异位妊娠的鉴别诊断

异位妊娠与宫内妊娠的诊断及鉴别要点异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，近年来发病率有明显上升趋势。

随着血、尿hcg定量测定和b超技术的提高，越来越多的异位妊娠患者得到了早期诊断。

国内外对异位妊娠的治疗要求也从抢救休克变为保留输卵管功能。

但仍有一部分孕妇既不能被肯定为宫内早孕也不能排除异位妊娠，此种情况多数发生在孕4~6周，有学者称这段时期为“妊娠盲区”，也称为早早孕阶段。

对早早孕阶段的正确处理，对孕妇、胚胎的预后都至关重要。

未及时诊治，异位妊娠破裂的危险性增加，严重威胁孕妇生命安全，对盼子心切的孕妇，将宫内早孕误诊为异位妊娠则对宫内胚胎造成严重影响。

因此早期鉴别异位妊娠与宫内妊娠，一直是临床上较为棘手的难题，现讨论二者鉴别要点如下：1 全面询问病史除月经史外，对与异位妊娠有关的病史也应全面考虑和询问，如盆腔炎病史、各种腹部手术史、人工流产和放置宫内节育器、阴道炎症、性传播疾病、子宫内莫异位症等，并结合症状与体征，全面考虑有助诊断。

带宫内节育器妇女易出现月经持续时间长，带器异位妊娠阴道流血常被误认为是节育器的副反应而未予重视。

对有明确停经史或月经紊乱、淋漓不尽或药物流产未见绒毛排出、hcg异常、b超探查未见宫内孕者，应引起高度重视。

2 临床症状和体征早期宫内妊娠流产，停经后出现阴道流血、腹痛，此与异位妊娠临床表现类似，若双附件区未见包块，也不能排除异位妊娠诊断，因附件包块出现的早晚与孕卵着床部位及停经时间长短有关，停经时间过短，阳性检出率低。

