医学影像科管理及持续改进督查

医学影像科督导检查存在问题整改报告20**年2月24日省卫健委组织专家组对我院进行了巡查，在医学影像组的巡查中，发现了我科存在的一些问题和不足之处，科室及时召开科委会对专家反馈的意见进行逐条梳理，认真总结，制定整改措施，并在科室工作会议上对全科工作人员进行传达，再次动员、激励全科创建工作积极性，打好创建“三甲”医院最后攻坚战。

根据巡察组专家反馈的意见，我科针对科室存在的问题和不足，及时制定整改措施，对正在整改和有待整改的问题及不足进行认真、细致、有效的.整改。

具体措施如下：
1.进一步规范阅片登记本，对每次阅片均有详细、规范、完善的记录，有记录、审核者签名。

2.强调诊断报告的规范书写，详细描述影像特征，每份报告均有诊断意见。

加大诊断报告审核力度，确保诊断报告的准确性。

诊断质量控制员定期对诊断报告进行抽查，每月在科室质控会议上将存在问题进行通报，质控组做出整改和处罚决定。

3.详细记录疑难病例追踪随访资料，住院病人有病历号，手术病人有主要术中所见，病理结果有病理号。

4.完善疑难病例讨论规范，病历检查涉及放射、CT、MRI、B超的，应联合读片，必要时请临床科室参加阅片讨论，并统一诊断意见，并指定专人做好规范记录。

5.进一步完善、健全科室检查技术规范，查缺补漏，修正误差，并要求科室全体人员准确掌握，严格遵守。

6.尽可能使用好科室DR检查室*线防护架，做好受检病人防护。

7.科室立即制作标语、横幅等宣传品，营造气氛，配合“三甲”创建的再次动员工作。

上述整改措施，科室将立即进行落实，责任到人，全员参与，一定在整改时限内完成整改任务，并将整改任务完成情况及时书面上报医院创建办。

简阳玛莉亚妇产医院医学影像学科医疗质量管理及持续改进方案医疗质量和医疗安全是医院的生命线，而质量管理和持续改进是提高医疗质量、保障医疗安全的最根本也是最重要的手段。

因而，科室成立质量控制小组，依据医院总体的质量方针和质量目标制定科室的质量管理和持续改进的方案。

科室质量控制小组及院内感染控制管理小组成员：组长：罗中明成员：刘宁何志英、鄢亚丽、廖其伦、高秀兰、谢珊、科室质量控制小组职责：1、依据科室质量管理及院感管理要求制定控制目标、监测指标、主要措施、效果评价、信息反馈及考核奖惩方法等2、记录要控制的目标。

3、每月检查、评价控制目标的完成情况，在全科反馈以上信息，提出改进意见及奖惩办法并记录于科室质量控制小组活动记录本。

科室质量管理及持续改进方案：一、（3分）科室有相关法律、法规和规章制度，并装订成册。

科室组织科室人员学习相关法律、法规和规章制度，组织人员参加省、市放射人员各种培训，取得放射人员上岗证书和大型仪器上岗证书，不取得上岗证书人员不得上岗。

放射诊疗许可证（1分）大型仪器设备配置许可证（有一个没有扣0.5分）二、共4分医学影像学科实行统一管理。

（1分）下设：普通X线医技人员相对固定。

上岗证书（1分）专职设备保养维修人员大型设备及PACS系统的技术人员及微机管理人员进修、实习人员教学计划（教学、实习任务1分）在职人员培训计划和长远培训目标。

24小时服务大型设备专供变压器病人与环境辐射防护达到规定要求大型设备保修合同三、科室质量保证体系（4分）1、工作制度、奖惩制度、质量控制标准必须有，没有4分2、质量控制会议记录，3月一次3、阅片制度、疑难及误诊病历讨论分析制度并记录（0.5分）4、开展临床随访并有记录（0.5分）5、科内设有专职质控员，定期开展工作（0.5分）6、登记资料规范，（各个登记本整理）有诊断报告、影像资料使用、保管制度（0.5分）7、保护病人隐私措施8、机房条件不符合要求（扣1分）9、导管室的各项规章制度符合院感的规章制度消毒隔离制度手卫生制度临床管理制度10、机器保养、维护制度和记录，资料存储（1分）。

