乙肝病毒相关性肾炎的抗病毒治疗研究进展

乙肝相关性肾炎的病理诊断及治疗 进展
contents
目录
• 乙肝相关性肾炎概述 • 乙肝相关性肾炎的病理诊断 • 乙肝相关性肾炎的治疗进展 • 乙肝相关性肾炎的预防与护理 • 展望与未定义与分类
定义
乙肝相关性肾炎是指由乙型肝炎病 毒（HBV）感染引起的肾脏疾病， 属于继发性肾小球疾病的一种。
膜增生性肾炎
肾脏病理表现为系膜细胞和系膜基质弥漫性增生， 内皮细胞和肾小球囊脏层细胞增生，免疫复合物沉 积。
局灶性节段性肾小球硬化
肾脏病理表现为局灶性、节段性肾小球硬化 ，部分病例可见肾小球上皮细胞下免疫复合 物沉积。
诊断标准
临床诊断
有乙肝病毒感染史，同时出现肾炎综 合征或无症状蛋白尿、血尿，并排除 其他原因引起的肾脏损害。
03 乙肝相关性肾炎的治疗进 展
药物治疗进展
01
02
03
抗病毒药物
针对乙肝病毒的抗病毒药 物如拉米夫定、阿德福韦 酯等，可以有效抑制病毒 复制，减轻肾脏损伤。
免疫抑制剂
如糖皮质激素、环孢素等， 可以调节免疫反应，减轻 肾脏炎症。
新型靶向药物
针对特定分子靶点的药物， 如针对TNF-α、IL-6等细 胞因子的单克隆抗体，为 治疗提供了新的选择。
病理诊断
肾穿刺活检病理检查显示肾小球存在 乙肝病毒相关抗原沉积，或乙肝病毒 DNA阳性。
鉴别诊断
原发性肾小球肾炎
无乙肝病毒感染史，肾小球无乙肝病 毒相关抗原沉积，乙肝病毒DNA阴 性。
其他继发性肾小球肾炎
如狼疮性肾炎、紫癜性肾炎等，有各 自相应的病因和临床特征，肾小球无 乙肝病毒相关抗原沉积，乙肝病毒 DNA阴性。
临床治疗展望
新型药物研发
针对乙肝相关性肾炎的发病机制， 研发更有效的靶向药物，提高治 疗效果。

【关键词】乙肝相关性肾炎；中医药
乙肝相关性肾炎的历史很短．自从１９７１年ＣｏｍｂｅｓｆｌＪ报 道了第１例膜性肾病并发现肾小球内有ＨＢｓ Ａｇ沉积的患 者．才引发了专家学者对乙型肝炎病毒感染与肾脏病变关系 的研究。乙肝肾炎的临床表现，病理特征以及流行病学特征都 表明ＨＢＶ携带与肾病的发展之间是有因果关联晗３我国是乙 型肝炎病毒感染（ｈｅｐａｔｉｔｉｓ
Ｂ
乙肝病毒ｆＨ ＢＶ）抗原或ＨＢＶ—ＤＮＡ。其中（３）为基本条件， 缺此不可诊断。但在ｌ临床中经常遇到两种情况值得商榷：第 一，血清Ｈ ＢＶ抗原阴性，但肾组织切片ＨＢＶ抗原染色阳 性。关于这种情况大多数学者认为只要第（２）（３）条确定，肾 脏病理表现为不典型膜性肾病或膜增殖性肾炎就可以诊断 ＨＢＶ—ＧＮ。其根据是：（１）肾组织中ＨＢＶ抗原有可能是Ｈ ＢＶ直接感染肾组织后表达的产物。因此可以与血清的ＨＢＶ 标志物不一致或血清滴度很低，在检测线以下；（２）血清ＨＢＶ 抗原滴度呈波动性，一次检测阴性不能完全排除ＨＢＶ感染。 第二、血清ＨＢＶ抗原阳性，肾组织表现为膜性肾病，但肾组
织染色ＨＢＶ抗原阴性。通常肾组织中ＨＢＶ抗原阴性不能
ｖｉｍｓ，ＨＢⅥ的高发区，除肝脏
以外。ＨＢＶ可引起各脏器的病变与损害，国内外均已有报道 …。目前，乙肝相关性肾炎（ＨＢＶ—ＧＮ）是指由于乙型肝炎病 毒（ＨＢＶ）感染，直接或间接引起的肾小球肾炎脚，由于其发病
机制仍未明确㈣，迄今无特效药物治疗，鉴于中医药治疗肝
病水肿等疾病的成功经验．近年来众多学者将目光投向中医
药，并从不同角度深入探讨的病因病机删，进行辨证论治，取
得了一定经验和疗效。 １．ＨＢＶ—ＧＮ的诊断
诊断ＨＢＶ—ＧＮ，但在某些情况下要慎重考虑，如儿童原发性 膜型肾病。出现上述情况时。如果排除了狼疮性肾炎，即使不 具备第（３）条，仍建议诊断ＨＢＶ—ＧＮ可能性大，并按ＨＢＶ— ＧＮ来考虑治疗及预后处理。此外要注意排除免疫组化染色

