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上海中大肿瘤医院
患者拒绝或放弃医学治疗（或抢救）告知书
患者姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号：
尊敬的患者或患者的代理人：
根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当接受治疗，并建议患者接受适当的医学治疗（或抢救）措施，具体如下：
但是患者或代理人现拒绝或者放弃我院医护人员建议的以上医疗措施，特此告知可能出现的后果，请患者或患者代理人认真斟酌后决定。
1、拒绝或放弃医学治疗（或抢救），导致中断我院原有治疗计划，有可能导致病
情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治
愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡；
2、拒绝或放弃医学治疗（或抢救）有可能导致原有的治疗失去应有的作用；
3、拒绝或放弃医学治疗（或抢救）有可能增加患者其他不可预料的风险及不良
后果。
医师签名：时间：年月日时分
患者或患者的代理人意见：
我（或是患者的代理人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我（或是患者的代理人）拒绝或放弃医院对我的医学治疗服务。
医护人员已经向我解释了接受医疗措施对我的疾病治疗的重要性和必要性，并且已将拒绝或者放弃医学治疗的风险及后果向我作了详细的告知。
我仍然坚持拒绝或放弃医学治疗。
我自愿承担拒绝或放弃医学治疗（或抢救）所带来的风险和不良后果。
我拒绝或放弃医学治疗（或抢救）所产生的不良后果与医院及医护人员无关。
患者或代理人签名：与患者关系：
时间：年月日时分。
拒绝或放弃医学治疗告知书患者姓名：性别:年龄:病历号:尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当接受治疗，并建议患者接受适当的医疗措施。
但是患者现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的以下医疗措施：特此告知可能出现的后果，请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定。
1、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡；2、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果；3、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果；4、拒绝或放弃医学治疗有可能导致原有的医疗花费失去应有的作用；5、拒绝或放弃医学治疗有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝或放弃医院对我的医学治疗服务。
医护人员已经向我解释了接受医疗措施对我的疾病治疗的重要性和必要性，并且已将拒绝或者放弃医学治疗的风险及后果向我作了详细的告知。
我仍然坚持拒绝或放弃医学治疗。
我自愿承担拒绝或放弃医学治疗所带来的风险和不良后果。
我拒绝或放弃医学治疗产生的不良后果与医院及医护人员无关。
患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医护人员陈述：我已经将患者继续接受医学治疗的重要性和必要性以及拒绝或者放弃治疗的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于拒绝或者放弃治疗的相关问题。
拒绝或放弃治疗协议书范本甲方（患者）：[患者全名]身份证号：[患者身份证号码]联系方式：[患者联系电话]地址：[患者住址]乙方（医疗机构）：[医疗机构全称]地址：[医疗机构地址]法定代表人：[医疗机构负责人姓名]联系方式：[医疗机构联系电话]鉴于甲方因[疾病名称]在乙方接受治疗，现甲方基于个人意愿决定拒绝或放弃继续接受治疗，甲乙双方本着平等、自愿的原则，经协商一致，达成如下协议：1. 声明与意愿甲方在此明确声明，基于对自身健康状况的了解和对治疗结果的评估，自愿拒绝或放弃继续接受针对[疾病名称]的治疗。
2. 信息披露与理解乙方已向甲方充分披露了继续治疗的必要性、可能的治疗效果及放弃治疗可能带来的风险和后果。
甲方已充分理解并接受这些信息。
3. 放弃治疗的后果甲方理解并接受，放弃治疗可能会导致病情恶化、生活质量下降甚至死亡等不可预测的后果。
4. 医疗记录与资料乙方应为甲方提供完整的医疗记录和相关资料，以便甲方或其家属在需要时进行查阅。
5. 法律责任甲方放弃治疗后，乙方不承担因甲方放弃治疗而产生的任何法律责任。
6. 协议的变更与解除本协议一经双方签字盖章后生效。
任何一方需变更或解除本协议，应提前[具体天数]天书面通知对方，并经双方协商一致。
7. 争议解决因执行本协议所发生的任何争议，双方应通过协商解决；协商不成时，可提交乙方所在地人民法院诉讼解决。
8. 其他约定[双方可根据实际情况增加其他必要条款]本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方（签字）：_________日期：____年__月__日乙方（盖章）：_________法定代表人（签字）：_________日期：____年__月__日请注意，这只是一个基本的范本，具体内容需要根据实际情况进行调整，并且建议在签署任何法律文件之前咨询法律专业人士。
拒绝或放弃治疗协议书范本甲方（患者或患者法定监护人）：_________________________乙方（医疗机构）：_________________________鉴于甲方因_________________________（疾病名称）在乙方处接受治疗。
经过充分沟通与了解，甲方对治疗过程、可能的风险及后果有清晰的认识。
现甲方基于个人意愿，决定拒绝或放弃以下治疗措施：1. 拒绝或放弃的治疗措施：- 拒绝进行_________________________（具体治疗措施）。
- 放弃使用_________________________（具体药物或医疗设备）。
2. 甲方已充分了解拒绝或放弃治疗可能带来的后果，包括但不限于病情恶化、生命危险等，并愿意承担由此产生的一切后果。
3. 乙方已尽到告知义务，向甲方详细解释了治疗方案、治疗风险、可能的并发症及其他替代治疗方案，并尊重甲方的决定。
4. 甲方同意在拒绝或放弃治疗后，乙方将不再对甲方的病情承担治疗责任，但乙方仍将提供必要的医疗咨询和紧急救助服务。
5. 甲方理解并同意，在拒绝或放弃治疗后，若甲方的病情发生变化，需要重新接受治疗，甲方应重新与乙方协商治疗方案，并签署相应的治疗协议。
6. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
7. 本协议自双方签字盖章之日起生效。
甲方签字：_________________________乙方代表签字：_________________________日期：_________________________（甲方法定监护人签字，若甲方为未成年人或无民事行为能力人）法定监护人签字：_________________________日期：_________________________注：本协议书范本仅供参考，具体条款应根据实际情况调整，建议在签订前咨询专业法律人士。
妇幼保健院拒绝或放弃医学治疗告知书患者姓名性别年龄科别床号病历号尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当接受治疗，并建议患者接受适当的医疗措施。
但是患者现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的以下医疗措施：特此告知可能出现的后果，请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定。
1、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡；2、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果；3、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果；4、拒绝或放弃医学治疗有可能导致原有的医疗花费失去应有的作用；5、拒绝或放弃医学治疗有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝或放弃医院对我的医学治疗服务。
医护人员已经向我解释了接受医疗措施对我的疾病治疗的重要性和必要性，并且已将拒绝或者放弃医学治疗的风险及后果向我作了详细的告知。
我仍然坚持拒绝或放弃医学治疗。
我自愿承担拒绝或放弃医学治疗所带来的风险和不良后果。
我拒绝或放弃医学治疗产生的不良后果与医院及医护人员无关。
患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医护人员陈述：我已经将患者继续接受医学治疗的重要性和必要性以及拒绝或者放弃治疗的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于拒绝或者放弃治疗的相关问题。