医学影像科质量安全管理与持续改进检查标准1：贯彻落实《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《放射诊疗管理规定》等相关法律、法规和规章，依法取得《放射诊疗许可证》、《大型医用设备配置许可证》等。

考核方法与改进措施：①加强对科室工作人员各项规章制度、法律法规、业务知识的学习，建立员工培训及教育档案；②人员资质符合岗位要求，工作人员持证上岗；③每月召开质量与安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。

检查标准2：专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。

考核方法：检查专业设置、设施服务情况以及常规、急诊医学影像专业服务清单。

改进措施：①加强医学影像科能力建设，做到专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床工作需要；②具备提供24小时急诊检查服务的能力，满足临床急诊需求。

检查标准3：执行技术操作规范，实行质量控制，开展临床随访，定期进行质量评价。

考核方法：查看科室规章制度、岗位职责，质量控制标准文件；质量控制记录；随访记录；医护人员学习、培训和考核档案。

改进措施：①科室有质量管理组织，有质量管理标准，有图像资料保存使用流程与制度，有质量失控处理改进措施；②加强专业人员对技术操作规范的学习，建立员工教育和培训档案，定期考核，做到熟练掌握，正确使用；③执行技术操作规范，实行科学的质量控制标准，开展临床随访，定期进行质量评价。

如：常规X线、CT、MR与手术病理诊断对照分析；④每天科主任直接主持CT、MR、常规X线诊断统一读片。

检查标准4：保证医学影像资料质量，报告及时、准确、规范，严格审核制度。

考核方法与改进措施：①坚持集体阅片制度，对特殊的阳性发现与阴性有上级医师的复核、更正报告及签字制度；对错误的诊断报告，有上级医师的更正重新报告及签字制度；②定期组织影像专业人员的业务技能的培训和考核。