Lai KN et al.N Engl J Med.1991,324(21):1457-1463
病理表现
病理类型可表现为多种：
最常见的病理类型是MN； 其次为MPGN； 也可以见到MsPGN。
病理表现
光镜下： 基底膜非均一性增厚及钉突分布以及链
环状基底膜表ห้องสมุดไป่ตู้伴不同程度系膜增生可能是 有别于原发性膜性肾病之处;
发病机制
循环免疫复合物沉积或原位免疫复合物形成； 目前认为HBeAg为主的原位复合物在肾小球内沉积是HBV_GN膜性 肾病的主要发病机制之一。
HBV直接感染肾组织； 肾脏中HBV基因或基因组的持续存在导致HBV抗原在肾组织的表达， 并可能引起细胞的病理改变和持续免疫损伤。
免疫功能紊乱。 以往的研究表明：HBV_GN患者对HBcAg细胞免疫低下是致病的一 个因素，HBV_GN的发生可能与某些个体存在对HBV细胞免疫应答 异常或其他因素有关。
临床表现
临床表现多种多样，常见于儿童或青壮年，男性居多。 肾病综合征（80％）； 肾炎综合征； 肉眼血尿； 单纯镜下血尿，伴有不同程度的高血压，水肿或肾功能改变； 与原发性肾小球肾炎不同的是，部分患者可出现不同程度的低补体C3、C4血症， 患者循环免疫复合物水平也常增高。 儿童患者30％～60％可以自发缓解，但成人患者病程迁延，预后较差，自发缓解 率低。
我们认为在血清HBV复制指标(HBV-DNA，HBV-DNA多聚酶 ， HBeAg及高效价抗HBc-IgM)阴性时，为减少蛋白尿、缓解临床症状可考 虑应用激素，并可配合使用抗病毒药物，但应用激素疗程不应太长，剂 量宜偏小。
干扰素
干扰素－α是目前常用的抗乙肝病毒药物， 作用机制：
（1）与细胞膜表面受体结合，激活细胞内的2’－5’寡腺苷酶 (2’－5’)，结合于双链上，由ATP合成2’-5’寡腺苷酶(2’-5’)， 并激活核糖核酸酶，通过破坏多核糖体阻止病毒蛋白质合成；

