管搏动，桡动脉、足背动脉搏动存在，肢体肌力正常，温度觉及痛觉如常。
膝腱反射正常存在。
右下肢直腿抬高试验（++ ），加强试验（++ ），余（-）辅助检查：无生理反3、4、5棘入院诊断：中医诊断：腰痛肝肾亏损瘀血阻络西医诊断：腰椎骨质增生辨病辨证依据:辩证辨病依据：四诊合参，本病属中医腰痛范畴，患者老年女性，年老体虚，气血亏虚所致，气虚 则血行缓慢，日久成瘀；因腰部用力不当，岔气闪挫，损伤经脉气血，气血运行不畅，瘀血留着于腰 部肌肉则腰痛。
加之年老肾虚，肾主生髓，肾需则骨赘生。
舌淡，苔薄白，脉沉细为肾虚之象。
第1页 医师签名中医鉴别诊断:痿证：二者均可见肢体活动受限，若肢体长期废用，均有肌肉廋小枯萎之表现，但痹症肢体关节疼 痛，而痿证肢体关节一般不痛。
诊断依据:1.主诉：患者魏玉兰，女性，63岁，主因腰痛三年余，加重伴右下肢麻木困疼两周入院。
2•查体：体温：365C 脉搏:76次/分呼吸:20次/分血压：120/80mmHg 脊柱呈生理性弯曲，无侧弯畸 形，腰部因疼痛活动范围受限，腰部肌肉稍僵硬，腰椎第 3、4、5棘突、棘突下及旁有压痛。
双下肢 无浮肿，下肢无静脉曲张及溃疡，无杵状指、趾，无水冲脉、枪击音、毛细血管搏动，桡动脉、足背 动脉搏动存在，肢体肌力正常，温度觉及痛觉如常。
膝腱反射正常存在。
西医鉴别诊断：1、腰肌劳损：有明显的腰部扭伤或长期腰部劳累史，主要是腰痛并可放射至大腿前面，腰椎棘突 间或较表浅处有压痛，无感觉障碍或反射改变。
2、马尾神经瘤：以神经纤维瘤多见，初期一般腰痛及局部压痛不明显，发病较为缓慢而持续加 重，无间歇性缓解，卧床时感到疼痛加重，夜不能眠。
诊疗计划：理疗科护理常规；针刺宜疏经通络、活血化瘀。
取穴：肾俞、大肠俞、气海俞、秩边、环跳、委中、承山、阳陵 泉。
配电针、灯火灸、火罐一日两次。
4、腰椎推拿，一日一次;5、严格观察病情变化，随时调整治疗方案记录患者魏玉兰，女性，63岁，主因腰痛三年余，加重伴右下肢麻木困疼两周入院。
整理版本 姓名：魏玉兰科别：住院部 住院病历记录续页住院号：000009541、 2、 完善各项入院相关化验及检查;3、 医生签名： 2011-08-26-08 50AM 医生签名：赵维军刘世仁主治医师查房患者余三年前，曾出现腰部疼痛，反复发作，在劳累及久坐久立后疼痛加重，休息后逐渐缓解，无 头晕头疼及一侧肢体软弱无力等症状，间断性在当地村卫生室就诊，给予西药及中药数剂口服（具体 用药及计量不详）症状时好时疼。
近两周来腰部疼痛加重，弯腰活动受限，行动不便，同时伴右下肢 麻木困疼，为明确诊断来我院就诊，以“腰痛”收住我科。
体温 ：36.5C 脉搏:76次/分呼吸:20次/分血 压:120/80mmHg ，脊柱呈生理性弯曲，无侧弯畸形，腰部因疼痛活动范围受限，腰部肌肉稍僵硬，腰 椎第3、4、5棘突、棘突下及旁有压痛。
双下肢无浮肿，下肢无静脉曲张及溃疡，无杵状指、趾，无 水冲脉、枪击音、毛细血管搏动，桡动脉、足背动脉搏动存在，肢体肌力正常，温度觉及痛觉如常。
膝腱反射正常存在。
入院后积极完善各项检查，今晨刘世仁主治医师查房后指示：依据病情及临床表 现现，患者中医诊断：腰痛 肝肾亏损瘀血阻络西医诊断：腰椎骨质增生，治疗措施得当，疗效满 意，同意原方案继续治疗。
继续观察病情变化。
并嘱患者注意饮食调摄，避免过食辛辣油腻生冷食物 刺激，保持乐观情绪。
以上医嘱已遵嘱执行。
医生签名：赵维军第2页 医师签名医生签名:2011-8-27 9: 26AM今日查房，患者神志清、精神可，自诉腰部疼痛稍稍减轻，弯腰活动受限、右下肢麻木不适未见好 转，余无异常。
饮食睡眠可，二便常。
查体 ：生命体征平稳。
双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清未闻及明显干湿性啰音；心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心尖部无震颤及摩擦感。
叩诊心界无扩大，心律 齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，治疗有效继续治疗。
医生签名：赵维军医生签名:2011-9-2 8: 55AM今日查房，患者神志清、精神可，自诉腰部疼痛较前稍稍减轻，弯腰活动受限较前有所好转，右下 肢麻木不适缓解。