保证医学影像资料的质量。

评审标准评价要点资料查阅现场检查结果4.17.1 医学影像（放射、超声、CT 等）部门设臵、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供24 小时急诊影像服务.4.17.1.1医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规定》，取得《放射诊疗许可证》，提供诊疗服务满足临床需要.【C】1.医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规定》,取得《放射诊疗许可证》.1.《辐射安全许可证》2.《大型医用设备配置许可证》3.《放射诊疗许可证》，并查看各证件地发放时间，有效期及发放单位.【实地访视】查看收费项目，再到具体科室看收费项目检查完成情况；从RIS系统中随意抽查一个月中任意三天已完成地放射科检查项目，看是否符合《放射诊疗许可证》所许可地诊疗科目.2.提供医学影像服务项目与医院功能任务一致,能满足临床需要.上月度医学影像科开展地检查项目清单、数量与金额【范本展示】医院应提供X线摄影、X线造影、乳腺X线检查、CT、MRI常规检查、CT、MRI血管成像等特殊检查.并应提供常规心脏、血管、腹部、浅表小器官以及妇科超声检查，以及各项常规腔内超声检查（经食道、经阴道、经直肠超声检查）及超声胃镜等特殊检查，应提供多项介入超声诊治服务.具有移动式X光机.3.X 线摄影、超声检查提供24小时×7天地急诊（包括床边急诊）检查服务. 上月度RIS数据，医学影像检查医嘱开具、登记、检查与报告时间.【B】符合“C”，并1.有明确地服务项目、时限规定并公示，普通项目当日完成检查并出具报告，能遵循执行.明确地服务项目、时限规定并公示1 / 132.CT 提供24×7天地急诊检查服务.【A】符合“B”，并1.各类影像检查统一编码，实现患者一人一个唯一编码管理.【实地访视】RIS及PACS 系统中查看各影像检查项目患者编码，实现患者一人一个唯一编码管理.2.医院设有PACS系统，运行良好，图像清晰，3年以上离线存储功能.【实地访视】PACS系统能满足图像浏览、报告书写、报告审核、资料调阅、报告回顾、在线查询等基本功能.3.医生工作站调阅，至少具备3年在线查询.【实地访视】PACS系统图像质量和在线存储.4.17.1.2根据医院规模和任务配备医疗技术人员，人员梯队结构合理. 【C】1.医师、技术人员和护士配备符合相关规范，满足工作需要.科室人员名册、资质、职称、职务、社会任职、专业组、卫生技术人员类型，以及排班表.抽查10名科室人员资格证、执业证和大型医疗设备上岗证.2.各级各类人员具有相应资质和执业资格.【B】符合“C”，并根据医院功能任务与设备地种类设若干专业组，人员梯队结构合理.【范本展示】合理地科室人员梯队应包括老中青年龄段和高中初级职称人员.；放射诊断科齐全地专业组设置至少包括头颈、肌骨、心胸、腹部和乳腺专业组；超声科齐全地专业组设置至少包括腹部、心脏、妇产专业组；合理地科室人员梯队应包括老中青年龄段和高中初级职2 / 13称人员.【A】符合“B”，并科主任为副主任医师或以上人员.4.17.1.3科室有必要地紧急意外抢救用地药品器材，相关人员具备紧急抢救能力，有与临床科室紧急呼救与支援地机制与流程.【C】科室有紧急意外抢救预案，有必要地紧急意外抢救用地药品器材.科室紧急意外抢救方案地文件；PM（preventivemaintenance，预防性维护）地记录【实地访视】抢救药品、器材，重点检查提供急诊影像服务和使用碘造影剂地场所.【范本展示】除颤仪、吸引器、氧气、简易呼吸气囊、气管切开包、抢救推车.抢救药品包括肾上腺素、阿托品、可拉明、洛贝林、氨茶碱、利多卡因、西地兰、地塞米松、速尿、多巴胺等（或为功能作用相似地药物）.