乙型肝炎病毒相关性肾小球肾炎的免疫抑制剂与抗病毒治疗进展韦玮(蒙自市人民医院肾内科,云南蒙自661100)摘要乙型肝炎病毒相关性肾小球肾炎(H B V-G N)是一种受免疫因素㊁病毒损伤㊁个体遗传等多种环节引起的一类继发性肾小球病变,本病也是我国较为常见的一类继发性免疫复合物性肾小球肾炎,临床诊疗中以成年男性㊁儿童等病患常见,本病患者的病情多较为复杂,且预后效果普遍较差,探寻积极有效的治疗方法是医学领域近年来针对H B V-G N的研究热点,本文主要就相关研究进展进行探讨分析㊂关键词乙型肝炎病毒;相关性;肾小球肾炎;治疗进展中图分类号:R512.62文献标识码:A 文章编号:1672-8351(2020)11-0094-02H B V-G N即由乙型肝炎病毒(H B V)感染后导致的肾小球炎性病变,属于继发性肾小球肾炎之一,其中H B V感染为直接或间接诱因,H B V-G N的发病机制复杂,现阶段医学研究[1]认为,本病的发生与病毒感染㊁遗传㊁免疫损伤等相关㊂现就H B V-G N的基本特点与临床治疗相关进展进行分析㊂1 H B V-G N基本概述现阶段全球范围内H B V感染者约有4亿人, H B V感染者群体基数直接影响着H B V-G N发病率,以儿童㊁成年男性为主㊂免疫因素㊁病毒直接作用等是H B V-G N的主要发病机制㊂H B V感染人体后,会产生各类抗原及抗体,上述免疫相关物质在循环过程中会形成免疫复合物,其中有部分免疫复合物存在致病性,而于肾小球沉积时,会直接引起免疫损伤㊂H B V感染者除却会出现肝细胞功能受损外,H B V也会对肾脏细胞造成影响,于肾脏靶细胞原位表达H B V抗原诱导的自身免疫㊂而H B V感染后,会直接造成肾小球细胞的感染,有医者对部分H B V感染者进行了研究[2],从肾小球系膜细胞内提取H B V,显示其增殖速度显著提高,即H B V会诱导肾小球系膜细胞的增殖㊂同时H B V侵袭人体后,也会直接导致相应的免疫耐受与免疫缺陷㊂H B V-G N的病理类型与原发性肾小球疾病具有高度一致性,我国H B V-G N成年患者以肾病综合征常见,部分进展为终末期肾病的患者需要接受血液净化治疗以维持生命㊂H B V-G N儿童患者则以膜性肾病常见,以微量蛋白尿为主要表现,也有少部分患儿会出现高血压㊁肉眼血尿等症状,自发缓解率高,且预后普遍较好㊂2 H B V-G N的临床诊疗2.1 H B V-G N的临床诊断临床确诊H B V-G N的两个首要依据是血清H B V标志物呈阳性,且在肾脏组织中可见H B V或相关抗原,确诊为肾小球肾炎且排除原发性或其他因素继发的肾脏疾病[3]㊂但在H B V-G N的实际诊断中发现,H B V-G N患者发生H B V抗原假阳性㊁H B V-G N无法有效检出的情况较为常见,增加了临床诊断难度㊂而伴随临床研究的深入,H B V-D N A这一指标被纳入H B V-G N诊断中,通过H B V-D N A水平的检测,能够有效反应其在机体的复制水平,而这与机体肾损伤情况存在较为显著的相关性㊂肾脏损伤标志物之一即蛋白尿,尿微量白蛋白这一指标也逐步应用于本病诊断中,在反应肾脏损害情况㊁评估抗病毒效果方面具有一定价值㊂2.2 H B V-G N的临床治疗现阶段尚缺乏H B V-G N治疗相关的指南,目前针对本病的治疗须结合患者个体化情况开展,如患者年龄㊁合并症㊁肾功能㊁病理分型及分期㊁血清H B V 标志物等,针对性开展免疫抑制剂㊁抗病毒㊁干扰素等治疗,以改善症状体征㊁缓解肾脏损害进程㊁降低并发症风险等为主要目的,患者多需要长期接受针对性治疗㊂2.3免疫抑制剂治疗H B V-G N属于继发性免疫复合物性疾病,患者肾脏组织中可检测出免疫复合物,故而免疫抑制剂在本病患者中极为常用,但这类药物使用过程中须严格控制给药时间,连续使用超12个月是H B V再激活的主要独立危险因素,将会增加各类并发症的风险,危及患者生命安全㊂目前激素是最为常用的免疫抑制剂,以糖皮质激素常用,但临床研究显示[4],单一激素给药应用于H B V-G N的效果欠佳,且易出现肝损害情况㊂除激素外,来氟米特㊁他克莫司等较为新型免疫抑制剂在临床的应用也逐渐增多,宋江庆[5]对部分乙型肝炎病毒感染的膜性肾小球肾炎患者开展了联合给药,即他克莫司联合泼泥松片与恩替卡韦治疗,结果显示治疗总有效率达80%,且尿蛋白定量㊁白蛋白等指标均显著改善,在抑制H B V复制㊁改善肾功能方面的效果突出㊂2.4抗病毒治疗目前,临床针对H B V-G N的治疗以抗病毒干预为主,已有大量研究证实其在缓解病毒复制增殖及抗原水平㊁降低尿蛋白㊁缓解病程进展方面的效果确切㊂干扰素-α㊁核苷类似物等已被F D A批准应用于H B V 感染者,两者效果存在一定差异,前者在H B V抗原转阴方面的效果更为突出,后者则能够有效降低H B V-D N A水平,长期给药的安全性较高㊂2.4.1干扰素-α过去有医者将本药应用于乙型肝炎病毒相关性膜性肾病患儿中,在改善肾功能㊁缓解蛋白尿方面的效果突出,近年来干扰素-α在H B V-G N患儿中的应用逐渐增多,治疗安全性较高,也有部分医者发现,在干扰素-α治疗H B V-G N时,成人患者中的应用效果要优于儿童㊂2.4.2核苷类似物目前应用于H B V-G N的核苷类似物的种类较多,主要包括①拉米夫定:是首个批准应用于抗H B V 病毒的核苷类似物,在我国临床诊疗中应用广泛,价格较为低廉,且治疗H B V-G N的效果突出,其应用于本病患者中,在降低H B V-D N A水平㊁缓解蛋白尿方面的效果突出㊂②恩替卡韦:目前本药属抗H B V的一线用药,具有肾毒性小㊁耐药风险低等优势,效果要优于拉米夫定㊂有研究[6]对部分H B V-G N患者实施了恩替卡韦治疗,结果显示治疗总有效率达93.33%,疗效显著,而结合近年来相关研究资料发现[7],恩替卡韦应用于H B V-G N患者的治疗总有效率多在85%以上,且在改善肝肾功能㊁降低尿蛋白水平㊁促进H B V-D N A转阴方面的效果确切㊂③替诺福韦:本药常用于对拉米夫定等药物耐药的患者中,而这类药物发生耐药性的风险较低,恩替卡韦㊁替诺福韦应用于H B V-G N患者中,连续给药治疗在抑制H B V-D N A复制增殖方面的效果突出,但治疗总有效率对比未见显著差异㊂核苷类似物较为常见的毒副反应即肾毒性,故而临床诊疗中替诺福韦给药时,须结合患者具体肾功能水平进行用药剂量的调整,以提升临床用药安全性㊂目前,随着药学水平发现,已有新型替诺福韦应用于临床,如替诺福韦艾拉酚胺,其在提升抗病毒效果㊁降低全身毒副反应方面的效果更为突出㊂④替比夫定:与拉米夫定相较,本药的耐药风险低且抑制H B V复制的效果好,临床用药中显示,本药对肾功能具有一定的保护效果㊂3 H B V-G N的中医治疗在中医学中,本病属于 黄疸 水肿 臌胀 等范畴,以腰膝酸软㊁腹胀㊁水肿㊁乏力㊁面色晦暗㊁大便溏稀等为主要表现,而脾肾阳虚是本病的主要病机,以本虚标实为主,其中本虚多为脾肾,标实则以肝郁㊁痰湿等为主,在中医治疗中须在辨证基础上实施对症治疗,如湿热蕴结者,临床治疗需以清热燥湿为主,临床常用茵陈五苓散㊂气滞湿阻者治疗以疏肝健脾为主,五苓散㊁柴胡疏肝散等较为常用㊂有医者认为[8], H B V-G N患者病毒复制增殖处于活跃期时,临床治疗需以活血化瘀㊁清热利湿等为主,结合具体辨证分型针对性给药㊂而处于病情缓解期的患者,治疗则以益肝补肾㊁健脾扶正等为主㊂4小结受我国H B V感染者基数较大的影响,H B V-G N 的发病率相对较高,目前诊疗中针对本病的治疗以抗病毒为主,而联合给药㊁中西医联合治疗等给本病的治疗提供了更多的选择㊂目前,医学领域针对H B V-G N的治疗尚处于不断探索的阶段,需要更多临床数据支撑以逐步制定并完善相关治疗指南㊂参考文献[1]HU N T E A K,S OM E R S M JG.I n f e c t i o n-r e-l a t e d g l o m e r u-L o n e p h r i t i s[J].P e d i a t r C l i n N o r t hA m,2019,66(1):59-72.[2]刘群,孙志国,郭海华,等.不同临床表现的乙型肝炎相关性肾小球肾炎的病理及临床指标分析[J].中国实验诊断学,2020,24(1):90-92. [3]D i a oZ,D i n g J,Y i nC,e ta l.P u r i f i e dh e p a t i t i sB v i r u s i n d u c e sh u m a n m e s a n g i a l c e l l p r o l i f e r a t i o n a n d e x t r a c e l l u l a rm a t r i xe x p r e s s i o n i nv i t r o[J]. V i r o l J,2013,10(1):300-303.[4]中华内科杂志编委会.乙型肝炎病毒相关性肾炎座谈会纪要[J].中华内科杂志,1990(29): 519-521.[5]宋江庆.他克莫司联合泼泥松片与恩替卡韦治疗合并乙型肝炎病毒感染的膜性肾小球肾炎疗效观察[J].黑龙江医学,2019,43(9):1102-1103.[6]Z H A N GJF,G U A N G S,L I U SJ,e t a l.C l i n i c a la n d p a t h o l o g i c a la n a l y s i so fh e p a t i t i sBv i r u s-a s s o c i a t e d g l o m e r u l o n e p h r i t i s[J].C h i n e s e J o u r n a lo fL ab o r a t o r y D i a g n o s i s,2018,22(3): 495-497.[7]惠永胜.恩替卡韦治疗乙型肝炎相关性肾小球肾炎的效果研究[J].临床研究,2018,26(12): 33-34.[8]姜岩,董志刚.董志刚治疗乙肝病毒相关性肾病经验[J].湖南中医杂志,2014,30(11):27-28.。