患者隔日或视病情变化及时复查b超及密切随访观察对进一步确认是必要的，特别对计划怀孕的妇女。

3 辅助诊断3.1 hcg在鉴别宫内内外早早孕中的意义。

尿hcg定性检查方法简单，方便，但不能区分宫内、宫外妊娠，故对异位妊娠的诊断价值有限，确诊异位妊娠患者应检测血β-hcg变化。

正常宫内妊娠时，血液中β－hcg可检出的时间是排卵后8~10天，其浓度随孕周的增加而递增。

一般临床上较少以单次测定β-hcg值来诊断异位妊娠，常以动态观察连续测定两次或两次以上计算具浓度上升的幅度或倍增的天数。

妇科鉴别诊断的公式
以下是妇科疾病的鉴别诊断公式：
1. 异位妊娠：停经史+剧烈腹痛+腹部包块+阴道出血+宫颈举痛。

2. 卵巢肿瘤蒂扭转：急性下腹痛+肿物+无休克无贫血，HCG(-)，无停经及阴道流血史。

3. 急性盆腔炎：下腹剧痛（宫颈举痛）+发热+阴道分泌物增多。

4. 宫颈癌：接触性出血或不规则阴道流血+菜花样赘生物（Ⅰb期局限于宫颈，Ⅰb1期经线≤4cm）。

5. 卵巢肿瘤：老年女性+腹胀+腹部肿块+消瘦。

6. 子宫肌瘤：育龄女性+经量过多+子宫增大+贫血貌。

这些公式可以帮助医生快速识别和诊断常见的妇科疾病。

然而，这些公式不能替代详细的医学检查和诊断，如有任何疑虑或症状，请及时就医。

1.病史与体征输卵管妊娠在未发生流产与破裂时，临床表现不明显，诊断困难，常易漏诊或误诊，应重视停经及腹痛病史的采集，选用适当的辅助检查争取早期确诊。

流产与破裂后多数临床表现典型诊断无困难，诊断困难应严密观察病情变化，注意腹痛及内出血体征及血红蛋白下降情况，选用必要的辅助检查。

2.辅助检查（1）阴道后穹窿穿刺或腹腔穿刺：是一种简单可靠的诊断方法。

用于疑有盆腹腔内出血的患者。

经阴道后穹窿穿刺抽出血液，为暗红色不凝固血液，说明内出血存在。

内出血量多，腹部检查有移动性浊音，可经下腹一侧作腹腔穿刺。

（2）妊娠试验：β-HCG检测（多采用放射免疫法测定血β-HCG，或酶联免疫法测定尿β-HCG）。

β-HCG阴性一般可以排除异位妊娠，β-HCG阳性则需鉴别是宫内妊娠抑或异位妊娠。

（3）超声诊断：异位妊娠的声像特点：子宫虽增大但宫腔内空虚无孕囊；宫旁出现低回声区，该区若查出胚芽及原始心管搏动，便可诊断异位妊娠。

（4）子宫内膜病理检查：诊刮仅适用于阴道流血量较多的患者，目的在于排除宫内妊娠流产。

宫腔排出物或刮出物应作病理检查。

（5）腹腔镜检查：有助于提高异位妊娠的诊断准确性，尤其适用于输卵管妊娠尚未破裂或流产的早期患者，与原因不明的急腹症状鉴别。

有休克者，禁作腹腔镜检查。

3.鉴别诊断输卵管妊娠应与流产、急性输卵管炎、急性阑尾炎、黄体破裂及卵巢囊肿蒂扭转鉴别。

可从停经史、腹痛、阴道流血、有无休克及程度、体温、盆腔检查等情况及选用白细胞计数、血红蛋白、后穹窿穿刺、β-HCG检测、B型超声等辅助检查进行鉴别诊断。

超声对少见部位异位妊娠的诊断与鉴别诊断
超声对异位妊娠的诊断主要依据是胚胎囊泡，其特点是实性、局限和明显增大。

使用超声检查时，应注意以下几个方面：
1. 子宫外妊娠囊层和胚胎囊层的显示：超声检查能够明确显示子宫腺体内的妊娠囊以及胚胎囊。

在异位妊娠的情况下，妊娠囊层一般位于子宫外，而且大小明显增大。

胚胎囊层则呈现为实性、局限的结构，与周围组织明显区分。

2. 腔内血流信号的观察：超声检查还可以观察到腔内的血流信号。

在正常妊娠中，腔内血流主要来自胎盘的宫腔侧，而在异位妊娠中，腔内血流则来自于囊壁或者是邻近的子宫壁或输卵管壁。

可以通过观察腔内血流的来源和流动方向来判断是否为异位妊娠。

3. 周围组织的变化：超声检查还可以观察到异位妊娠周围组织的变化，如子宫形态的改变、腔内积血、腔外积血等。

这些变化可以作为鉴别诊断的重要依据。

在进行诊断和鉴别诊断时，需要注意以下几个常见的异位妊娠类型：
1. 输卵管异位妊娠：异位妊娠最常见的类型是输卵管异位妊娠。

超声检查可以明确显示妊娠囊层在输卵管位置，并观察到输卵管周围组织的变化。

超声检查在异位妊娠的诊断和鉴别诊断中具有重要的价值。

通过观察妊娠囊层、腔内血流信号和周围组织的变化，可以明确诊断异位妊娠，同时也可以帮助鉴别不同类型的异位妊娠。

异位妊娠得诊治规范定义:受精卵在子宫腔以外着床发育称为异位妊娠,也称“宫外孕"。

依受精卵着床得部位不同分为:输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠。

发病率约２%,以输卵管妊娠最常见,约占９0-９５％,其中已壶腹部妊娠最多见,约占78％。

此外,瘢痕妊娠、子宫残角妊娠也附于本规范内。

输卵管妊娠一、病因:1、输卵管炎:就是主要原因、主要分以下两种类型(1)输卵管黏膜炎:导致受精卵在输卵管内运行受阻而与该处着床。

(2)输卵管周围炎:造成输卵管扭曲,管腔狭窄,如东减弱,影响受精卵运行。

2、输卵管妊娠史或手术史:(１)曾有输卵管妊娠史,不管就是保守治疗自然吸收,还就是输卵管保守性手术,再次异位妊娠得几率达１0％。

(2)输卵管绝育术后若形成输卵管再通或瘘管;或因不孕接受过输卵管分离黏连术、输卵管成形术等,再次输卵管妊娠得发生率为１０%～20%、3、输卵管发育不良或功能异常(1)输卵管发育不良:表现为输卵管过长,肌层发育差,黏膜纤毛缺乏、双输卵管、憩室或有副伞等,均可造成输卵管妊娠。