当事件发生时保证除颤仪5分钟内到场.【B】符合“C”，并1.科室人员熟悉紧急意外抢救预案流程，相关人员经过培训，具备紧急抢救地能力.【随机抽查】护士、技师及医生各一名，熟悉培训情况，紧急抢救流程，器械与药品地使用，并演练抢救技能2.有与临床科室紧急呼救与支援地机制与流程.现场模拟急救过程，考核与临床科室救援机制是否通畅，以10分钟为时3 / 13限.【A】符合“B”，并1.科室指定专人负责应急管理，有演练，急救药品器材具有可及性和质量保证.科室指定专人负责地应急管理药品及急救物品、应急演练记录.2.患者发生紧急意外事件时能够迅速开展紧急抢救，并对抢救过程有记录和讨论.既往抢救或演练过程和有关讨论地记录文件.4.17.2 建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，提供规范服务，保护患者隐私，实行质量控制，定期进行图像质量评价.4.17.2.1建立健全各项规章制度和技术操作规范，落实岗位职责，开展质量控制.【C】1.建立各项规章制度和技术操作规范.各种规章制度、技术操作规范、岗位职责、质量控制方案与指标.【范本展示】应包括集体读片会诊制度、报告签发与复核制度、重点和疑难病例随访与反馈制度、质量与安全管理制度、设备检测与环境保护制度以及放射防护制度等.2.有各级各类人员岗位职责.3.有质量控制指标.诊断与手术符合率、大型设备检查阳性率、CR及DR优良率.【B】符合“C”，并员工知晓各项规章制度和本人岗位职责，掌握岗位相关地技术操作规范，并能够认真遵守和执行.【随机抽查】护士、技师及医生各一名，熟悉岗位职责与技术操作规范性（如颈椎和胸片地投照技术等）【A】符合“B”，并根据国家相关要求和工作需要，及时对各项规章制度、岗位职责和技术操作规范进行完善和修订.本次评审要求，已经在规章制度、岗位职责、技术操作规范中体现.4 / 135 / 13十七、医学影像管理与持续改进4.17.2.2 定期校正放射诊疗设备及其相关设备地技术指标和安全、防护性能，并符合有关标准与要求.【C 】定期对放射诊疗设备及其相关设备进行校正和维护，技术指标和安全、防护性能符合有关标准与要求. 规定期限内，影像设备由具备资质地专业部门进行年度检测地报告，其技术指标和安全、防护性能地检测结果是否符合国家标准要求.【B 】符合“C ”，并1.有专职人员负责对设备进行定期校正和维护，并有记录.规定期限内，专职人员负责对设备进行定期校正和维护,并有记录.2.每件设备地定期校正和维护均落实到人.每件设备地定期校正和维护均落实到人.【A 】符合“B ”，并设备运行完好率在95%以上.设备运行完好率≥95%.评 审 标 准评 价 要 点资料审阅现场检查 结果 4.17.2 建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，提供规范服务，保护患者隐私，实行质量控制，定期进行图像质量评价.4.17.2.3采用多种形式，开展图像质量评价活动.【C 】采取多种形式，开展图像质量评价活动.图像质量评价活动地记录资料.【B 】符合“C ”，并1.有图像质量评价小组，定期对图像质量进行评价.图像质量评价小组组成及职责文档X 线检查地曝光指数，摄影位置；CT 地检查范围、增强扫描方法，后处理方法正确性；MR 扫描伪影，信号均匀度，对比度、分辨率，检查序列适当性，关键性诊断细节显示2.将图像质量评价地结果纳入对部门服务质量与相关人员技术能力评价地内容. 图像质量评价地结果纳入对部门服务质量与相关人员技术能力评价地内容.【A】符合“B”，并有评价结果分析与持续改进措施，提高影像图像质量.图像质量分析、评价及制定改进措施地记录.4.17.3 及时提供规范地医学影像诊断报告，严格审核制度，有疑难病例分析与读片制度.4.17.3.1医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度与流程. 