乙型肝炎病毒相关性肾炎的诊疗进展王刚【摘要】Hepatitis B virus associated glomerulonephritis( HBV-GN )is a common secondary glomerulo-nephritis in China,which is mostly seen in children and young adults. Although the incidence of HBV-GN has been declining year by year recently because of the domestic conduct of HBV vaccination,it is now still a common secondary glomerular disease. Renal biopsy is always needed in its diagnosis, and antiviral drugs are its basic treatment. The use of immunosuppressive drugs is still in discussion and should be cautious,and the efficacy of traditional Chinese medicine for HBV-GN needs more high-level clinical trials as evidence.%乙型肝炎病毒相关性肾炎(HBV-GN)是我国常见的继发性肾小球肾炎,多见于儿童和青年人.近年来随着国内HBV疫苗接种的开展,HBV-GN的发病率呈逐年下降趋势,目前仍是常见的继发性肾小球疾病.其确诊多依赖穿刺活检,治疗以抗病毒药物为主,免疫抑制药物的使用尚需慎重并有待进一步明确,中医药的疗效还需更多高水平的临床试验予以证实.【期刊名称】《医学综述》【年(卷),期】2012(018)011【总页数】3页(P1695-1697)【关键词】肾炎;肝炎病毒,乙型;诊断;治疗【作者】王刚【作者单位】广东医学院附属医院肾病研究所,广东湛江,524001【正文语种】中文【中图分类】R512.62;R692.3乙型肝炎病毒相关性肾炎(hepatitis B virus associated glomerulonephritis，HBV-GN)是指由HBV感染引起的免疫复合物性肾小球疾病。

乙型肝炎病毒相关性肾炎治疗研究进展苏明雪(综述);刘传苗(审校)【摘要】Hepatitis B virus-associated glomerulonephritis (HBV-GN) is a common clinical secondary renal disease in China, which is mostly seen in children and young adults. It has been more than 30 years since the discovery of the association between hepatitis B virus(HBV) infection and the occurrence of glomerulonephritis. However,controversy still lie in the treatment of HBV-GN since then. We aim to give a brief introduction of research and progress in the treatment of HBV-GN.%乙型肝炎病毒相关性肾炎（HBV-GN）是我国常见的继发性肾小球肾炎，多见于儿童和年青人。

自发现乙型肝炎病毒感染与肾小球肾炎相关已有30余年，但 HBV-GN 的治疗至今仍存在较大的争议。

本文重点介绍该领域的研究进展。

【期刊名称】《实用肝脏病杂志》【年(卷),期】2014(000)003【总页数】4页(P321-324)【关键词】慢性乙型肝炎;肾炎;干扰素 -α;核苷(酸)类似物;治疗【作者】苏明雪(综述);刘传苗(审校)【作者单位】233000 安徽省蚌埠市蚌埠医学院第一附属医院感染病科;233000 安徽省蚌埠市蚌埠医学院第一附属医院感染病科【正文语种】中文乙型肝炎病毒相关性肾炎（hepatitis B virus-associated glomerulonephritis,HBV-GN）是指由HBV感染引起的免疫复合物性肾小球疾病。

乙型肝炎病毒相关性肾炎抗病毒治疗进展王艳【期刊名称】《医学与哲学》【年(卷),期】2011(032)022【摘要】HBV-GN is a kind of kidney disease associated with HBV infection with the common pathogenesis of membranous nephropathy and membranoproliferative glomerulonephritis. The clinical manifestations include heavy proteinuria and the nephritic syndrome. Establishing the diagnosis is important because therapy with corticosteroids and cytotoxic agents may not be beneficial, and may be potentially dangerous. Antiviral agents should be used with appropriate dose adjustment for level of kidney function to improve clinical manifestations. Though the optimal duration of treatment is unclear, antiviral treatment is the key point to treat HBV-GN.%乙型肝炎病毒(HBV)相关性肾炎是与HBV感染相关的肾脏疾病,病理类型多为膜性肾病、膜增殖性肾小球肾炎等,临床表现常为肾病综合征或大量蛋白尿.由于发病机理尚不清楚,既往多采用激素等免疫抑制剂治疗,但临床效果不理想.由于该病和HBV感染有关,随着抗病毒药物治疗慢性乙型肝炎病毒感染取得较好疗效,已有研究应用干扰素、拉米夫定、恩替卡韦等抗病毒治疗乙型肝炎病毒相关性肾炎,初步显示可以使患者的蛋白尿减少或消失,肾功能得到改善.【总页数】3页(P12-14)【作者】王艳【作者单位】北京大学第一医院感染疾病科北京 100034【正文语种】中文【中图分类】R512.62【相关文献】1.核苷(酸)类似物抗病毒治疗乙型肝炎病毒相关性肾炎疗效观察 [J], 孟繁平;龚清;韩军;金波;马雪梅;申力军;吴贻琛;吴勤;李捍卫2.乙型肝炎病毒相关性肾炎抗病毒治疗策略 [J], 任星峰;兰天飙3.抗病毒治疗对乙型肝炎病毒相关性肾炎的临床效果 [J], 王小涛4.乙型肝炎病毒相关性肾炎抗病毒治疗进展 [J], 王艳5.单独抗病毒与抗病毒+激素治疗小儿乙型肝炎病毒相关性肾炎的价值 [J], 梁瑾;王婧婧;孙真真因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。

乙肝相关性肾炎的研究进展乙型肝炎相关性肾小球肾炎（hepatitis B virus associated glomerulone nephritis）是指由乙型肝炎病毒（HBV）直接或间接诱发的肾小球肾炎。

本病曾称为乙型肝炎-肾炎、乙型肝炎免疫复合物肾炎、乙型肝炎病毒抗原相关性肾炎等。

我国是HBV感染的高发区，人群HBV携带率高达15%，而乙肝相关性肾炎的发生率占HBsAg阳性者的23%-65%。

1发病机制乙肝相关性肾炎的发病机制尚未完全清楚，可能的机制有①循环免疫复合物沉积：乙肝病毒感染人体后，与体内产生的血清抗体形成免疫复合物，沉积在毛细血管袢上，进而激活补体，造成免疫损伤。

②原位免疫复合物沉积：在HBV的三种抗原成分中，HBeAg的分子量较小，虽然也带有负电荷，但可以透过肾小球基膜，与先植入上皮下的带正电荷的抗体结合，形成原位免疫复合物沉积于肾小球上皮下而致病。