(2)雌孕激素分泌失常:可影响受精卵得正常运行。

(３)精神因素:可引起输卵管痉挛与蠕动异常,干扰受精卵得运送。

4、受精卵游走卵子在一侧输卵管受精,受精卵经宫腔或腹腔进入对侧输卵管,称受精卵游走、移行时间过长,受精卵发育增大,即可在对侧输卵管内着床形成输卵管妊娠。

５、辅助生育技术体外受精—胚胎移植(１VＦ—ＥT)或配子输卵管内移植(GIFＴ)等,可使异位妊娠得发生率明显上升、6、避孕失败宫内节育器避孕失败,或口服紧急避孕药失败。

７.其她输卵管因周围肿瘤,如子宫肌瘤或卵巢肿瘤得压迫,可影响输卵管管腔通畅,使受精卵运行受阻。

二、病理1、输卵管妊娠得结局(１)输卵管妊娠流产:多见于妊娠8-12周得壶腹部妊娠。

(２)输卵管妊娠破裂:多见于妊娠6周左右得输卵管峡部妊娠。

间质部妊娠少见,因肌层较厚,血运丰富,破裂多发生于妊娠12-１6周。

异位妊娠的诊断和治疗受精卵在子宫体腔以外称为异位妊娠，习称宫外孕，是妇产科常见的急腹症之一，发病率约为1%。

大约95%的异位妊娠发生在输卵管，其中80%发生在壶腹部，12%发生在峡部，5%发生在伞部，2%发生在输卵管和子宫的连接部。

其他部位包括腹部、宫颈和卵巢。

一、异位妊娠的高危因素既往异位妊娠史盆腔炎或输卵管炎输卵管结扎或手术史目前用IUD（但是也有资料显示IUD并不增加再次发生异位妊娠的危险性，但一旦怀孕则很可能是异位妊娠）不育病史>2年IVF治疗不育或促排卵治疗吸烟经常阴道灌洗孕妇高龄二、宫外孕的诊断1、病史和体格检查异位妊娠典型的三联征病史是闭经、腹痛和阴道流血，尽管这只发生在65%~70%的患者身上。

大多数异位妊娠患者有腹痛（高达90%），50%~80%的有阴道流血。

71%患者双合诊检查子宫正常大小，26%患者子宫如孕6~8周大小。

大约3%的患者子宫如孕9~12周大小。

约50%的患者有附件压痛或饱满感和宫颈摇摆痛。

单纯根据病史和体格检查确立诊断或排除异位妊娠比较困难，尤其是10%的患者盆腔检查完全正常。

仅有44%的患者合并有异位妊娠高危表现，如中度到严重疼痛，宫颈摇摆痛，盆腔检查宫口关闭。

另外，大量研究证实约有一半的异位妊娠患者临床评估时仅存在低危险临床指标。

实际上一项研究得出结论，在最初疑诊异位妊娠时，相对于超声检查来说盆腔检查提示异位妊娠诊断的价值较小；除非在异位妊娠明显破裂时，此时典型症状是休克伴有严重腹痛和明显腹膜刺激体征。

2、诊断实验1）B-hCG人绒毛膜促性腺激素β亚单位是用来代表孕期存活的滋养细胞组织量的标志物。

测定可作为妊娠的最初筛查实验。

当血清中值大于25~50mIU/ml时，尿液的定性测定可高度准确诊断妊娠，敏感度为99.4% 。

在血清值在10~50mIU/ml之间时尿检可发生假阴性，而且常发生在尿液稀释时（特异比重，<1.015）。

如果破裂的异位妊娠可能表现极低的水平，临床医师应根据明确的临床特点（有腹部体征或晕厥的年轻女性）高度怀疑异位妊娠。