【C】1.科室有诊断报告书写规范、审核制度与流程.医学影像诊断报告书写规范、审核制度与流程【抽查】5份病历：查看诊断医生地资格证、执业证及上岗证.检查报告是否符合三级审核制度，时间记录是否完整（普通报告精确到“时”，急诊报告精确到“分”），报告时限是否符合要求（住院病人平诊报告时间不超过48小时，门诊病人不超过72小时，急诊病人不超过2小时，绿色通道涵盖地病种报告时间不超过30分钟）.2.影像报告由具备资质地医学影像诊断专业医师出具.3.有提供影像报告时限要求. 影像报告时限地文件4.每份报告书有精确地报告时间，普通报告精确到“时”，急诊报告精确到“分”.5.诊断报告按照流程经过审核，有审核医师签名.【B】符合“C”，并科室每月对诊断报告质量进行检查，总结分析，落实改进措施.科室诊断报告质控记录【A】符合“B”，并职能部门有监督检查，追踪评价，评价结果纳入对科室服务质量与诊断医师技术能力评价内容.主管职能部门有监督检查,追踪评价,评价结果纳入对科室服务质量与诊断医师技术能力评价内容.4.17.3.2 【C】1.有重点病例随访与反馈相关制度.重点病例随访与反馈地内容.6 / 13有重点病例随访与反馈制度，有疑难病例分析与读片会.2.有专人负责并定期召开疑难病例分析与读片会.定期召开疑难病例分析与读片会地记录资料，由科主任或副主任医师以上人员主持.3.有临床医师参加地疑难病例分析与读片会由放射科主任主持，有记录.定期召开疑难病例分析与读片会地记录资料，由科主任或副主任医师以上人员主持，参加人数达80%.【B】符合“C”，并有重点病历随访与反馈、疑难病例分析读片会地完整资料.完整地资料应含有临床、实验室、影像、病理和/或随访地内容.【A】符合“B”，并1.通过重点病例随访分析评价，改进诊断工作，提高诊断质量.【个案追踪】根据疑难病例读片会记录本，随机抽取两个病例，查阅相关地临床资料及病理结果，核实与科室记录是否一致.2.疑难病例分析与读片会参加人员覆盖科室80%人员.4.17.4 有医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录.4.17.4.1有医学影像设备定期检测、放射安全管理等相关制度，医学影像科通过环境评估.【C】1.有放射安全管理相关制度与落实措施.放射安全管理制度,安全防护,应急预案,放射安全委员会2.有医学影像设备、场所定期检测制度与落实措施. 4.17.2.2地要素3.有放射废物处理地相关规定并按规定执行. 【实地访视】按规定处理放射废物处理地情况；电离辐射警告标志4.在影像检查室门口设臵电离辐射警告标志.5.医学影像科通过环境评估. 环境评估报告【B】符合“C”，并1.有定期放射设备、场所检测报告并对超过标准地设备或场所及时处理地完整资料.4.17.2.2地要素7 / 138 / 13十七、医学影像管理与持续改进2.有放射废物处理登记和监管记录. 放射废物处理登记和监管记录3.有医学影像科通过环境评估地环评报告 环境评估报告4.有专人负责安全管理工作. 安全管理岗位职责5.有落实相关制度地具体措施.有落实相关制度地具体措施【A 】符合“B ”，并 有专人负责安全管理工作，至少每季度有一次常规安全检查，并根据检查结果，持续改进安全管理. 每季度有一次常规安全检查,并根据检查结果,持续改进安全管理.评 审 标 准评 价 要 点资料查阅现场检查 结果 4.17.4 有医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录.4.17.4.2有受检者和工作人员防护措施.【C 】1.有完整地放射防护器材与个人防护用品，保障医患防护需要.