③HBV直接感染肾脏：HBV是一种泛嗜性病毒，除肝细胞外，还可感染多种细胞。

已发现肾脏细胞中确有HBVDNA存在，但HBV是否在肾脏复制及其在乙肝相关性肾炎中的作用目前尚无定论。

④自身抗体和细胞免疫损伤：在慢性HBV感染者体内常可检出多种自身抗体，这些抗体的存在，会造成相应靶细胞的损伤。

同时，HBV感染靶细胞后，可引起细胞毒性T淋巴细胞的免疫杀伤，从而改变靶细胞的抗原决定簇，引起自身免疫反应。

2病理特征乙肝相关性肾炎的病理类型较多，常见的类型为膜性肾病，儿童患者此种类型尤为多见，其次为系膜毛细血管性肾小球肾炎、系膜增生性肾小球肾炎，少数表现为局灶性阶段性肾小球肾炎。

HBV相关膜性肾病与典型的膜性肾病有所不同，光镜下表现为不典型改变，即除了弥漫性肾小球基膜增厚及钉突形成外，增厚的基膜常呈链环状，伴有较明显的系膜增生。

电镜下可见大块电子致密物在上皮下、基膜内、内皮下及系膜区沉积。

免疫荧光检查除见IgG、补体C3呈颗粒样沉积外，也常有IgM、IgA沉积，沉积部位除毛细血管壁外也见于系膜区。

毒感 染肾组织后并不直接损伤 肾脏细胞 ， 而是 通过细胞 免疫 介导或一系列细胞 因子 引起 肾组 织损 伤。崔敏 等 研究 表 明 ， ＨＢ — Ｎ患者 中的肾小球 内皮 细胞 、 在 ＶＧ 系膜 细胞 和 肾小 管上皮 细胞中均能检出 Ｈ Ｖ Ｄ Ａ； Ｂ Ｎ 此外 ， Ｈ Ｖ Ｄ Ａ外 ， 除 Ｂ Ｎ 肾 组织 中亦 能检 测到 Ｈ Ｖ ｃｃ Ｎ 表 明在 肾组织 中存在 Ｈ Ｖ Ｂ ｃＤ Ａ， Ｂ Ｄ Ａ复制 ， Ｎ 同时研究表 明 ＨＢ Ｎ Ｖ Ｄ Ａ的检 出率与 临床 表现轻 重有相关 性 。Ｄ ｎ ｅ ｇ等 研 究 认 为 ＨＢ Ｎ 和 Ｔ ＦＢ 在 ＶＤ Ａ Ｇ 。 ＨＢ — Ｎ发病过程 中起重要作用 ， ＶＧ 特别 是在介 导 肾小 管上皮 细胞凋亡过程 中发挥重 要作 用 。动 物实验 已经证 实 肾小管 上皮细胞可 以表 达 ＨＢＡ 、 Ｂ Ａ ， ｓ ｇ Ｈ ｃ ｇ 而这 些抗 原 本身 就 能激 发补体介导 的炎症反应并进 一步促使 免疫 复合物形成 。 ３ Ｂ ．Ｈ Ｖ感 染导致的 自身免疫损伤 ： 研究证实 ， Ｖ感染 ＨＢ 后体 内可 出现多种 自身抗体 （ 包括抗一 Ｎ 抗一 Ｄ Ａ、 细胞骨架 、 抗一 平滑肌 、 细胞膜 特异 脂蛋 白等 ） 同 时还发 现 Ｈ Ｖ Ｇ 抗一 ， Ｂ ． Ｎ患 者常有血 清 ｃ ３下 降、 Ｉ ＣＣ增 多 等 免 疫 异 常 表 现 ， 外 此 等 研究 发现 Ｈ Ｖ— Ｎ与狼疮性 肾炎在 病理 表现上 十分 相 Ｂ Ｇ 似， 提示两者在发病机制上相 似。这种 自身 免疫 发生 的具 体 机制 尚不清楚 ， 能与抗 原 的交叉 反应 以及 Ｔ细胞 、 可 Ｂ细 胞 的功 能紊 乱有 关。
４ ．机体 细胞免疫 缺陷 ： Ｖ可直接侵犯 Ｔ、 ＨＢ Ｂ淋巴细胞 ，

精准医疗
通过基因检测、蛋白质组学等技术，实现个体化诊断和治疗，提 高治疗效果。
远程医疗
借助互联网和移动通信技术，实现远程会诊、在线监测等，方便 患者就医和随访。
多学科协作模式构建
肾内科与感染科协作
肾内科与感染科共同制定治疗方案，确保患者得到全面、专业的治 疗。
引入临床药师
临床药师参与药物治疗方案的制定和调整，减少药物副作用，提高 用药安全性。
核苷酸类似物
如拉米夫定、阿德福韦酯 等，通过抑制乙肝病毒 DNA聚合酶，降低病毒载 量。
干扰素
具有抗病毒和免疫调节作 用，可用于乙肝相关性肾 炎的辅助治疗。
新型抗病毒药物
如丙酚替诺福韦等，具有 更强的抗病毒活性和更低 的耐药性。
免疫抑制剂应用
糖皮质激素
如泼尼松等，可抑制免疫反应，减轻肾脏炎症。
细胞毒药物
乙型肝炎病毒感染后，通过免疫反应 形成免疫复合物，沉积在肾小球内导 致肾小球损伤。此外，乙肝病毒还可 直接感染肾脏细胞，引起肾脏病变。
流行病学特点
地域分布
乙肝相关性肾炎在全球范围内均有分 布，但发病率因地区、人群乙肝病毒 感染率不同而有所差异。
人群特征
乙肝相关性肾炎多发生于儿童及青少 年，男性发病率略高于女性。随着乙 肝疫苗接种的普及，该病的发病率有 所降低。
尿液生物标志物
如尿蛋白组分、尿微量白蛋白等，有 助于早期发现肾小球损伤。
基因检测
通过检测与乙肝相关性肾炎相关的基 因变异，为个体化诊断和治疗提供依 据。
其他生物标志物
如miRNA、lncRNA等新型分子标志 物，在乙肝相关性肾炎的发病机制和 诊断中具有潜在应用价值。
Hale Waihona Puke 03 治疗策略及新药物介绍