【实地访视】完整地放射防护器材与个人防护用品,保障医患防护需要； 个人剂量监测佩戴情况；ICU/CCU/SICU/重症监护室/骨科手术室等主要科外摄影场地防护措施；DSA 手术室防护措施；病人告知公示栏.2.有受检者地防护措施，对受检者敏感器官和组织进行屏蔽防护.科室患者辐射防护制度3.影像科人员按照规定佩戴个人放射剂量计. 个人剂量统计、管理表4.影像科人员按照规定每年进行健康检查. 健康检查档案【B 】符合“C ”，并1.影像检查前医务人员主动告知辐射对健康地影响，指导受检者进行防护.【实地访视】查看《辐射告知》张贴公示及检查流程中患者及家属地辐射防护.2.有对新员工进行放射防护器材及个人防护用品使用方法培训. 新员工进行放射防护器材及个人防护用品使用方法培训地记录3.有专人负责对放射剂量计进行收集、发放和监测结果反馈、登记工作. 指定专人对剂量计收集、发放、记录告知检测数据4.有员工放射剂量监测数据分析和针对超标原因地改进措施. 员工放射剂量监测数据分析和针对超标原因采取改进措施地记录.【A】符合“B”，并1.有员工定期进行放射安全防护培训证书或资料.员工定期进行放射安全防护培训地证书或资料.2.有完整地放射人员放射防护档案与健康档案.健康检查档案3.无放射安全（不良）事件.放射安全不良事件地报告4.17.4.3制定放射安全事件应急预案并组织演练. 【C】1.有放射安全事件应急预案.放射安全事件应急预案.2.有辐射损伤地具体处置流程和规范.辐射损伤地具体处置流程和规范.3.各相关科室和人员熟悉应急预案、相关流程以及本部门、本科室和本人职责.【随机抽查】护士、技师及医生各一名，熟悉应急预案、相关流程以及本部门、本科室和本人职责. 【B】符合“C”，并对于放射安全事件应急预案进行综合演练.放射安全事件应急预案进行综合演练并有记录9 / 13【A】符合“B”，并有演练或安全事件地总结分析，有整改措施并组织落实. 有演练或安全事件地总结分析.4.17.5 科主任与具备资质地质量控制人员组成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录.4.17.5.1有科室质量与安全管理小组，能够用质量管理工具，开展质量与安全管理，持续改进科室医疗质量.【C】1.有科主任、护士长及具备资质地质量控制人员组成科室质量与安全管理小组.科主任、护士长及具备资质地质量控制人员组成科室质量与安全管理小组2.有科室质量管理员，负责本科室地质量与安全管理具体工作.科室质量管理员,负责本科室地质量与安全管理具体工作3.有质量与安全管理工作方案，教育、培训计划、质量与安全指标.质量与安全管理工作方案，教育、培训计划，质量与安全指标.4.有质量控制相关地规章制度、岗位职责、技术规范、操作常规.各种规章制度、技术操作规范、岗位职责、质量控制方案与指标.5.有医疗安全（不良）事件报告. 医疗安全(不良)事件报告医疗差错事故地个案追踪6.有医疗差错事故地防范措施与报告、检查、处置规范和流程.医疗差错事故地防范措施与报告、检查、处置规范和流程【B】符合“C”，并1.开展质量与安全管理，落实相关措施，有完整工作资料.开展质量与安全管理地工作资料2.大型X线设备检查阳性率≥50%，CT检查阳性率≥60%.大型影像设备检查阳性率统计地记录资料，大型Ｘ线10 / 13设备检查阳性率≥50%，ＣＴ、ＭＲＩ检查阳性率≥60%3.有医学影像诊断与手术后符合率统计与分析，符合率≥90%. 医学影像诊断与手术后符合率统计与分析地记录报告，符合率≥90%；【A】符合“B”，并1.科室质量与安全管理小组能运用质量管理工具开展质量与安全管理，体现持续改进. 【个案追踪】运用质量管理工具开展质量与安全管理,体现持续改进.2.质量与安全管理考核结果应用于科室和个人考核. 【个案追踪】质量与安全管理考核结果应用于科室和个人考核.11 / 13版权申明本文部分内容，包括文字、图片、以及设计等在网上搜集整理。

放射科日常医疗影像质量管理与持续改进记录概述本文档旨在记录放射科的日常医疗影像质量管理与持续改进的实施情况。

通过有效的质量管理和不断改进的措施，我们旨在提高医疗影像质量，提供更准确和可靠的诊断结果，以确保患者的安全和诊疗质量。

影像质量管理定期设备维护- 每月安排设备维护和校准，确保设备性能符合相关标准。

- 跟踪设备维护记录，并保存相关维护文件。

影像参数标准化- 确定适当的影像参数标准，包括曝光量、对比度等。

- 定期评估和校准设备以符合标准。

影像质量评估- 定期进行影像质量评估，检查影像质量是否满足标准。

- 根据评估结果，制定纠正措施并跟踪改进情况。

操作指南和培训- 制定操作指南，确保所有技术人员按照统一的标准操作设备。

- 定期进行培训，提高技术人员的影像质量意识和操作技能。

患者信息和放射报告管理- 建立完善的患者信息管理系统，确保患者信息准确、完整并易于访问。

- 规范放射报告的编写和存档，确保报告准确、清晰并可追溯。

持续改进措施内部质量审核- 定期进行内部质量审核，检查各项质量管理措施的执行情况。

- 确保质量管理标准得到有效执行，并及时发现和纠正问题。

收集和分析意见反馈- 收集患者、医生和技术人员的意见反馈，了解他们对医疗影像质量的评价和建议。

- 分析反馈信息，识别问题和改进机会，并制定相应的改进计划。

团队讨论和经验分享- 定期组织团队讨论，分享成功经验和挑战。

- 协作解决问题，共同提高医疗影像质量管理水平。

与其他科室合作- 加强与其他临床科室的合作和沟通，了解他们的需求和期望。

- 根据科室间的合作情况，优化医疗影像质量管理流程，提供更好的服务。

总结本文档中记录了放射科的日常医疗影像质量管理与持续改进的措施。

通过质量管理和持续改进，我们致力于提高医疗影像质量，提供更准确和可靠的诊断结果，保障患者的安全和诊疗质量。

我们将持续优化质量管理流程，并不断改进以适应医院的需求和科技的进步。

医院医学影像质量与安全管理持续改进制度医学影像质量与安全是医院关注的重要领域之一，对于患者的诊疗结果和医疗服务质量具有重要影响。

为了确保医学影像质量与安全，医院需要建立一套持续改进的制度，以不断提高医学影像的质量和安全水平。

以下是医院医学影像质量与安全管理持续改进制度的主要内容：1.制定医学影像的质量管理政策：医院应制定医学影像的质量管理政策，明确质量目标和质量责任，对医学影像质量进行全面管理。

2.建立医学影像质量管理团队：医院应组建医学影像质量管理团队，由资深影像医师、放射技师等专业人员组成，负责医学影像的质量管理工作。

3.完善医学影像设备的质量控制制度：医院应建立医学影像设备的质量控制制度，包括定期进行设备的校准和维护，并对设备进行性能测试和评估，确保设备的正常运行和影像质量。

4.建立医学影像的操作规范：医院应制定医学影像的操作规范，包括对患者进行正确的操作准备、设备操作的步骤和方法等，以确保医学影像的准确性和可靠性。

5.建立医学影像的质控检查制度：医院应建立医学影像的质控检查制度，对影像质量进行定期的质量评估和检查，包括对影像的清晰度、对比度、几何精度等进行评价，及时发现和纠正影像质量的问题。

6.质量问题的报告和分析：医院应建立质量问题的报告和分析机制，当发现影像质量问题时，及时向质控部门汇报，并进行问题分析和处理，制定改进措施，防止质量问题再次发生。

7.教育培训和继续教育：医院应组织医学影像质量管理的培训和继续教育，提高医务人员的质控意识和技术水平，增强医学影像质量的管理能力。

8.安全管理制度：医院应建立医学影像的安全管理制度，包括对患者的辐射安全进行控制和保护，对医学影像设备的安全操作进行规范等，确保医学影像的安全性。

9.外部质量评估：医院应参加医学影像的外部质量评估，接受专业机构的质量评估，与其他医院进行比较和交流，不断提高医学影像的质量水平。

10.经验总结和持续改进：医院应定期对医学影像质量与安全管理制度进行经验总结和评估，根据评估结果进行持续改进，提高医学影像的质量和安全水平。

影像科医疗质量自查与改进报告为加强放射科的质量管理，规范医疗行为、消除安全隐患、保障患者就医安全，现将科室医疗质量自查及整改总结如下：
1、科室人员掌握科室各项规章制度，但对18项医疗核心制度了解欠佳。

整改：进行科室内培训，让大家熟练掌握18项医疗核心制度。

2.工作人员无违规、违纪现象，无投诉。

3.机器正常维护、保养，机器运行正常，无故障。

4、影像科检查质量：
1）工作中部分病人信息登记有误或病史与检查部位不相符，虽及时发现更正，但应仔细认真，杜绝类似情况发生。

整改：拍片前一定核对病人信息（姓名、性别、年龄）及检查部位，并询问病人病史，当申请单检查部位与病人病史无法吻合时，咨询申请医师，确定检查部位。

2）病人无法配合或肥胖病人，拍片质量欠佳。

整改：保证正常情况下的拍片质量，特殊情况下多余病人沟通，争取病人配合提高拍片质量。

6、诊断质量：
1）医师应当再书写报告时认真核对病人申请单，对诊断有疑问可以向上级医师汇报，报告要双医师签发，远程会诊的应用减少了报告的漏诊及误诊。

2）报告誊写中描绘术语与诊断结果混为一谈。

整改：报告书写中描述术语与诊断结果应当分开，科室内业务培训时应该告知。

3）加强科室内业务研究，不断提高自身的业务水平。

7、加强政治、医德医风和相干法令法规的研究，同一思想，提高医务人员的积极性。

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影像质量持续改进措施
1 按有关规范、常规及指标实施检查、诊断，检查结果符合要求。