【 Ｋｅ ｙ ｗｏ ｒ ｄ ｓ 】 Ｃ ｈ ｒ ｏ ｎ ｉ ｃ ｈ ｅ ｐ ａ ｔ ｉ ｔ ｉ ｓ Ｂ ； Ｎ ｅ ｐ ｈ ｉ ｒ ｔ ｉ ｓ ； Ｉ ｎ ｔ ｅ ｆ ｒ ｅ ｒ ｏ ｎ － ａ ｌ ｐ ｈ ａ ； Ｎ ｕ ｃ ｌ ｅ ｏ ｔ ｉ ｄ ｅ ｎａ ａ ｌ ｏ ｇ ｕ ｅ ； Ｔ ｒ ｅ ａ ｔ ｍ ｅ ｎ ｔ
ｂ ｅ ｔ ｗ ｅ ｅ ｎ ｈ ｅ ｐ ａ ｔ ｉ ｔ ｉ ｓ Ｂ ｖ ｉ ｕｓ （ ｒ Ｈ Ｂ Ｖ） ｉ ｎ ｆ ｅ ｃ ｔ ｉ ｏ ｎ ａ ｎ ｄ ｔ ｈ ｅ ｃＣ ｏ Ｕ Ｉ Ｔ ｅ ｎ ｃ ｅ ｏ ｆ ｇ ｌ ｏ ｍｅ ｕｌ ｒ ｏ ｎ ｅ ｐ ｈ ｒ ｉ ｔ ｉ ｓ ．Ｈｏ ｗ ｅ ｖ ｅ ｒ ． ｃ ｏ ｎ ｔ ｒ ｏ ｖ ｅ ｒ ｓ ｙ ｓ ｔ ｉ ｌ ｌ ｌ ｉ ｅ ｉ ｎ ｔ ｈ ｅ ｔ ｒ ｅ ａ ｔ ｍｅ ｎ ｔ
肝 炎 ｅ抗 原 （ Ｈ Ｂ ｅ Ａ ｇ ） 的清除 ， Ｈ Ｂ Ｖ — Ｇ Ｎ患者 的蛋 白尿缓解 ，
肾功能得到改善 ， 因而抗病毒疗法 已逐 渐成为治疗 Ｈ Ｂ Ｖ — Ｇ Ｎ 的首选方法 。Ｚ ｈ ａ ｎ ｇ ｔ ￣ｅ ｔ ａ ｌ 对 Ｈ Ｂ Ｖ — Ｇ Ｎ的治疗 进行 Ｍ ｅ ｔ ａ 分析 ， 结果显示 ＨＢ Ｖ — Ｇ Ｎ患者予 以抗 病毒治疗后 ， 蛋 白尿缓
【 摘要 】 乙型肝炎病毒相关性肾炎（ Ｈ Ｂ Ｖ — Ｇ Ｎ ） 是我 国常见的继发性 肾小球 肾炎 ， 多见 于儿童 和年青人 。 自发现乙型肝炎病毒
感染与肾小球 肾炎相关 已有 ３ ０ 余年 ， 但Ｈ Ｂ Ｖ — Ｇ Ｎ的治疗至今仍存在较大的争议 。本 文重点介绍该领域 的研究进展 。
【 关键 词 】 慢性 乙型肝炎 ； 肾炎 ； 干扰素 一 ； 核苷（ 酸） 类似物 ； 治疗

乙肝相关性肾炎患者抗病毒治疗期间护理研究【摘要】目的乙肝相关免疫物在肾脏沉积，引起相关免疫及肾炎，抗病毒治疗有效，本文拟通过其治疗期间护理观察，总结出乙肝相关性肾炎治疗期间的护理方法。

方法选择本院66例乙肝相关性肾炎患者，随机分为实验组与对照组，并经严格肝脏及肾脏护理措施，观察患者病毒及肾炎改善情况。

结果发现护理实验组较对照组病情更通有效控制，有效率更高，二者对比有统计学意义。

结论乙肝相关性肾炎患者根据个体化进行抗病毒治疗，病情轻重不一，但经本科护理总结经验，精心呵护，使患者更好配合医生药物治疗，病情得到更好控制，症状改善明显。

【关键词】乙肝相关性肾炎；抗病毒治疗；护理研究乙肝相关性肾炎是指乙型肝炎病毒直接或间接引起肾小球肾炎[1]，但激素及免疫抑制剂效果差，无特效药物，部分学者认为可进行抗病毒治疗，同时对于有肝功能异常患者应进行护肝治疗。

本研究在药物治疗的基础上进行护理干预研究，发现患者在转氨酶，尿蛋白定量等情况较对照组明显改善，表明干预有效，现报告如下。

1资料与方法1.1一般资料选择2007～2013年本院66例患者，男34例，女32例，年龄7～65岁，中位年龄12岁，平均年龄32.5岁。

入选标准符合乙肝相关性肾炎诊断，按《儿科疾病诊断标准与治疗方法》[2]其中6项诊断标准严格诊断。

并按随机原则表分为实验组及对照组，其中实验组35例，对照组31例，经对比患者在年龄、性别、病史及地域差别无统计学意义。

所有患者均经肾穿刺活检发现HBsAg或HBeAg存在。

其中，诊断为系膜增生性肾小球肾炎29例，膜增生性肾小球肾炎4例，膜性肾病28例，IgA肾病3例，微小病变型2例。

1.2实验方法按随机化分配原则分为实验组及对照组，实验组采取护理干预措施，总结护理经验，通过细心察看病情，重点监护，基础护理及心理护理等。

对照组则按感染内科常规护理。

对比二组护理效果。

1.3血液检查及相关检查入院前常规行血肌酐，血转氨酶，24h尿蛋白定量测定。

乙型肝炎病毒相关性肾炎的中西医治疗进展我国是乙型肝炎病毒高流行区，乙型肝炎病毒相关性肾炎的发病率较高。

自1989 年在北京召开的乙型肝炎病毒相关性肾炎座谈会上正式将其命名为乙型肝炎病毒相关性肾小球肾炎(HBV associated glomerulonephri —tis , HB\—GN以来，本病的中西医治疗有了较大发展，现综述如下。