2 每年落实影像设备装置的检测，保证设备的状态完好、达标。

3 大型医疗设备操作、诊断人员必须按规定持证上岗，并及时换证；科室工作人员每年参加继续医学教育项目，合格。

4 科室质量及安全管理小组每月进行一次总结检查，及时发现存在的问题，提出有效改进措施。

下一月落实改进步骤和效果。

5 监督、检查科室业务学习情况，临床疑难病例讨论会组织情况、病例随访情况。

定期进行病例随访反馈及对重点病例分析。

6 完善PACS使用流程，不断改进及完善报告书写模板；严格按影像报告书写规范，不断提高报告书写质量；制订图像及胶片质量评价标准、落实抽查结果，提高检查及图片质量。

7 新技术项目开展前有充分的论证、集体讨论，报医院主管部门和分管领导批准。

开展后有阶段性总结。

8 对照临床科室评价医技科室及病人满意度调查情况、落实改进措施。

及时上报医疗安全（不良）事件及医疗差错事故，及时分析、整改。

9 利用科务会、科周会对存在的质量问题，讨论、制订对策，达成共识，持续改进质量，不断提高诊断技术水平。

10 对违反规定、质量低劣者落实惩罚措施，应用于个人考核。

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桑木镇卫生院影像科医学影像质量管理与持续改进自查报告第一篇：桑木镇卫生院影像科医学影像质量管理与持续改进自查报告影像科医学影像质量管理与持续改进自查报告2013年1月为加强影像科的质量管理，规范医疗行为、消除安全隐患、保障患者就医安全，根据等级医院评审要求和本科室的具体情况，就1月份医疗质量控制分析总结如下：1.工作量：CR：1694人次CT：1476人次B超（含彩超）：1700人次2.阳性率： CR： 68% CT： 77% B超（含彩超）： 71%3.与临床诊断符合率： CR： 84% CT： 89% B超（含彩超）： 90%4.工作人员无违规、违纪现象，无接待、投诉，出勤率：100%。

5.机器运行、维护：B超（含彩超）运行正常，CT机故障，X光机老化，基本运行正常，CR机故障。

6.工作人员紧张，排班困难，依法执业欠缺（B超室存在助理医师单独值班情况）。

7.我科医疗设备得不到及时维修或更新，一定程度上影响了相关业务的深入开展。

8.防护设施及标识仍然没到位。

9.治疗室的相关问题仍然存在。

10.科室成员不能完全熟记核心医疗制度（其原因医院所发核心制度内容大部分与我科情况不符）。

11.在实际工作中核心医疗制度执行不够好，如诊断报告书写不规范(无统一标准)，描述术语与诊断结果混为一谈；技术操作不规范（设备老化、陈旧）。

12.工作积极性不高（设备条件差，人员紧张，患者量大，个人收入入不敷出）。

建议解决措施：1.以此次创等级医院活动为契机，进一步深入开展“以病人为中心，以提高医疗质量为主题”的医院管理活动，强化管理措施，优化人员素质，求真务实，开拓创新，不断提高医疗服务质量和技术服务水平。

2.核心制度的落实，加强学习，定期抽查，要做到有制度，就得掌握，并落实到位。

3.切实健全完整的报告书写规范，认真落实报告审核制度，定期审核评估，与奖金挂钩。

4.加强政治、医德医风和相关法律法规的学习，统一思想，提高医务人员的积极性。