1西医治疗目前国内外均缺乏标准治疗方案，但普遍强调抗病毒治疗。

1.1抗病毒治疗1.1.1 a -干扰素多数学者认为慢性乙肝和HBV相目关肾炎患者给予a -干扰素治疗，可增加人体抗HBV力，使病情缓解，常用法为a -干扰素100〜300万IU，肌肉注射每周3次，6个月为1 疗程，参考血清病毒乙肝标志物变化决定下一步疗程。

郑新华等用a -干扰素治疗32例HBV-GN患者，治疗后血清蛋白浓度由治疗前的(25.6 ± 9.11)g / L 升为(35.8 ± 13.8)g / L, 24h 尿蛋白定量由治疗前的(4.43±1.12)g 降为(1.61 ±0.724)g ，治疗前后肾组织乙肝抗原的阳性人数和阳性率及HBV- DNA的有明显变化(P-干扰素治疗9例HBV-GN患者，8例患者蛋白尿减少，24h尿蛋白减少量为0.55〜9.5g，其中3例蛋白尿消失，4例肾病综合征缓解。

8例患者血清HBV分支链DNA下降伴蛋白尿好转，1例分支链DNA无好转伴持续大量蛋白尿，6例乙肝e抗原(HBeAg)阳性者3例转阴。

Chung DR等观察8例成年的HB\—GN患者，2 例尿蛋白转阴，均为MsPGN而4例MPG尿蛋白均未见明显减少。

BhimmaF 治疗24例HB— GN黑种人儿童，共治疗16周，随访40周。

治疗组持续HBeAg阴转率为52.6 %，治疗有效的10 名儿童肾病综合征完全消除；同时，其中90％保持稳定的正常肾功能，10%肾功能改善。

对照组HBeAg自然阴转率为5%,且所有患儿的蛋白尿均未消除，显示a -干扰素对HBV相关性肾炎的治疗有明显效果。

维普资讯
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６６ ・ ４
中国中西医结合肾病 杂志 ２ ０ ０ ８年 ７月第 ９卷第 ７期
ｃ Ｉ ＷＮ，ｕ ０ ８ ｖ Ｉ ， ｏ ７ ＪＴ Ｊ ｌ ２０ ， ｏ． Ｎ ． ｙ ９
乙型肝 炎 病 毒相 关性 肾炎 的治 疗进 展
庄永 泽①
乙 型 肝 炎 病 毒 相 关 性 。 炎 （ Ｂ ａｓ ｉ ｅ ｌ ｒ． 考酚酯 、 肾 Ｈ Ｖ ｓ ￣ａ ｄ ｇ ｍｅ ｃ ｔ ｏ ｕ 联合 激素及拉 米夫定治 疗 ＨＢ Ｖ—Ｇ 有效 率 ８ ％以 Ｎ， ０ １ ｅ ｈｉｓＨＢ ｏ ｐｒｉ ｎ ｔ ， Ｖ—Ｇ 是指 乙 型 肝炎 病 毒 （ Ｂ 感 染 引 起 的一 上 ， 照 研 究 显 示 在 抗 病 毒 （ Ｎ） Ｈ Ｖ） 对 Ⅱ一干 扰 素 或 拉 米 夫 定 ）基 础 上 ０ ５ ． ｇ・ｇ １ｄ 治 Ｖ 种继发性。 肾小球 性。 。其发病机制 尚未完 全清楚 ， 肾炎 与遗传背 ＭＭＦ联 合 低 剂 量 激 素 （ ． ～０ ８ｍ ｋ ＿ ・ ） 疗 ＨＢ — ＧＮ在 总有 效 率 、 减少 尿 蛋 白 、 低 血 脂 等 方 面 均 优 于 单 纯 应 用 降 景、 免疫 复合物介 导 、 Ｖ 直接 感染 及 自身 免疫 紊乱 等有 关 。 ＨＢ 耐 未 ６ 。有 学 者 采 用 吗替 。 肾脏病理改变以膜性 肾病 （ ＭＮ） 多见 ， 最 其次是膜 增生性 。 肾炎 激 素 疗 法 ， 受性 好 ， 见 明显 的副 作 用 ， 麦 考 酚酯 １５ｇｄ 尿 蛋 白 ＜０ ５ｇ ｄ时 改 为 １ ０ｇ ｄ ７例 联 合 ． ／（ ． ／ ． ／ ， （ Ｇ ， ＭＰ Ｎ）其他如 Ｉ 肾病 、 ｇ Ａ 系膜增生性 。 （ Ｐ Ｎ）局灶节 肾炎 Ｍｓ Ｇ ，

治疗 ２ Ｏ例呈 Ｎ Ｓ的 ＨＢ Ｖ—Ｇ 其 中 ＭＮ ０例 、 Ｎ（ １ 段 性 。 球 硬 化 （ ｓ ｓ ， 灶 增 生 性 。 ， 微 病 变 及 新 月 体 拉米夫 定 ） 肾小 ＦＧ ）局 肾炎 轻 ＭＰ Ｎ ５例 、 Ｐ Ｎ ３例 、 ｓ ｓ Ｇ Ｍｓ Ｇ ＦＧ ）３个月尿蛋 白下 降 ， 白 ２例 ， 血 肾炎等也有报道 ’ 。近年来许多学 者 以原 位 Ｐ Ｒ、 ｌ ２ Ｊ Ｃ 原位杂 交

中华医学会肾脏病学分会２０１５年学术年会
专题发言
ＩＦＮ
ＩＦＮ与细胞膜受体结合，改变细胞内有关酶的活力，刺激抗病毒蛋白的生成，从而抑制病毒 ｍＲＮＡ信息的传递，进一步抑制病毒繁殖，并能激活巨噬细胞和单核细胞，增加Ｔ抑制细胞、ＮＫ 细胞活性，增强免疫识别以清除被感染细胞。 拉米夫定 拉米夫定是核苷类抗病毒药，作用于乙型肝炎病毒的ＤＮＡ多聚酶，从而抑制ＤＮＡ合成和病毒 复制，有很好的抗病毒作用。对不愿意注射治疗的儿童ＨＢＶ．ＧＮ，新指南推荐采用拉米夫定口服治 疗。该药物是目前唯一被ＦＤＡ批准用于儿童的抗病毒核苷类药物，口服方便，依从性好。 恩替卡韦 恩替卡韦是一种口服的抗病毒药物，为环氧羟碳脱氧鸟苷，２００５年由ＦＤＡ批准用于慢性ＨＢＶ 感染的治疗。该药的疗效优于拉米夫定，且耐药发生率低，３年耐药发生率约１％，不良反应少见。 阿德福韦酯阿德福韦酯通过抑制ＨＢＶＤＮＡ聚合酶，阻止ＤＮＡ链的延长，抑制病毒的复制，对 野生型ＨＢＶ和拉米夫定耐药突变ＨＢＶ都有抑制作用。目前尚未有对阿德福韦酯治疗ＨＢＶ－ＧＮ的报 道。但由于其可导致肾小管间质病变和蛋白尿，一般不主张用于ＨＢＶ－ＧＮ。 替比夫定替比夫定抑制ＨＢＶ复制的活力较拉米夫定强，但两者有交叉耐药，１年后基因型耐药 发生率为２．７％－４．４％，成人剂量为６００ｍｇ，ｄ。目前尚未有用于ＨＢＶ．ＧＮ的报道。在肾功能衰竭时应 根据ＧＦＲ减少药物用量，同时需注意本药可导致神经肌肉病变。 其他治疗 一般治疗：避免疲劳，感染，给予低盐、优质蛋白饮食，严重肾功能不全者控制蛋白摄入并给 与保肾治疗。血管紧张素转化酶抑制剂（ＡＣＥＩ）和血管紧张素受体拮抗剂（ＡＲＢ）可改善蛋白尿并 保护肾功能，如无低血压建议加用。 需要强调的是ＨＢＶ．ＧＮ抗病毒治疗后肾病的改善需要一个较长的时间，快的３－６月，慢的甚至 要１年左右才开始起效，因此必须要做好长期坚持治疗的准备，切忌随意停药、换药。

HBV-GN自发缓解率30-60% 影响疗效的因素
年龄：儿童>成年人 病理类型：MsPGN>MN>MPGN 尿蛋白水平
干扰素
最佳疗程：6个月？12个月？ 有一定比例的副作用发生率 需皮下注射，部分患者不耐受
拉米夫定治疗HBV-GN
Tang et al. Kidney Int, 2005,68
糖皮质激素可能有效
Panomask S, et al. J Med Assoc Thai, 2006. 89
MMF+激素治疗HBV-GN
汤力，陈香美，等。2005
来氟米特+激素治疗HBV-GN
尿蛋白
(g/d) 血浆白蛋白 (g/L)
治疗前 4.7±2.3
26.2 ±5.9
12个月 2.8 ±2.5
王朝晖 等
蛋白尿缓解 蛋白尿持续缓解
80%(4/5)
20%(2/5)
100%(20/20)* 100%(20/20)
66%(10/15) 53%(8/15)
37%(3/8)
25%(2/8)
62%(15/24) 41%(10/24)
78% (7/9)
*疗程12个月
干扰素
疗效：蛋白尿缓解率 20%~100%
拉米夫定对抑制病毒复制有效 预防性拉米夫定的应用：始于开始化疗
前1周
《亚太地区治疗CHB统一方案》
HBV阴性的HBV-GN
病例数少，报道少 MMF+prednisone治疗有一定疗效
HBV-MPGN
病例数少，报道少 干扰素治疗效果差
Chung DR, et al. Am J Nephrol, 1997,17
总结
抗病毒治疗可能有效，建议使用 不建议使用激素/免疫抑制剂；如确

干扰素制剂在乙型肝炎相关肾炎治疗中的临床研究乙型肝炎相关肾炎是一种由乙型肝炎病毒感染引起的肾脏疾病，其特点是局灶性或弥漫性肾小球肾炎，并伴有肾小管间质炎症反应。

乙肝相关肾炎的临床表现多样化，包括蛋白尿、血尿、高血压等，严重时可导致肾功能不全。

目前，治疗乙肝相关肾炎的主要方法包括抗病毒治疗和免疫调节治疗等，其中干扰素制剂作为一种免疫调节药物，在乙肝相关肾炎的治疗中具有重要的地位。

干扰素是一种由人体自身合成的蛋白质，可以干扰病毒的复制和传播过程。

干扰素的制剂可以增强机体的免疫功能，抑制病毒复制，减少病毒对肾脏的损伤。

临床研究表明，干扰素制剂在乙肝相关肾炎的治疗中具有显著的疗效。

首先，干扰素制剂可以改善乙肝相关肾炎患者的肾功能。

研究发现，干扰素能够抑制乙型肝炎病毒的复制，减少病毒对肾脏的直接损伤。

同时，干扰素还可以增强机体的免疫功能，抑制炎症反应，减少肾小球的损伤。

临床研究显示，干扰素制剂治疗后，患者的肾功能指标明显改善，蛋白尿和血尿等症状得到缓解。

其次，干扰素制剂可以减少肾小球炎症反应。

乙肝相关肾炎患者的肾小球常常受到炎症反应的损害，导致肾小球滤过膜的破坏和肾小球硬化。

干扰素制剂能够抑制炎症细胞的活化和分泌炎症介质，降低肾小球的炎症反应程度。

研究显示，干扰素治疗可以减少肾小球炎症细胞浸润，降低炎症因子的表达，并减少肾小球硬化的程度。

另外，干扰素制剂还可以抑制乙肝相关肾炎患者的免疫反应。

免疫反应在乙肝相关肾炎的发生和发展中起着重要的作用。

干扰素制剂能够增强机体的细胞免疫和体液免疫功能，提高患者对乙型肝炎病毒的抗体水平，减少病毒的感染和复制。

研究显示，干扰素治疗可以降低患者的免疫球蛋白M水平，减少自身免疫反应的损伤，改善肾脏的病理损害。

总的来说，干扰素制剂在乙肝相关肾炎治疗中的临床研究表明，其具有明显的疗效。

干扰素能够抑制乙型肝炎病毒的复制，减少其对肾脏的损伤；同时，干扰素还可以减少肾小球炎症反应，改善肾小球的病理损害。